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Virgen de las nieves


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CIRUGÍA CARDIOVASCULAR (PLANTA)
HOSPITAL UNIVERSITARIO

VIRGEN DE LAS NIEVES


GRANADA

“ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON MARCAPASOS (MP) Y DESFIBRILADORES AUTOMÁTICOS IMPLANTABLES (DAI) EN PLANTA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR”



Mª Ángeles Toledo Paez, Antonio Sánchez Méndez, Elías García Rodríguez, Juan Rodríguez García, Carmen Baena Villanueva, Margarita Albarracín, Ana Entrena Aznarte, Mª José Esparza Vicuña, Luisa Romero, Lola Ortiz, Dr. Juan Lara.



XXI Congreso Nacional de

Enfermería en Cardiología

Barcelona, 10 - 12 de mayo del 2000




Introducción


Desde la primera implantación de un marcapasos (MP) dotado de baterías en miniatura en 1958 por Elmquist y Senning, el desarrollo de los mismos ha sido vertiginoso y el número de personas que portan Marcapasos (MP) ha aumentado y evolucionado mucho en los últimos 20 años pasando a ser más pequeño, ligero, fiable y duradero.

Un MP consiste en un generador que produce un impulso eléctrico que es transmitido por un cable a un electrodo situado en contacto con el tejido endocárdico o miocárdico.

Los componentes de un MP son:

Fuentes de energía o baterías, siendo actualmente las más utilizadas las baterías de litio.

Generador de estímulo que puede ser de impulsos a demanda, asincrónicos o programables.

Cables, bien transvenoso o epicárdico por toracotomía

Electrodos para estimular o detectar la actividad eléctrica entre el generador y el corazón, pudiendo ser unipolares o bipolares.

Carcasa, para contener los componentes, dar soporte mecánico, proteger la humedad y servir de aislante eléctrico. En los MP unipolares actúa como electrodo indiferente.

Los MP se usan para el tratamiento de alteraciones del sistema de conducción:

Bradicardia sinusal sintomática.

Bloqueo AV sintomático, y

Taquiarritmias refractarias al tratamiento farmacológico.

Miocardiopatías como la hipertrófica asimétrica y la dilatada.

Existen diversos sistemas de MP, dependiendo de que se estimule la aurícula y/o el ventrículo, el tipo de cable, el tipo de generador y el electrodo.

El sistema de MP más empleado actualmente es el ventricular a demanda con un generador de litio y cables transvenosos. Este MP posee un circuito sensor que puede detectar el latido natural del paciente y evitar la descarga de impulsos competitivos.

Hay MP bicamerales capaces de percibir y estimular ambas aurículas y ambos ventrículos e, incluso, los más modernos contienen circuitos de programación, memoria y telemetría.

Hay que tener en cuenta que las interferencias electromagnéticas de señales eléctricas no cardiacas pueden alterar temporalmente el funcionamiento de un MP.

Clasificación de los MP: en 1981, la NASPE/BPEG (North American Society of Pacing and Electrophisiology/British Pacing and Electrophisiology Group) revisó el sistema de códigos ampliándolo a 5 letras, que indican la cámara que es estimulada, la percibida, el tipo de respuesta, las funciones programables y el sistema empleado según las taquiarritmias detectadas. El más utilizado actualmente es el VVI que estimula el ventrículo, lo percibe y es inhibido por la propia actividad ventricular del paciente.

Las complicaciones pueden surgir antes, durante y postimplantación del MP, y a su vez ser inherentes al paciente y/o al sistema, destacando las siguientes: endocarditis, asistolia, arritmias, insuficiencia cardiaca aguda, dislocación del catéter, rotura del catéter, perforación del miocardio, infecciones, dolor, etc.


Lo Desfibriladores Automáticos Implantables (DAI) fueron concebidos por el Dr. Mirowski en 1966, aunque el primer implante se llevó a cabo en el hospital John Hopkins el 4 de febrero de 1980.
El DAI consiste en una fuente de energía, un sistema de detección, un dispositivo de producción y almacenamiento de energía, un circuito lógico y un sistema de electrodos, siendo capaz de decidir el tratamiento: antitaquicardia, choques de baja energía (cardioversión) o alta energía (desfibrilación) o estimulación antibradicardica.

Los DAI presenta los siguientes componentes:

Batería: Actualmente son de litio-plata-óxido de vanadio (Li/SVO), almacenando unos 18.000 Julios de energía eléctrica, pudiendo representar unas 500 descargas de 34 Julios y durar entre cinco y ocho años.

Condensadores para el almacenamiento de la energía a entregar, conectados en serie, constituyen una capacidad total de 200-300 mF y un voltaje máximo de unos 700-750 voltios.

Circuito de control compuesto por el microprocesador, la memoria y la parte lógica, el circuito de carga de alto voltaje y un circuito de conmutación de salida. El circuito de detección basados en la detección auricular y mayor capacidad diagnóstica.

Hay dos tipos de dispositivos:

Los que permiten únicamente cardioversión y desfibrilación.

Aquellos que además de lo anterior ofrecen la posibilidad de estimulación antitaquicárdica.

Ambos disponen de estimulación antibradicárdica VVI.

En la actualidad, gracias al avance tecnológico alcanzado, la eficacia de la desfibrilación, tras la introducción de ondas bifásicas y el uso de electrodos de implantación endocárdica, ha permitido unos porcentajes de éxito entorno al 98% y una marcada reducción de la mortalidad perioperatoria, que ha pasado de alrededor de un 5-8% con los electrodos de implantación epicárdica a menos de 0,5%, según estudios de Bardy y cols.

Actualmente los DAI permiten obtener información detallada de cada episodio arrítmico, así como analizar y comprobar, por medio de la telemetría, parámetros como la impedancia del canal de detección, estimulación y del canal de alto voltaje, realizar pruebas del umbral de estimulación, etc.

Las complicaciones más frecuentes asociadas a los DAI son:

Mortalidad perioperatoria.


  • Numotórax/hemotórax.

  • Dislocación del electrodo.

  • La sobredetección que puede llevar a producir descargas inapropiadas durante ritmo cardiaco normal.

  • Fractura del electrodo.

  • Pérdida de aislamiento.

  • Infecciones.

  • Perforaciones.

  • Hematomas.

  • Trombosis/embolismo.

  • Dolor.

  • Arritmias.

  • Interferencia del tipo eléctricas puras, electromagnéticas o magnéticas puras.


Material y Métodos

Enfermería interviene en pacientes con implantación de MP ó DAI fundamentalmente en reducir la ansiedad y el temor del paciente y su familia en relación con el implante y el pronóstico. Se le explica por qué se le ha de implantar, cual es la misión del dispositivo y cómo la cumple. También se le describe el protocolo que precede al implante (radiografías, analíticas, electrocardiograma, etc.), así como los cuidados después del implante (reposo, inmovilización del miembro del lado afectado, monitorización, electrocardiogramas, toma de tensión arterial, pulso, temperatura, etc.).

Al paciente se le rasura la zona del hemitórax donde se le va a implantar, se le pinta con solución antiséptica y se le cubre con un paño estéril hasta el momento de la intervención. Se le retiran todas las prótesis, laca de las uñas y objetos metálicos de tipo ornamental que posea el paciente. Se le canaliza una vía endovenosa periférica y se monitoriza el ritmo cardiaco. Se le administra el tratamiento (pautado según protocolo: antibiótico y sedantes).

Una vez que el paciente vuelve a la planta, tras la implantación del MP o DAI, se observa los problemas de movilidad física en relación con el dolor en el punto de incisión. Se evita que el paciente experimente dolor en la zona de incisión y se le explica las restricciones de la actividad física, manteniendo reposo en cama e inmovilización del brazo afectado durante las primeras 24 horas, para reducir la probabilidad de desplazamientos del cable.

Se le realiza un control de constantes vitales, temperatura, tensión arterial y frecuencia cardiaca.

Se le explica al paciente y la familia, el autocuidado de la incisión limpiándola con antiséptico, y se le retirarán los puntos, si la sutura no es absorbible, en el plazo de 7-10 días.

Se le realiza radiografía de tórax y electrocardiograma para verificar la correcta posición de los catéteres, y se observa la bolsa quirúrgica para descartar signos de infección o hematoma.

Posteriormente se le dará un folleto explicativo sobre el estilo de vida, precauciones, etc., y próxima revisión en la consulta.


El estudio ha consistido en analizar los pacientes intervenidos para la implantación de Marcapasos y Desfibriladores Automáticos Implantables, durante los últimos 16 años en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

Se trata de un estudio retrospectivo en 2000 pacientes con MP y 50 DAI desde 1983 al 1999, estudiando la incidencia de complicaciones de estos pacientes durante su estancia hospitalaria, haciendo distinción de:



  • Pacientes con implantes transitorios conectados a baterías externas antes del definitivo.

  • Pacientes procedentes de quirófano con cirugía extracorpórea con marcapasos epicárdico con ó sin batería.

  • Pacientes con implantación de marcapasos definitivo, endocárdico o epicárdico, aunque generalmente son endocárdicos.

  • Pacientes con implantación de DAI.

A los pacientes se le realiza control radiológico y electrocardiográfico con test de imán cuando se precisa.


A un grupo de pacientes se les aplicó un protocolo de información y formación sobre la intervención a la que iban a someterse y recomendaciones tras el alta hospitalaria, entre las que exponemos algunas:

Lavado de la herida quirúrgica con agua y jabón neutro, secando muy bien y aplicación de un antiséptico local.

En el caso de sutura no reabsorbible, acudirá a su Centro de Salud para la retirada de la misma a los 8-10 días, salvo que la herida se encuentre inflamada, enrojecida o drene, en cuyo caso, acudirá inmediatamente.

No utilizará ropa que oprima o roce la zona de la incisión, en los primeros días.

No realizará deportes violentos, así pues en el supuesto de ser cazador no apoyará el arma de fuego sobre el área del implante. En el preoperatorio se le interroga al paciente sobre este deporte acordando otra zona de colocación, si procede, previa a la intervención.

No hay interacciones del implante con posibles tratamientos farmacológicos.

Debe llevar siempre consigo la tarjeta de identificación de paciente implantado de MP ó DAI.

Acudirá a las revisiones programadas por su especialista.

Si utiliza telefonía móvil, deberá usarla en el lado contrario al lugar de implantación de la prótesis.

No deberá someterse a exploraciones que conlleven el uso de resonancia magnética nuclear sin previa autorización del especialista.

Los electrodomésticos de uso habitual, como microondas, secador, maquinilla de afeitar, mando a distancia, etc., no interfieren el funcionamiento de su implante.

Sí debe comunicar que es portador de un MP ó DAI en situaciones que requieran el paso por un detector de metales, ya que es posible que suene la alarma.

Tras el uso de un bisturí eléctrico, se recomienda revisar el funcionamiento del MP.

Si va a ser sometido a la técnica de litotricia debe consultarlo previamente a su especialista.

Se recomienda no usar cocinas de inducción.

No se puede incinerar a un portador de un MP ó DAI salvo previa extracción del mismo.

En el caso de pacientes portadores de DAI, deben conocer que se dan interferencias con:


  • Equipos conectados a la red eléctrica que no tengan conexión de toma a tierra.

  • Las pequeñas emisoras y los teléfonos móviles tienen, por emitir señales electromagnéticas, una probabilidad baja de inteferencia.

  • Las emisoras de radiodifusión, maquinaria eléctrica industrial y las casetas de transformación producen campos electromagnéticos intensos siendo mayor la probabilidad de interferencia.

  • En caso de emplear electrocirugía debe desactivarse el desfibrilador.

  • En juguetes u objetos que porten imanes (altavoces, auriculares, motores, etc.,) debe tenerse en cuenta que pueden desactivar el funcionamiento del DAI si el objeto se sitúa directamente sobre el desfibrilador.


Resultados

Del total de pacientes con MP estudiados:

El 95% de marcapasos fueron normofuncionantes en sala.

El 5% restante presentó complicaciones diferentes:

El 0,5% presentó complicaciones serias:

Endocarditis,

Trombosis / embolismo.

El 1,2% infección / fiebre.

El 0.9% hematoma.

El 1,5% dolor / movilidad reducida.

El 0,4% dislocación del electrocatéter.

El 0,2% arritmias.

El 0,3% otras complicaciones: Neumotórax, hemotórax, alergias, etc.

También se ha observado una mortalidad perioperatoria del 0,6% de los pacientes tratados.

La estancia media en planta fue de 2 días.

En el estudio se ha observado que la incidencia de complicaciones en implantes con marcapasos con sutura intradérmica ha sido ..........


Con 100 pacientes implantados con MP a los que se les inmovilizó el miembro superior del lado afectado por la intervención con vendaje y con una pauta de analgesia se observó que la incidencia de complicaciones fue del 2,9%.

A estos mismos pacientes se les realizó control radiológico y electrocardiográfico, observando que aumentaba la detección precoz de complicaciones y disminuía la incidencia de complicaciones tardías detectadas en las revisiones en consulta.


En los 50 pacientes portadores de DAI, la incidencia encontrada es similar a la comentada anteriormente sobre pacientes con MP, y por ser una muestra tan pequeña no se ha aportado las cifras encontradas para que su interpretación no esté sesgada.

Conclusiones



  1. Enfermería valora la presencia de menor incidencia de complicaciones en implantes de marcapasos con sutura intradérmica.

  2. El control radiológico y electrocardiográfico con empleo de electroimán facilitan la detección precoz de posibles complicaciones.

  3. La inmovilización del miembro superior con vendaje y la administración de analgesia disminuyen la incidencia de complicaciones.

  4. Aunque no se ha podido establecer una comparación entre casos y controles sobre la formación e información realizada a un grupo de pacientes portadores de MP y DAI, sí se ha observado una mejor respuesta al tratamiento realizado, dándose una mayor colaboración por parte del paciente y su familia, así como menor ansiedad.


Bibliografía



  1. Marcapasos. E. Teresa, A. Castro. 1999 CEC (Comunicación Estudios y Congresos S.L.).

  2. El marcapasos cardiaco. M.A. Barrionuevo. 1979 ESPAXS S.A.

  3. El desfibrilador implantable. J. Alzueta, I. Fernández. 1999 CEC (Comunicación Estudios y Congresos S.L.).

  4. Estado actual de los desfibriladores automáticos implantables. J.P. Villacastín. 1997 Revista Española Cardiología, 50:675-81.



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