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HABITOS ORALES Y SU RELACIÓN EN LA INSTALACIÓN DE MALOCLUSIONES

UNIVERSIDAD CATOLICA DE SALTA
Escuela de Educación Permanente y Postgrado en Ciencias de la Salud
Curso “Iniciación a la Ortodoncia y Ortopedia Maxilar”

Trabajo Final:


HABITOS ORALES Y SU RELACIÓN EN LA INSTALACION DE MALOCLUSIONES
ESTUDIO DE CASO: análisis de dos casos clínicos en pacientes de 6 (seis) años de edad de la ciudad de Salta que presentan Respiración Bucal

Integrantes:
ARANCIBIA, Pablo

ESCALERA, Maribel

MANGOGÑA, Fernando

MENDOZA, Carolina


AÑO 2005


HABITOS ORALES

Y SU RELACION EN LA INSTALACIÓN DE MALOCLUSIONES
FUNDAMENTO
El comienzo de la sabiduría es llamar a las cosas por sus nombres correctos.”- Proverbio chino.
Diariamente en la consulta odontológica, nosotros, los profesionales odontólogos, nos encontramos frente a una persona que presenta una gran cantidad de características que la diferencian como individuo. Entre éstas características también encontramos una serie de trastornos cuyo diagnóstico muchas veces escapa al ojo clínico de la mayoría de los profesionales.

Los hábitos orales y los trastornos óseo-dentarios que suelen acarrear, generalmente están apartados de los objetivos de diagnóstico en la práctica común de consultorio.

Con este trabajo se pretende llegar a ver a nuestro paciente de una manera más integral, sin que únicamente el problema “caries” sea el objeto de nuestra observación; seremos capaces de “tratar” a nuestro paciente, de “resolver” su problema. Es así que no estaremos limitando el éxito de nuestro tratamiento simplemente a la eliminación de focos sépticos, sino que lograremos detectar y resolver problemas que de continuar provocarían trastornos más importantes o graves (Ej. respiración bucal, succión digital, otros).

Para tratar bien cualquier tipo de trastorno en nuestro paciente, primero hay que reconocerlo en todas sus formas y estadios: ese procedimiento constituye el diagnóstico. El diagnóstico es el factor de triunfo en la atención odontológica.

Conociendo más acerca de los diferentes hábitos orales y los trastornos que los mismos ocasionan en el sistema estomatognático, lograremos entender muchas de las génesis de los problemas óseo-dentarios que vemos en la clínica y encontraremos la manera de lograr un tratamiento exitoso que brinde gratificación a nuestro paciente, su familia y a nosotros también.
Si pudiéramos saber primero donde estamos y hacia donde nos dirigimos, podríamos juzgar mejor que hacer y cómo hacerlo.”- Abraham Lincoln.


INTRODUCCIÓN:
Definición:
“Un hábito es aquello que se hace deliberadamente por haberse adquirido haciéndolo antes, consciente o inconscientemente, muchas veces.”

“Facilidad adquirida por la constante práctica.” (2)


Todos los hábitos son patrones adquiridos de contracción muscular de naturaleza muy compleja. Ciertos hábitos sirven como estímulos para el crecimiento normal de los maxilares (Ej. masticación). Los hábitos anormales en cambio, pueden interferir con el patrón regular de crecimiento facial, los que pueden estar implicados en la etiología de las maloclusiones. Los patrones habituales deletéreos de conducta muscular, a menudo están asociados con crecimiento óseo pervertido o impedido, malposiciones dentarias, hábitos respiratorios, dificultades en la dicción, equilibrio alterado en la musculatura facial y problemas psicológicos. Por lo tanto, no se puede corregir la maloclusión, sin ocuparse de esas actividades reflejas. (5)

La extensión por la cual los factores ambientales son culpados por causar algunas imperfecciones, fue variando ampliamente en el pasado. Son factores que influyen silenciosamente y por ciclos como causa de maloclusión dental según la mayoría de las opiniones. En extremo es así que una opinión manifestaba que esencialmente toda maloclusión puede ser atribuida a proporciones morfológicas heredadas, excepto por obvias causas ambientales tales como un trauma accidental. Históricamente este concepto radical fue un consenso de opinión alrededor de 1955. Otro extremo de la opinión manifestaba que casi todas las maloclusiones pueden ser causadas por influencias ambientales, excepto por problemas obvios heredados como claramente mostraron los síndromes genéticos. La idea es que con esta posición conceptual cada individuo tuvo un potencial de ser perfecto y tener 32 dientes en oclusión ideal. Esta posición puede ser identificada con el fundador de la Ortodoncia moderna, Eduardo Angle.

Cuando el medio ambiente es la causa del problema oclusal, el medio ambiente muscular de la dentición es culpado como el origen del problema. Científicamente la controversia puede ser reducida a lo siguiente: dado que hay una relación entre la forma y la función en el mecanismo dentofacial, ¿en qué medida la forma se adapta a la función muscular?, y lo contrario ¿en qué medida la función muscular se adapta a la forma?. Cuando la función se adapta a la forma implica que probablemente la herencia actúa primero. (b)

En cualquier tiempo de vida del individuo, pueden suceder rápidas adaptaciones fisiológicas y cambios anatómicos. Sin éstos mecanismos adaptativos será imposible superar muchas presiones de la vida.



CLASIFICACIÓN DE LOS HABITOS ORALES
Los hábitos orales podemos clasificarlos básicamente de la siguiente manera:
HABITOS VITALES ( acciones reflejas no condicionadas)

  • Succión (normal desde el nacimiento hasta los 3-4 años)

  • Respiración

  • Deglución


HABITOS ADQUIRIDOS (acciones reflejas condicionadas)

  • Masticación

  • Mímica

  • Fonación


HABITOS PARAFUNCIONALES ( patrón de función muscular alterado)

  • Deglución disfuncional

  • Respiración bucal____Obstrucción respiratoria alta (vegetaciones, pólipos, rinitis, desviación de tabique, hipertrofia de cornete)

____Obstrucción respiratoria baja (amigdalitis)

  • Succión digital (pulgar y/u otros)

  • Succión del labio inferior

  • Succión de carrillo

  • Onicofagia

  • Succionar o morder otros objetos


EVOLUCION DE LAS PRAXIAS VEGETATIVAS – FORMA-FUNCION
El niño dispone desde el nacimiento de una anatomía de características genéticas y congénitamente determinadas y una serie de procesos fisiológicos originados en actos reflejos, destinados a la preservación de la vida: respiración, succión, deglución de líquidos, llanto, capacidad de expulsión de elementos extraños mediante tos, etc.

Así estos movimientos reflejos innatos, se constituyen en estereotipos motores. Estos tienen la propiedad de permanecer, constituyendo la base de sucesivas variantes motrices requeridas por la evolución funcional.

La incorporación de alimentos duros impone la necesidad de un condicionamiento predigestivo mucho más laborioso que el de los líquidos, mediante la trituración e impregnación salival de las partículas.

El proceso de desarrollo somático también impone cambios, ya que establecen nuevas relaciones entre la estructura ósea y el complejo neuromuscular correspondiente. (1)

De los siete músculos que intervienen en la función masticatoria, son los elevadores los que tienen una mayor acción morfogenética sobre la estructura dentomaxilar. Temporal, Masetero y Pterigoideo interno, en su acción oclusal y de impacto sobre las arcadas dentarias, regulan el impulso eruptivo de los dientes. Su hipotonía produce extrusión de molares con la consecuente mordida abierta anterior. La hipertonía de los elevadores conducirá a la intrusión de los molares.

La persistencia de la deglución infantil se encuentra frecuentemente asociada a la interposición lingual incisiva y menos frecuentemente lateral. Esta interposición lingual limita la contracción de los elevadores mandibulares favoreciendo su hipotonía.

En el respirador bucal se modifica la relación tónica entre los elevadores mandibulares y los depresores. La mandíbula permanece constantemente descendida en estado de reposo favoreciendo la hipotonía de dichos elevadores.

Este complejo muscular, músculos que intervienen en la actividad masticatoria y de los músculos de la mímica, reviste gran importancia en la determinación morfológica de las arcadas dentarias. (1)

Funcionalmente debemos considerar a toda la musculatura perioral como a un complejo antagónico de la acción del orbicular de los labios, ya que desarrollan sus fuerzas en forma radial centrífuga, dilatando el orificio bucal.

Anomalías en las funciones suctorias y respiratorias suelen romper este equilibrio al disminuir la capacidad contractiva del orbicular, y no producirse la normal aducción labial, disminuye el trofismo y el tonismo del labio superior con una consecuente alteración deglutoria y fonoarticulatoria.

Cuando la resultante de las fuerzas externas representadas por el cinturón labio yugal, e internas representadas por la lengua, sea diferente de cero de produce un desequilibrio de la arcada alveolo-dentaria. (1)
DEGLUCION
La deglución está definida como el tránsito del bolo alimenticio o la saliva desde la cavidad bucal al estómago.

La deglución se diferencia en tres etapas de acuerdo a las diferentes etapas evolutivas del individuo:



    1. Deglución infantil o visceral

    2. Deglución transicional

    3. Deglución adulta o somática


A. Deglución infantil o visceral. Es la que existe desde el nacimiento hasta aproximadamente los dos años de edad. Se realiza de la siguiente manera:

      1. Los maxilares se separan

      2. La lengua se interpone entre ellos, el movimiento es guiado por un intercambio sensorial entre labios y lengua

      3. La mandíbula es estabilizada por músculos inervados por el VII par, hay gran actividad de musculatura perioral y las mejillas

      4. Transversalmente la lengua presenta una ligera concavidad antero posterior


B. Deglución transicional. El cambio de deglución infantil a la adulta se va estableciendo de manera gradual debido a la aparición de la dentición, al mayor tamaño de la lengua con respecto a la cavidad bucal, a la maduración neuromuscular y al cambio en la alimentación al comenzar la ingestión de alimentos semisólidos y sólidos. Comienza un período de transición desde los 8 a los 16 meses donde hay: maduración de elementos neuromusculares, erupción de dientes, cambio de alimentación, cambio en la posición de la cabeza (posición erecta). Este período se acepta que se prolongue hasta aproximadamente los 5-6 años de edad en que comienza la erupción de los molares permanentes.
C. Deglución adulta, madura o somática. En ella se distinguen dos fases: (3)

  1. Fase oral o voluntaria: caracterizada por:

  1. detención de la respiración

  2. cierre labial

  3. relajación de la musculatura perioral

  4. contracción de músculos Maseteros y Temporales que colocan en contacto los dientes superiores e inferiores

  5. movimientos peristálticos linguales que se inician en la punta de la lengua, la cual está en contacto con el paladar duro detrás de los incisivos superiores; crea así una presión negativa y cierre hermético, la lengua ocupa toda la bóveda palatina

  6. mandíbula estabilizada por los músculos elevadores (V par)

  7. mínima contracción de los labios

  8. elevación del velo del paladar

  9. ascenso del Hioides

Cuando el bolo pasa por los pilares posteriores del velo del paladar, comienza la segunda fase.

  1. Fase faríngea o involuntaria: se caracteriza porque conduce el bolo o saliva hasta el esófago mediante la continuación de la onda peristáltica. (Fig. 1-A)


Deglución disfuncional

En el deglutor atípico o disfuncional donde persiste el patrón de deglución de los primeros meses de vida, el dorso lingual no se eleva contra la bóveda palatina, sino que se dirige hacia delante para apoyarse, bien contra la cara posterior de los incisivos superiores, bien mas descendida aún apoyándose entre ambos bordes dentarios, originando generalmente una mordida abierta anterior y protrusión de estos dientes, creando también una disfunción muscular en la musculatura perioral, ante la necesidad de crear un cierre anterior (Fig. 1-B).

En consecuencia las fuerzas generadas por la lengua en lugar de actuar principalmente sobre la bóveda palatina y desde allí desarrollar presiones centrífugas laterales, están dirigidas en sentido póstero anterior contra las caras internas incisales. Estas presiones perpendiculares al eje de los incisivos tienden a producir, además de lo enunciado anteriormente un incremento del diámetro antero posterior de la cavidad bucal con disminución del diámetro transversal por un déficit de estimulación lateral. (1)

Fig. 1-A. Lengua durante la deglución normal. Los dientes están en contacto, labios cerrados y el dorso de la lengua elevado para tocar el techo de la bóveda.

Fig. 1-B. Lengua durante la deglución disfuncional resultante de amígdalas hipertrofiadas y adenoides. Cuando la lengua va hacia atrás toca las amígdalas hinchadas y puede restringir la vía de aire; la mandíbula cae, y la lengua empuja hacia delante alejándose de la faringe. Con la mandíbula descendida los labios deben cerrar forzadamente para mantener la lengua en la cavidad bucal y efectuar un sellado para poder completar la deglución.

En el examen de estos pacientes se observan alterados los músculos elevadores y depresores de la mandíbula, los músculos de la mímica, postura de la lengua y labios. Al tratar de separar los labios cuando pedimos al paciente que degluta, no es una maniobra posible, ni para el paciente deglutir ni para el profesional separar los labios, pues en la deglución disfuncional, el orbicular se hipertoniza. Si pueden separarse los labios, se observa la aparición del borde lingual entre los espacios interdentarios. También se observa contracción del borla de la barba con el característico puntillado en su superficie (pelotita de golf). Durante el acto deglutorio correcto, los labios pueden ser separados sin esfuerzo, la lengua no se hace visible, la cabeza permanece sin movimientos agregados, el músculo borla de la barba no se hace ostensible. (1)

La deglución disfuncional puede ser de dos tipos: 1- la deglución con empuje lingual simple, asociada a una deglución normal o con dientes juntos. Está asociada a una historia de succión digital, aún cuando el hábito pueda ya no ser practicado (Fig. 2). 2- la deglución con empuje lingual complejo. Probablemente estén asociados con incomodidad nasorespiratoria crónica, respiración bucal, tonsilitis o faringitis. Cuando las amígdalas están agrandadas, el dolor y la disminución de espacio en la garganta precipitan una nueva postura adelantada de la lengua y un reflejo de deglución, mientras los dientes y los procesos alveolares en crecimiento se acomodan al trastorno concomitante de las fuerzas musculares.



Fig. 2. Maloclusión causada por un hábito de empuje lingual durante la deglución.

Existen otros hábitos linguales que se confunden con empuje lingual, e incluyen la succión de la lengua, la retención de la postura lingual de la infancia y de la deglución infantil. Las confusiones más frecuentes son con la mordida abierta esquelética. (5)

En una función tan compleja, en la cual intervienen tal cantidad de elementos, no solo esqueletales , sino también neuromusculares, en los que juegan los más variados criterios de nutrición y las mas diversas situaciones psicoafectivas, es prudente considerar una etiología múltiple, cuando menos, distinta de un niño a otro.

RESPIRACION
La respiración normal, también llamada respiración nasal, es aquella en la que el aire ingresa por la nariz sin esfuerzo, con un cierre simultáneo de la cavidad bucal. (3)

Se crea así una fuerza negativa entre la lengua y el paladar duro en el momento de la inspiración. La lengua se eleva y, al apoyarse íntimamente contra el paladar ejerce un estímulo positivo para su desarrollo.


Respiración bucal

Durante los primeros años de vida, las obstrucciones nasales son muy frecuentes debido a una normal hipertrofia del tejido adenoideo que tiende a retraerse. En ese lapso variable en duración, el niño puede adoptar conductas respiratorias de compensación que suelen permanecer una vez superado el problema orgánico. Se hace así necesario el diagnóstico diferencial entre respiración bucal con causa determinada y los respiradores bucales por hábito.

Las causas de la respiración bucal están relacionadas con la poca permeabilidad de la vía aérea superior. Dentro de los pacientes respiratorios, encontramos un alto porcentaje de predisposición alérgica con diferentes manifestaciones. Predomina la rinitis, concordando con muchos otorrinolaringólogos pediátricos, que consideran que es la manifestación mas común, heredo familiar, caracterizada por alteraciones inflamatorias de la mucosa nasal, con presencia de estornudos, rinorrea, alteraciones de la vida cotidiana, falta de concentración, irritabilidad, desórdenes del sueño, etc. El 100% de los padres relatan que sus hijos roncan de noche e incluso un pequeño porcentaje manifiesta que han presentado indicios de apnea a temprana edad. (6)

Un gran porcentaje de los pacientes observados en diferentes estudios, presentan amígdalas hipertróficas y adenoides grado II, como respuesta inflamatoria de la mucosa respiratoria, verdadera unidad funcional. Si bien son órganos inmunológicamente activos, existen indicaciones quirúrgicas precisas como en aquellos casos donde su volumen altera la función aerodigestiva o presenta infecciones recurrentes. Otras causas importantes de obstrucción respiratoria encontrada es la desviación septal (un 48% (4)). Sólo algunos de los padres pueden especificar algún traumatismo en la temprana infancia. Con relación a la hipertrofia de los cornetes, la mayoría muestra una hipertrofia moderada principalmente a nivel del cornete inferior. (6)

La insuficiente ventilación nasal produce alteraciones funcionales de todo el sistema como son: incompetencia oral anterior y deglución disfuncional, alteraciones funcionales de la musculatura masticatoria y perilaríngea, y problemas fonoarticulatorios.

Así la lengua adopta una posición descendida para permitir el paso del flujo de aire. Este fenómeno acarrea dos consecuencias:



  • Por una parte, provoca una falta de crecimiento transversal del maxilar superior al quedar sometido a las fuerzas centrípetas de la musculatura de la mímica, especialmente del músculo Buccinador. Esto se manifiesta clínicamente con un maxilar superior estrecho, elevación de la bóveda palatina y apiñamientos y/o protrusión de los dientes anteriores.

  • La lengua descendida está asociada con un crecimiento rotacional posterior de la mandíbula, con apertura del eje facial y aumento de la altura facial inferior. Este tipo de crecimiento se ve favorecido también por la apertura bucal que tienen éstos pacientes en la posición de reposo mandibular. (3)

Con relación a las características posturales, todos los niños sino la mayoría, presentan alteración con escápulas aladas y pérdida de la relación mentón esternal. Muestran diferentes alturas en sus hombros y desequilibrio en las cinturas escapular y pélvica, lo mismo que en la postura mandibular. (6)

El examen respiratorio debe hacerse en diferentes niveles:



  • Historia clínica. La misma puede delatarnos sobre la existencia de algunas enfermedades causantes de la respiración bucal.

  • Evaluación de la respiración. Puede ser controlada por diferentes métodos. Ej: colocación de una loseta de vidrio o espejo nasal debajo de las narinas, observándose la condensación producida sobre él; también el empleo de espirómetros que miden el flujo nasal; también por medio de la prueba de Rosenthal.

  • Estructura Facial. Estos pacientes exhiben falta de competencia e hipotonicidad labial, con labio superior corto y un labio inferior grueso y evertido, debilitamiento de los músculos faciales, aumento del tercio inferior de la cara y retrusión del mentón. La deficiente oxigenación da al paciente un aspecto poco saludable con ojeras. Le otorgan al paciente una “fascie adenoidea”.

  • Examen bucal. Se observa falta de desarrollo maxilar que crea en la mayoría, mordidas cruzadas laterales, incisivos superiores protruidos y/o apiñados y tendencia a la mordida abierta. Encías hipertróficas y sangrantes debido a la sequedad a la que se ven sometidas, asociada a interposición lingual en deglución.

  • Estudio postural. De especial consideración como consecuencia en la génesis de ésta disfunción.

  • Estudios radiográficos y cefalométricos.

Así el diagnóstico y tratamiento del respirador bucal es tarea de un equipo multidisciplinario. (3)
SUCCION
La succión es considerada normal en los primeros meses de vida, es importante desde el punto de vista de la alimentación y la satisfacción de necesidades afectivas. Pero cuando la succión persiste después del año o aparece repentinamente otros años más adelante, se constituye en un hábito deletéreo que termina ocasionando disfunciones musculares y/o alteraciones alveolo dentarias. (3)
Succión digital:

Al igual que el uso del chupete está ligado a la sensación placentera que experimenta el niño con la succión.

Es un hábito común en los niños. Su aparición generalmente coincide con algún hecho capaz de provocar una alteración emocional del paciente (nacimiento de un hermano, problemas familiares, comienzo de escolaridad, etc.) que luego persiste como hábito. Otras veces no hay causa aparente.

La época de aparición de los hábitos de succión digital, tiene extrema importancia. En el neonato se relaciona con demandas tan primitivas como el hambre, en algunos niños se usa como dispositivo durante la erupción difícil, aún mas tarde usan la succión digital para la liberación de tensiones emocionales que no pueden superar. Los psicólogos del desarrollo la llaman “succión no nutritiva”. (5)

Los hábitos de succión digital en seres humanos son una simple respuesta aprendida. Debe ser considerado por el clínico como un patrón de conducta de naturaleza multivariada, es posible que pueda comenzar por una razón y ser mantenida en edades siguientes por otros factores.

La succión del dedo pulgar es la más frecuente, pero la succión digital puede involucrar otros dedos, y pueden ser uno o más dedos. La maloclusión más frecuente por succión digital es una mordida abierta anterior. En la succión el pulgar es presionado hacia arriba y contra la parte anterior del paladar provocando así protrusión dento alveolar superior; cuando el peso de la mano fuerza a la mandíbula a asumir una posición retruida continuamente, observaremos la retracción postural de la misma, y retrusión del sector incisivo inferior (Fig. 3-1). Una vez establecida la mordida abierta anterior, la lengua tiende a adelantarse durante la deglución para efectuar un cierre anterior; así un simple empuje lingual va necesariamente asociado con un hábito de succión digital, posición anormal adaptativa durante la deglución. Además puede generarse una mordida cruzada unilateral o bilateral debida a una compresión transversal del maxilar superior provocada por la presión de la musculatura perioral como resultado del vacío intrabucal generado por la succión (Fig. 3-2), observándose un piso nasal mas angosto y una bóveda palatina alta.




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