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Santiago, trece diciembre de dos mil cuatro. Vistos y teniendo presente


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CORTE DE APELACIONES
SANTIAGO

Santiago, trece diciembre de dos mil cuatro.

VISTOS Y TENIENDO PRESENTE:
I.- en lo referente a las facultades mentales de Augusto Pinochet Ugarte.

1º.- que dando cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 349 del Código de Procedimiento Penal, se dispuso formar cuaderno separado para la práctica de las pericias sobre las facultades mentales de Augusto Pinochet Ugarte, designándose por este tribunal como perito neurólogo al doctor Jorge Tapia Illanes quien tomó conocimiento de su nombramiento y expuso aceptar el cargo para lo cual juró desempeñarlo fielmente, conforme consta a fs. 5073. En conformidad a lo dispuesto en el artículo 224 inciso 2º del Código de Procedimiento Penal, los abogados por los querellantes en la causa N° 2182-98 (operación cóndor) don Hugo Humberto Gutiérrez, don Eduardo Contreras Mella, doña Julia Urquieta Olivares, don Juan Subercaseaux Amenábar y don Hiram Villagra Castro, designaron como perito asociado al psiquiatra, doctor Martín Cordero Allary, conforme aparece a fs. 5087, quien notificado de su nombramiento, conforme consta a fs. 5094, aceptó bajo juramento desempeñarlo fielmente, como aparece a fs. 5093; finalmente, los abogados don Pablo Rodríguez Grez y don Fernando José Rabat Celis, por su representado, el general Augusto Pinochet Ugarte designaron en calidad de perito adjunto por dicha defensa al neurólogo, doctor Sergio Ferrer Ducaud, quien conforme consta a fs. 5.092 juró desempeñar su cometido fielmente.

A fs. 5109 aparece acta donde se dejó constancia que en dependencias de la Policía de Investigaciones de Chile, calle Vicente Huidobro Nº 191 de Las Condes se reunió el tribunal con los doctores Jorge Tapia Illanes, Martín Cordero Allary y las enfermeras designadas peritos, doña María Nelly Araneda Fierro y doña Rocío Riquelme Ramírez, no concurriendo el perito asociado doctor Sergio Ferrer Ducaud, quien se excusó manifestando conocer las disposiciones legales para llevar a cabo su pericia. En dicha actuación el tribunal preguntó a los expertos presentes si necesitaban determinadas piezas del expediente u otros antecedentes para arribar a la mayor exactitud en el resultado de sus pericias a raíz de lo cual los peritos Tapia Illanes y Cordero Allary solicitaron copias de las declaraciones indagatorias del general Augusto Pinochet en las distintas causas en las cuales se le ha interrogado y copia íntegra del video en el cual aparece su entrevista a un medio televisivo de Florida, Estados Unidos , como también el cuaderno de los exámenes médicos practicados al nombrado querellado en causa Nº 2182-98, episodio “A”. Se fijó por el tribunal la fecha de la entrega de los informes periciales y se dispusieron las medidas prácticas para la recepción y posterior entrega de los informes clínicos a los peritos a cargo del reconocimiento;

2º que, una vez verificado el reconocimiento sobre facultades mentales del nombrado general, a fs. 5140, se agregó el informe sobre las pericias mentales suyas, correspondiente a la pericia efectuada por el doctor Jorge Tapia Illanes, neurólogo, designado por el tribunal, quien informa que la evaluación correspondiente se verificó conjuntamente con los doctores Martín Cordero Allary y Sergio Ferrer Ducaud. En dicho informe enumera la lista de medicamentos y la posología que se administra diariamente al nombrado periciado. Se refiere a los exámenes de sangre y orina que se realizaron previamente a la evaluación como también a los diversos exámenes radiológicos ya existente como también otros que se dispuso practicar.

Una vez revisados los exámenes, especialmente las tomografías computarizadas del cerebro practicadas en 1995 y 2001, en la Clínica Las Condes, como también un “spect” de cerebro del año 2000, realizado en la misma clínica, y, comparándolos entre sí, constató en el de 2001 un significativo aumento de la atrofia, tanto de la corteza cerebral, de predominio frontal, como de la corteza cerebelosa, además de la presencia de nuevos infartos lacunares en la profundidad de los hemisferios cerebrales (núcleos grises centrales y sustancia blanca), como uno en el segmento protuberancial izquierdo. En el “spect” cerebral advierte una marcada disminución de la perfusión sanguínea cerebral, especialmente de las cortezas frontales, temporales y parietales, así como de los núcleos grises centrales. Lo observado en estos exámenes es concordante con los informes médicos acompañados a éstos. Agrega que con el fin de actualizar estos exámenes, el 7 de octubre último, solicitó que se le practicara al examinado una nueva tomografía computarizada de cerebro la que se efectuó en el Hospital Militar, en su presencia, y que luego de ser revisada la puso a disposición del tribunal. En ésta, advierte, se observa un aumento de la atrofia cortical en relación a la practicada en el año 2001. Esta tomografía computarizada de cerebro fue informada independientemente en los departamentos de radiología de la Pontificia Universidad Católica de Chile y de la Universidad de Chile. Los referidos informes, cuyas copias adjunta, son concordantes en describir la presencia de múltiples infartos encefálicos lacunares, alteración de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales debido a alteraciones vasculares y atrofia (involución de la corteza cerebral.

Una vez efectuados los análisis relacionados con los exámenes anteriormente explicados, solicitaron examinar al general Augusto Pinochet, quien fue llevado en silla de ruedas hasta el lugar donde se encontraban los peritos. Acto continuo, se realizó una evaluación cognitiva clínica abreviada en la que se pudo evidenciar que el examinado:


1.- no presente alteración en su nivel de vigilancia;
2.- está parcialmente desorientado;
3.- presenta un trastorno atencional que se evidencia por su dificultad para invertir series automáticas, realizar restas secuenciales y para repetir información en forma inmediata;
4.- el lenguaje está relativamente preservado, siendo capaz de entender órdenes de mediana complejidad y mostrando un lenguaje levemente desártrico con moderada fluidez y sin parafasias;
5.- se aprecia un significativo deterioro en la memoria reciente, lo cual se evidencia en la dificultad para retener información verbal mínima (tres palabras) luego de unos pocos minutos y la imposibilidad de recordar sucesos recientes relevantes;
6.- presenta un pensamiento concreto con disminución de la capacidad de abstracción lo que se evidencia con las pruebas de semejanza, fluidez semántica, tests del reloj y contenido de la frase escrita;
7.- la función visuoconstructiva está relativamente preservada (prueba del pentágono);
8.- se aprecian alteraciones moderadas de la memoria remota, evidenciadas por confusión en el reconocimiento de familiares cercanos y hechos autobiográficos.

En suma, señala el perito doctor Tapia Illanes, las principales alteraciones se aprecian en el área de la atención, memoria reciente y remota y en la capacidad de abstracción, con relativa preservación del lenguaje y función visuoconstructiva.


Posteriormente, señala, fue sometido a un examen neurológico segmentario en el que se pudo destacar:
1) que no es capaz de incorporarse de la silla, subirse a la camilla ni acomodarse en ella, requiriendo el apoyo de al menos dos personas para realizar estas tareas;
2) no es capaz de caminar por sí solo, requiriendo utilizar un bastón (en su mano derecha), y el apoyo de dos personas. Su marcha es lenta, en flexión, de paso corto y sin braceo de su extremidad superior izquierda. No es posible realizar la prueba de Romberg, pues aún con los pies separados y leve apoyo de terceros, presenta oscilaciones corporales con riesgo de caída;
3) no se advierten movimientos involuntarios (temblor mioclonías, ni flapping);
4) pupilas pequeñas, de igual tamaño y reflejo fotomotor débil; diplopia en la mirada horizontal a derecha; disminución de la sensibilidad facial izquierda; hipoacusia bilateral (requiere uso de audífonos); leve disartria; disfagia con buena movilidad del velo del paladar;
5) impotencia funcional por dolor y limitación de la movilidad articular a nivel del hombro y muñeca de la extremidad superior izquierda y de ambas rodillas (mayor a izquierda). Leve disminución de las fuerzas de la extremidad superior izquierda en la prueba de pronación y contra resistencia; hipertonía en rueda dentada de extremidades superiores; reflejos osteotendíneos ausentes en las cuatro extremidades; Babinsky bilateral;
6) disminución de la sensibilidad superficial del hemicuerpo izquierdo, con ausencia de sensibilidad superficial y profunda distal en extremidades inferiores;
7) ataxia de tronco, con dismetría de las extremidades inferiores;
8) presencia de reflejos primitivos o arcaicos: palmo mentoneano intenso bilateral, prehensión bilateral, reflejos periolales y glabelar;
9) controla esfínteres, pero es totalmente dependiente para vestirse y aseo personal, presenta dificultad para alimentarse en forma autónoma, (según antecedentes aportados por el doctor Coz).

Concluye señalando que, en suma, este examen neurológico segmentario revela signos de daño encefálico, de predominio en lóbulos frontales, estructuras profundas de los hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco cerebral, asociado a una marcada polineuropatía sensitiva de las extremidades inferiores. Agrega que la actitud global de este paciente durante la evaluación revela que no sopesa la trascendencia y proyecciones del procedimiento, enfocándose más bien en sus dolencias físicas puntuales, lo que orienta hacia un bajo juicio de realidad. Señala que el examinado se mostró cooperador, apreciándose una concordancia en las alteraciones mentales encontradas al evaluarse con diferentes pruebas y que este hecho, más la conducta del paciente durante la entrevista llevan a pensar que no simuló respuestas equivocadas durante su evaluación.



Por último añade, el 5 de octubre último, recibió los exámenes procesados en los laboratorios clínicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile y de la Universidad de Chile, los que fueron adjuntadas a este informe. Señala que sus resultados son concordantes. El hemograma y pruebas metabólicas no muestran alteraciones de significación que pudiesen comprometer las funciones vitales o cognitivas de modo reversible. El Toxilab para detectar presencia de fármacos o drogas en orina es negativo en el examen practicado en el laboratorio de la Universidad de Chile y sólo detecta “muy escasa cantidad” de dos de los fármacos prescritos (Benzodiazepinas y Trazodone) en el examen practicado en el laboratorio de la Pontificia Universidad Católica de Chile (que tiene un límite de corte más bajo que el laboratorio de la Universidad de Chile). Estos niveles, sostiene, tampoco son suficientes para comprometer per se las funciones mentales cognitivas.

Agrega que esta evaluación clínica y médico neurológica, en conjunto con los exámenes neuradiológicos practicados al señor Pinochet, indica que presenta una demencia de tipo subcortical vascular de acuerdo a las clasificaciones internacionales, de grado moderado. El resultado de esta evaluación es coherente con el conjunto de exámenes clínicos, neuroradiológicos y neurosicológicos practicados al paciente tanto el año 2000, en Inglaterra, como el año 2004 en Chile. Al complementar el doctor Tapia Illanes su informe pericial mediante su deposición de fs. 5.300, luego de manifestar que la ratificaba íntegramente, respondió diversas preguntas del tribunal. En relación al término “demencia”, señaló que consiste en la disminución adquirida de al menos dos o tres funciones intelectuales. Estas son varias: memoria, lenguaje, habilidad visuoespacial, abstracción, atención, funciones ejecutivas, cálculo, etc. Éste es el criterio que se emplea para hablar de demencia en general (DSM-IV). Cuando se analiza la demencia, la clásica es la demencia de Alzheimer y, en ella, lo que se afecta primordialmente es la corteza cerebral. Sin embargo, ya hace varios años se vio que enfermedades que afectaban las estructuras profundas del encéfalo, o sea las estructuras subcorticales, también pueden alterar estas funciones intelectuales y, por lo tanto, producir demencia. Sin embargo, las funciones alteradas en unas y en otras inicialmente son diferentes, si bien algunas son comunes. Es así como en el Alzheimer predominan los trastornos que reflejan el compromiso de la corteza cerebral, como es la afasia, apraxia y agnosia. Afasia es la dificultad para comprender el lenguaje escrito o verbal y para expresar el lenguaje ya sea en forma verbal o escrita; apraxia es la pérdida de la ideación del movimiento: la persona se pone torpe, no puede realizar adecuadamente los movimientos a pesar de tener la capacidad motora para hacer dicho acto motor; agnosia es el no reconocimiento ya sea de objetos, figuras, incluso de las caras, etc. La demencia subcortical comparte con la demencia cortical, que es la del Alzheimer, la pérdida de memoria, pero no presenta habitualmente en forma inicial los tres trastornos referidos más arriba, sino que se alteran otras funciones cognitivas o intelectuales, como es la concentración, la abstracción, la fluidez, velocidad de procesamiento mental, funciones ejecutivas, etc. De modo que, en el fondo, cumpliendo ambos con los criterios de demencia, desde el punto de vista clínico, uno puede diferenciar si el mayor daño está en la corteza o es subcortical. Dentro de los mecanismos o enfermedades que pueden dañar estas estructuras subcorticales está la enfermedad cerebro vascular, especialmente los infartos cerebrales profundos. Es así que un paciente que presenta una demencia con las características clínicas de subcortical, y hay una historia o un examen neurológico y radiológico que muestra lesiones vasculares cerebrales (infartos), permite señalar que el paciente presente una demencia subcortical vascular y estos son los criterios internacionales (DSM-IV, NINDS-AIREN y el ICD-10).

Respondiendo al tribunal acerca de si el término “demencia” revela realmente dicho estado o es un término convencional utilizado para denominar el cuadro “demencia vascular” o demencia del tipo subcortical vascular”, responde:

El término demencia es uno inespecífico, en el sentido que hay muchas causas de demencia. La más común es el Alzheimer, pero existen otras causas de demencia. Como se señaló más arriba, con el examen clínico se orienta a si esta demencia es por predominio de lesiones de la corteza cerebral o de las estructuras subcorticales. Y a base de ello, planifica su estudio para ir a determinar la posible causa que está provocando el daño de estas estructuras ya sea corteza o estructuras subcorticales. Y a base de ello planifica su estudio para ir a determinar la posible causa que está provocando el daño de esas estructuras, ya sea corteza o estructuras subcorticales.

Respondiendo a la pregunta del tribunal respecto a lo que es exactamente una demencia subcortical vascular y si ésta afecta las funciones cognitivas superiores de una persona, responde: “Ya hablamos de la demencia subcortical vascular, y ésta efectivamente compromete las funciones cognitivas superiores por definición, ya que si no, no se podría hablar de demencia”.

Respondiendo a la pregunta del tribunal en el caso de si el general Augusto Pinochet, puede, sin perjuicio de lo señalado en su informe, precisar cada una de las funciones cognitivas superiores y si, en su concepto, están afectadas en términos de comprometer su desarrollo normal como persona humana: esto es su ubicación en el tiempo y en el espacio, su comprensión de las situaciones jurídicas u otras por las cuales pasa, su capacidad de entender y soportar las distintas diligencias de un juicio: interrogatorios, careos, asistencias a actuaciones judiciales en general, responde: “como señalé en mi informe, el señor Augusto Pinochet presenta efectivamente alteración de las funciones cognitivas superiores, especialmente memoria reciente así como remota, de la atención, de la orientación y de la capacidad de abstracción, principalmente. Por lo anterior, me parece que sí está afectada su capacidad en cuanto a su desarrollo normal como persona humana, ubicación en tiempo y espacio, comprensión de las situaciones jurídicas u otras por las cuales pasa, su capacidad de entender y soportar las distintas diligencias de un juicio: asistencias a interrogatorios, careos, asistencia a diligencias judiciales en general”.

Respondiendo a la pregunta del tribunal si, en su concepto, inciden los fármacos en el actual estado mental en el cual se encuentra el nombrado paciente, responde:

“La polifarmacia es muy frecuente en las personas añosas. Los fármacos cuestionados en este caso son el Citalopram, Trazodone y Midazolam. Son fármacos habituales en el tratamiento de las alteraciones conductuales de las personas con demencia. Si bien excepcionalmente puede haberse descrito que con los dos primeros fármacos alguna persona se haya confundido, en series de pacientes tratados con estos fármacos, ellos no alteraron la capacidad cognitiva de éstos y mejoraron sus trastornos conductuales. Respecto al Midazolam, su efecto es de corta duración, tiene una vida media de 1.9 más menos 0.6 horas, por lo que al despertarse en la mañana ya se ha eliminado la dosis que se tomó en la noche al acostarse. Los estudios practicados en los laboratorios de la Universidad de Chile no detectan presencia de estos fármacos al momento de realizar el examen y en el de la Universidad Católica sólo muy escasa cantidad de Trazodone y Benzodiazepina (familia del Midazolam), cantidades insuficientes para alterar las funciones mentales per se. En la evaluación a que fue sometido, no se apreció alteración en su nivel de vigilancia, entendido como la capacidad de despertar o alerta, alteraciones que se advierten con la sobredosis de fármacos”.

Respondiendo al tribunal al tribunal si, en su concepto, podría el general Augusto Pinochet vivir solo, esto es ser auto dependiente: desayunar, prepararse sus comidas, encender el gas, etc. responde: “No”. Que cree que hay dos fundamentos para esto. “En primer lugar, está la disminución de sus capacidades intelectuales respecto a las cuales ha hecho mención con anterioridad, hecho que por sí solo responde la pregunta. A esto hay que agregarle su evidente limitación física que le impide desarrollar las más elementales actividades de la vida diaria: caminar, aseo, etc..

Respondiendo a lo preguntado por el tribunal acerca de si en el estado actual en el cual se encuentra el nombrado querellado está en condiciones de distinguir entre el bien y el mal y actuar conforme a los padrones correspondientes, responde: “que dado a las dificultades en la memoria, capacidad de abstracción y de atención no tiene capacidad para discernir adecuadamente entre estos dos padrones”.

Respondiendo a lo preguntado por el tribunal al tenor del escrito presentado por don Juan Subercaseaux Amenábar, en la parte titulada “crítica global final sobre las pericias del doctor Tapia y del doctor Ferrer”, si puede responder a los siguientes puntos:


1.- No haber hecho mención de los estudios mundiales sobre el deterioro senil normal a nivel cognitivo, motor, de memoria etc.. y a sus manifestaciones en la neuroimagen que muestran cambios marcados del cerebro sin que esto signifique enfermedad.
2.- No haber considerado en detalle los antecedentes previos que ejemplifican la discordancia entre vida cotidiana y algunos rendimientos en situaciones inhabituales como son los tests.
3.- La persona del señor Pinochet aparece casi ausente en el informe que se encuentra centrado fundamentalmente en el cuerpo. No hay mención de la conducta espontánea del periciado, su conversación, sus bromas, etc. Responde el nombrado perito, respecto al primer punto, que con los años algunas personas presentan un deterioro cognitivo asociado a la edad, también llamado deterioro cognitivo leve. Estas personas no tienen alteraciones significativas en las pruebas de evaluación cognitiva global como el minimental, la escala de inteligencia de Weschler, que evalúan las diferentes funciones cognitivas sino, presentan una alteración en un área específica como es la memoria, de carácter leve, y con un nivel intelectual normal y, por lo tanto, no cumple los criterios de demencia en el cual se exige el compromiso de varias funciones intelectuales o cognitivas y no sólo de memoria. De modo que si una persona añosa presenta alteraciones cognitivas más allá de las referidas en el deterioro cognitivo leve, está demente. Los tests neurosicológicos consideran el factor edad y educación. Los tests neurosicológicos que se le practicaron a Augusto Pinochet en las evaluaciones previas, consideraron estos factores y corrigieron sus resultados de acuerdo a éstos y concluyen que presenta una demencia. A los 90 años aproximadamente el 30 a 40 por ciento de las personas presenta una demencia. Esta alta frecuencia no significa que esta condición sea normal o no patológica.

Respecto a la primera inquietud señalada por el abogado señor Subercaseaux referente a los estudios por neuroimagenes, cabe señalar que la tomografía computarizada de cerebro no permite por sí sola o, en forma aislada, hacer el diagnóstico de demencia.

Las alteraciones que se encontraron en este caso son las características de la demencia subcortical vascular y su presencia es requisito para hacer este diagnóstico, según los criterios internacionales (DSM-IV, NINDS-AIREN y el ICD-10). De modo que si bien estas alteraciones en las neuroimagenes (tomografía computarizada de cerebro) por sí solas no permiten hacer el diagnóstico de demencia vascular subcortical, su presencia es requisito para este diagnóstico. Revela daño encefálico y lo avala. La presencia de infartos lacunares, siempre es anormal o patológico, aunque sea frecuente a mayor edad y, que en ocasiones no den síntomas. Más aún, las personas que presentan un infarto lacunar, aproximadamente, un 23% de ellas estará demente cuatro años más tarde.

Al punto 2, manifiesta que se limita a la evaluación que le practicó al señor Pinochet y a la lectura de los informes de las evaluaciones anteriores. La información respecto a la vida cotidiana, quienes mejor pueden referirla son sus familiares y las personas más cercanas. Por transparencia, agrega, le pareció que interrogarlos a ellos y considerar en su informe la referencia que ellos le hicieran podría ser considerado como si de alguna manera su evaluación estuviese influenciada por una parte interesada. La información que se pueda recoger a través de la prensa igualmente puede ser sesgada y sólo mostrar algunos aspectos o fragmentos de la condición de la persona, por lo cual no se puede basar en ella para hacer un informe en forma responsable y a conciencia.

Respecto al punto 3, refiere, las alteraciones encontradas al examen neurológico segmentario no permiten en forma aislada o, por sí solas, hacer el diagnóstico de demencia. Alguna de las alteraciones encontradas son características de la demencia subcortical vascular y su presencia es requisito para hacer este diagnóstico de acuerdo a los criterios internacionales ((DSM-IV, NINDS-AIREN y el ICD-10). De modo que si bien por sí solas no permiten establecer este diagnóstico, son un requisito necesario, revelan un daño encefálico y lo avala. Las alteraciones encontradas al examen neurológico en este caso, no pueden ser simuladas por una persona.

Las conclusiones de su informe se basan fundamentalmente en la evaluación cognitiva y tanto los hallazgos en las neuroimágenes como en el examen neurológico segmentario son elementos complementarios pero indispensables para el diagnóstico de demencia subcortical vascular. Respondiendo a algunos de los otros planteamientos de los abogados querellantes añade lo siguiente:


1º.- que, un nivel de glicemia de 2.36 - 2.44, en un diabético de difícil control y larga data, como es este caso, no produce alteración de las funciones mentales y no se puede considerar descompensado;
2º.- que, un nivel de sodio de 127, ya presente en exámenes previos, tampoco produce alteración de las funciones mentales;
3º.- que, si bien una depresión grave puede producir una seudodemencia, la evaluación clínica practicada no es consistente con este diagnóstico. Más aún, el doctor Martín Cordero, siquiatra, si bien hace mención a este cuadro, no plantea que este sea el diagnóstico en el caso. Finalmente, explica, el señor Pinochet está siendo tratado con dos antidepresivos.
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