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Trasplante de órganos: desafíos éticos I. Introducción


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Trasplante de órganos: desafíos éticos
I. Introducción:

La extracción de órganos para su trasplante resulta ser un excelente banco de pruebas para calibrar la validez y el alcance de algunas teorías morales. En particular, de la ética basada en la existencia de ciertos derechos básicos de los individuos entre los que figura de manera muy central la “integridad física o corporal”. Aunque en un contexto muy distinto – el de la justificación de una posible despenalización del auxilio al suicidio en circunstancias eutanásicas- el actual ministro de Sanidad español, Bernat Soria, afirmaba en una entrevista reciente: “Hay un principio básico que separa dos formas de pensar: quien piensa que el propietario del cuerpo es uno mismo, y quien piensa que es alguien, una iglesia, una institución o un partido político. El Partido Socialista dice: el propietario del cuerpo eres tú”1. Lo dice el Partido Socialista y casi todo el mundo. Lo afirmaron en su día, como un axioma, iusnaturalistas racionalistas como Samuel Puffendorf y Hugo Grocio.

Afirmar un derecho tal a la “propiedad” de nuestro cuerpo ha servido tanto como una carta de triunfo frente al utilitarismo, cuanto para objetar el componente redistributivo de las teorías liberal-igualitaristas.

En cuanto a lo primero, baste recordar las provocadoras sugerencias – o más que sugerencias- de John Harris2 y Eric Rakowski3. Para Harris, carecemos de un argumento definitivo para oponernos a una lotería artificial que redistribuya órganos - aún a costa del sacrificio directo de los individuos a quienes les ha tocado la papeleta- si con ello salvamos más vidas. Así, estaríamos sustituyendo el infortunio natural por un mecanismo más racional por minimizador del número de muertes. En la misma línea, Rakowski se preguntaba: “¿Por qué, por ejemplo, alguien que es ciego de nacimiento ha de tener derecho sólo a una compensación material que no puede sustituir la visión y no derecho a un ojo de alguien que tiene dos que funcionan bien?”4.

Exactamente este mismo supuesto era el que servía a Nozick en Anarquía, Estado y Utopía para sostener que una concepción liberal-igualitarista de la justicia como la defendida por John Rawls no se toma suficientemente en serio los derechos de los individuos cuando permite que el Estado redistribuya lo que aquellos obtienen con su esfuerzo y su talento para mejorar la situación de los más desaventajados: “Una aplicación del principio de maximizar la posición de los que se encuentran en peor situación bien puede suponer la redistribución forzosa de partes del cuerpo… o el sacrificio temprano de individuos para usar sus cuerpos y así obtener el material necesario que salve las vidas de quienes de otro modo morirían jóvenes”5. En la hilarante fábula de Steven Lukes El viaje del profesor Caritat o Las desventuras de la razón una comedia filosófica dicha posibilidad se ha concretado en “Utilitaria”, un país en el que nuestro cuerpo no nos pertenece, lo cual permite que el trasplante de órganos se realice sin necesidad de contar con el consentimiento del afectado. “La transferencia de órganos corporales – apunta una de las funcionarias de Utilitaria- se incluye ahora en el sistema de impuestos y, cuando son necesarias, dichas contribuciones deben ser pagadas, del mismo modo que se paga el impuesto sobre la renta o el impuesto de compraventa. Pero, al contrario de lo que sucede con aquellos impuestos, uno sabe exactamente a qué ha contribuido”6.

En lo que sigue me propongo analizar qué alcance debe tener ese derecho a la integridad corporal que nos hace ver medio risueños, medio escandalizados, los temores de Nozick o las esperanzas de Rakowski y Harris. Mi objetivo es bien modesto: explorar hasta qué punto hay una contradicción en esa concepción liberal-igualitarista presuntamente anclada en el ideal de los derechos básicos – como denuncia Nozick- y qué correcciones deberían admitirse en tal concepción y en los sistemas de acopio de órganos que imperan en la actualidad, allí donde esta tecnología se emplea. No me ocuparé por tanto de los criterios de distribución de los mismos, una cuestión que también plantea dificultades éticas mayúsculas.


2. El modelo de la donación

Para empezar puede ser útil recalar en la taxonomía de modelos de trasplantes que ha hecho Eduardo Rivera a partir de la consideración de si el órgano (1) es una propiedad absoluta o (2) forma parte del dominio público o (3) es una propiedad limitada. (1) y (2) dan pábulo, respectivamente, al modelo del mercado y al modelo confiscatorio u “obligatorio”. En el terreno intermedio estarían todas las posibilidades del que Rivera denomina “modelo altruista”, es decir, el basado en la donación, que cuenta con ocho variantes en función del carácter, la condición y el ejercicio del consentimiento del “suministrador” de órganos7. Tras haber analizado los argumentos a favor y en contra de esas posibilidades, estaremos mejor pertrechados – pienso- para evaluar las implicaciones morales del mercado de órganos o de la intervención expropiatoria del Estado sobre los mismos.

Con la primera variante – el carácter- se alude a la necesidad de que conste o no la voluntad explícita del donante del órgano, o si basta con un consentimiento presunto a falta de una oposición expresa. En cuanto a la condición, la principal de ellas es si la voluntad de donar se convierte o no en un requisito para ser receptor de un órgano, es decir, si a los individuos nos es exigible la “reciprocidad” en esta materia, entendiendo que la condición es “universal” cuando no es el caso. Por último, el ejercicio “absoluto” implica que nadie más que el donante tiene algo que decir sobre la donación, y no cabe que la familia diga nada ante la voluntad expresa o tácita de ser donante. Cuando la familia o allegados al donante sí pueden oponerse a la extracción ante el silencio previo del donante, o hacerle donante pese a que no consta su voluntad expresa de serlo – es decir, resolver a favor de aquello que el fallecido no ha rechazado expresamente-, Rivera considera que estamos ante un ejercicio “restringido” del consentimiento.

La inmensa mayoría de los modelos de transplante que en el mundo existen son de consentimiento explícito, universal y restringido (son los casos, por ejemplo, de Estados Unidos, Canadá, Alemania y Reino Unido). La absolutidad del consentimiento sólo se da en Japón, lo cual provoca la práctica imposibilidad del transplante puesto que ni el Estado ni los familiares pueden interpretar el silencio del fallecido como un consentimiento tácito a la extracción. En España, junto con Austria, teóricamente gozamos de un modelo de consentimiento tácito, universal y absoluto de acuerdo con lo establecido en la Ley 30/1979 de 27 de octubre sobre extracción y transplante de órganos, y en el Real Decreto 2070/1999 de 30 de diciembre por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos. Sin embargo, en la práctica, ante el silencio del donante, los responsables médicos consultan a la familia8. En ningún caso se dan modelos de consentimiento condicionado, tal y como muestra la siguiente tabla-resumen de la clasificación de Rivera:







CARÁCTER

CONDICIÓN

EJERCICIO

CASO

























ABSOLUTO

JAPÓN







UNIVERSAL













 

RESTRINGIDO

EE.UU




EXPLÍCITO













 

 

ABSOLUTO







 

CONDICIONADO










 




RESTRINGIDO




CONSENTIMIENTO
















 




ABSOLUTO

ESPAÑA




 

UNIVERSAL










 

 

RESTRINGIDO

ESPAÑA




TÁCITO




 










 

ABSOLUTO

SINGAPUR







CONDICIONADO
















RESTRINGIDO



La contraposición hoy, por lo tanto, se da entre los modelos explícito, universal y restringido y tácito, universal y restringido, o lo que es lo mismo, entre modelos de consentimiento explícito o tácito.

Dentro del espectro del “altruismo”, cabría preguntarse, por lo tanto, por qué la familia ha de tener la decisión final - si efectivamente no debiéramos aplicar el consentimiento tácito que la ley española prevé expresamente-, y si no es de justicia condicionar la recepción de un órgano a la previa disponibilidad para donar de quien ahora lo necesita. Otras condiciones pueden ser odiosas, como la que propuso recientemente el Colegio de Médicos Egipcio con motivo del debate parlamentario sobre la ley de trasplantes en aquel país (impedir los trasplantes entre musulmanes y no musulmanes9), pero la reciprocidad parece un requisito moral mínimo y muy plausible10. De otro modo nos podemos encontrar con la muy desagradable consecuencia, no impedida por la legislación española, por ejemplo, de que quien ha recibido un órgano en vida pueda expresamente declarar que no lo donará a su vez cuando fallezca, y esa voluntad habrá de ser respetada11.

Junto a ello, hay razones consecuencialistas para la reciprocidad: si sé que no recibiré un órgano salvo que haya manifestado mi voluntad expresa de donar, probablemente tendré un incentivo para hacerlo con lo que serán más las vidas salvadas12.

Detrás de los modelos de consentimiento restringido está el respeto por la voluntad auténtica del fallecido. Se considera que, ante el silencio, es la familia quien mejor sabrá cuál era el deseo de quien ha muerto. Como en cualesquiera otros casos de consentimiento por sustitución o representación, resulta siempre muy dudoso que finalmente no sea la voluntad del representante, más que la del representado, la que realmente impere. Máxime cuando de fallecidos jóvenes se trata, que, probablemente no se habrán planteado el asunto13. La pregunta es entonces porqué los familiares han de tener en sus manos semejante decisión. Si el presupuesto de los modelos altruistas es la propiedad no absoluta del órgano (pero la propiedad en todo caso), cabría pensar que, como con cualquier otra propiedad, esta pasa a sus herederos o allegados que disponen de ella a su conveniencia. Esta analogía es, sin embargo, infeliz: ¿para qué querrían aquellos un órgano o conjunto de órganos que no tienen ninguna utilidad más allá de ser trasplantados en quienes sí pueden hacer buen uso de ellos? En los casos de silencio, por lo tanto, la familia debería “soportar” la extracción del órgano de la misma manera que soporta muchas otras restricciones que el poder público, en aras a lograr objetivos valiosos como la protección de la salud pública o la investigación criminal, impone sobre la disposición del cadáver14.

Para Eduardo Rivera, en el marco del modelo altruista el sistema moralmente más defendible es aquél que puede ser una mejor alternativa frente al modelo obligatorio. Una alternativa a dicho modelo debería constituir tal alternativa porque (a) sacrifica en menor grado algún derecho individual – respeta mejor los intereses póstumos del fallecido- o (b) es más justo en la medida en que evita el gorroneo. Lo primero ocurre en los supuestos de consentimiento explícito y absoluto. Lo segundo en los modelos de consentimiento condicionado. La combinación resultante haría que el modelo a implantar fuera el del consentimiento explícito condicionado y absoluto. Sin embargo, como resalta Rivera, la introducción de la reciprocidad hace que debamos presumir el consentimiento. La razón es clara: de ello depende que se sea o no receptor de un órgano. Aunque en general presumir el consentimiento debe ser visto sospechosamente, en este caso lo que está en juego para el individuo es lo suficientemente importante como para preferir el modelo de consentimiento tácito, si es que vamos a exigirle reciprocidad. Es más importante, en definitiva, asegurarnos de que el rechazo a ser trasplantado es explícito a asegurarnos de que lo es el rechazo a ser donante. Rivera sostiene por todo ello que el modelo a seguir es el del consentimiento tácito condicionado y absoluto15.


3. El modelo confiscatorio:

Hay vida más allá del espectro altruista, es decir, debemos plantearnos hasta qué punto deben los individuos poder disponer de sus órganos una vez muertos cuando lo que está en juego son vidas que podrían prolongarse.

Una concepción liberal-igualitarista de la justicia, como antes señalaba, implica que, con mayores o menores acentos, tenemos ciertas obligaciones de asistencia para con los demás. No sólo que hemos de abstenernos de realizar ciertas acciones que les afectan negativamente, sino que también nos corresponde actuar para así contribuir al bienestar colectivo minimizando con ello aquellas penurias o sufrimientos de los individuos que sólo se deben a su “mala suerte natural”. Expresión de ello son las imposiciones fiscales progresivas – que, dicho sumariamente, quitan a los que más tienen para dar a los que peor están- o el castigo de la omisión del deber de socorro. Y como también apunté, semejante concepción liberal-igualitarista de la justicia se enfrenta a la objeción libertarista, según la cual, actuando de tal forma, el Estado hurta a los individuos recursos y bienes – como son los frutos de su trabajo- que les habrían de pertenecer de manera absoluta de la misma forma – remachan- que les pertenecen sus órganos. ¿Por qué en un caso la propiedad sí es absoluta y en el otro no?

Ciertamente, muchos de los defensores de esa concepción liberal-igualitarista de la justicia que persigue desterrar las diferencias entre los individuos no basadas en el mérito sino en la suerte, no llegan hasta el punto de considerar que la intervención del poder público también ha de alcanzar la redistribución de órganos entre aquellos que tuvieron la mala suerte de nacer con una patología que conduce a la necesidad de disponer de un órgano, y aquellos otros que, sin hacer nada por merecerlo, han nacido perfectamente sanos16. Para Dworkin, ha de mantenerse una divisoria “profiláctica” entre el individuo y sus circunstancias, pudiendo operar la redistribución sobre estas segundas que no son merecidas. Los ojos, ejemplifica, pertenecen a ambas categorías17. ¿Por qué no los salarios? ¿No hay en esto una cierta incongruencia que milita a favor del partidario del Estado mínimo, que no interviene ni en un caso ni en otro, y que abraza la idea de la soberanía individual absoluta sobre su cuerpo y sobre lo que éste le rinde?

Para Cécil Fabre, Nozick tendría razón al señalar esa incongruencia, aunque la salida que ella propone es, contrariamente a la del pensador partidario del laissez faire estatal, la de extender el alcance de la intervención del Estado a la redistribución de órganos y tejidos – con ciertas condiciones- en el entendimiento de que entre órganos y/o tejidos y el dinero no hay diferencias relevantes que hagan justificable la distinción que practican la mayoría de quienes apuestan por la concepción liberal-igualitarista de la justicia con Rawls a la cabeza18. Para Fabre, por lo tanto, la política de transplantes de “Utilitaria” no es descabellada sino, más bien, un modelo a seguir hasta cierto punto.

Los argumentos parecen claramente estar del lado de Fabre cuando de órganos de cadáver hablamos: ni la vida ni la integridad física se ven afectadas por la confiscación de órganos19. Sólo los “intereses póstumos” del difunto. Pero, ¿puede ser el peso de éstos tan elevado como para desplazar a las muchas potenciales vidas salvadas? Más allá de que la idea de “interés póstumo” tenga o no sentido (para Fabre no lo tiene porque sólo quienes pueden verse afectados por algo pueden tener intereses, y a los muertos ya nada afecta20), lo cierto es que no respetamos todos los deseos o intereses póstumos relativos a nuestro futuro como cadáveres como antes he indicado: la inmensa mayoría de los Estados disponen de normas relativas a la obligación de cremar o incinerar el cuerpo, o de practicar la autopsia, frente a las que no cabe oponer lo que en vida hayamos querido que se haga con nosotros una vez muertos21. Las razones religiosas, por ejemplo, no contarían con el peso suficiente como para evitar las obligaciones impuestas por tales normas de “orden público”. Creencias inefables e irracionales, por muy arraigadas que estén, tampoco deberían evitar que el Estado pudiera hacerse con los órganos de los cadáveres para salvar vidas. Como ha señalado Fabre, una objeción de conciencia frente a esta obligación sólo puede ser atendible si es capaz de resistir las concepciones críticas de otros, y de ser en principio inteligible tanto a quienes no obtendrán su órgano, como a aquellos que si estarán bajo la obligación de darlo22.

Hay un último argumento que se suele aducir para oponerse a la confiscación de los órganos de cadáver y que nos permite enlazar con una ulterior posibilidad confiscatoria que Fabre plantea y que hace de su propuesta algo mucho más provocador. El argumento es un típico caso de argumento de pendiente resbaladiza: empezamos extrayendo órganos de cadáver por encima de la voluntad del fallecido, y acabamos extrayendo su sangre a los individuos aún vivos, o su médula ósea, o incluso un riñón o un lóbulo del hígado, pese a su oposición. La conjetura que sustenta este tipo de argumentos suele no ser más que eso, una conjetura, pero es que, además, en este caso Fabre responde señalando que el destino al que la pendiente resbaladiza nos lleva no es indeseable, sino más bien un compromiso coherente – de nuevo- con la concepción liberal-igualitarista de la justicia23.

¿Qué cabe oponer frente a esta tesis? De nuevo, la propiedad absoluta sobre nuestros tejidos u órganos que informaría nuestro derecho fundamental a la integridad física. En la línea de lo manifestado por el ministro Soria, se suele apuntar a que pasar por encima de la negativa de alguien a que se le extraiga sangre o médula, o un riñón, etc., equivaldría, en definitiva, a no respetar la identidad individual, a usarle como un mero recurso o suministro. Pero, ¿es que acaso nuestra identidad personal es reducible a nuestros tejidos u órganos? ¿Es que acaso cambia tal identidad cuando donamos voluntariamente sangre, u óvulos, o un riñón, o nos cortamos el pelo o las uñas24? ¿Puede ser absoluta nuestra propiedad sobre nuestro cuerpo? Vamos a imaginar, siguiendo un ejemplo debido a Jeff McMahan, que alguien es negligentemente responsable de causar a otro un accidente de resultas del cual necesita un órgano para seguir vivo, y sucede que el culpable es histocompatible con él. “Si aceptamos – señala McMahan- que es justo forzar a quienes han cometido un daño a compensar a sus víctimas mediante pagos en metálico, ¿por qué debemos dar un paso atrás cuando el único modo de compensar es un órgano vital?”25. Se podría decir que la vida del negligente está en juego, y que, en esa medida, es excesivo el pago con su órgano pues esto sería tanto como condenarle a muerte mediante la aplicación – nunca mejor dicho- del ojo por ojo… Pero es que la compensación tampoco sería posible si es sólo la integridad física del agresor negligente lo que cabe afectar y no así su vida. Si, pongamos, la lesión que ha producido en su víctima le ha ocasionado la pérdida de la función renal, no se le podrá forzar a la extracción de uno de sus riñones sanos a pesar de que podrá seguir viviendo muy bien (tal vez incluso mejor que su víctima). Y tampoco podrá extraérsele sangre para una transfusión, o médula ósea, procedimientos ambos menos cruentos aún.

Bajo estas consideraciones discurre la propuesta de Fabre que tiene el antecedente más inmediato de Eric Rakowski26. Las razones para confiscar los órganos de vivo se sustentan, como se ha dicho anteriormente, sobre una determinada concepción de la justicia distributiva: aquella que deja resumirse en la idea de que todos los individuos tienen derecho a vivir una vida con un mínimo de dignidad, para lo cual el poder público ha de atemperar los efectos de la mala fortuna natural mediante la transferencia de recursos. Veamos algunas objeciones que cabe esgrimir frente a su planteamiento.

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