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Santa monica malibu unified school district—Child Development Services


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SANTA MONICA MALIBU UNIFIED SCHOOL DISTRICT—Child Development Services

2802 Fourth Street, Santa Monica, CA 90405 (310) 399-5865 Fax: (310) 314-0859

Solicitud Para Pre-inscripción Pre-Escolar

WWW.SMMUSD.ORG

¿Esta usted solicitando asistencia financiera? NO _____ SI _____

Si marco NO por favor de llenar esta pagina de la forma solamente. ♦ Si marco SI por favor de llenar los dos paginas de la forma.

NIÑÓS(AS) QUE NECESITAN PRE-ESCOLAR:

  1. Nombre del niño(a): _______________________________




  1. Nombre del niño(a: ________________________________




  1. Nombre del niño(a: ________________________________


Fecha de Nacimiento / / Genéro: F / M Grado____

Fecha de Nacimiento / / Genéro: F / M Grado____

Fecha de Nacimiento / / Genéro: F / M Grado____

Nombre de la Madre/Guardián:

___________________________________________



Fecha de Nacimiento: / /


Nombre del Padre/Guardián:

___________________________________________


Fecha de Nacimiento: / /

Dirección de Casa:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Correo electrónico:
Telefono de Casa: ( ) -
Telefono de Celular ( ) -

Dirección de Casa:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Correo electrónico:
Telefono de Casa: ( ) -
Telefono de Celular ( ) -

Empleo ó Escuela de la Madre/Guardián:

Dirección del trabajo ó escuela:
Teléfono del empleo: ( ) -

Empleo ó Escuela del Padre/Guardián:

Dirección del trabajo ó escuela:
Teléfono del empleo: ( ) -

Por favor marque todo lo que corresponda:

Idioma del niño(a): Inglés _____ Español _____ Otro_____




Por favor marque todo lo que corresponda:

Idioma de los padres: Inglés _____ Español _____ Otro_____



Raza del niño(a)

□ Americano Nativo ó Nativo de Alaska Asiático

□ Negro ó Africano Americano Blanco

□ Nativo Hawaiano u otro Isleño del Pacifico



Etnicidad del niño(a):
□ Hispano ó Latino

□ NO Hispano ó Latino



Tiene su niño(a) un IFSP ó IEP (para educación especial)? Si_____ No _____ (Si marco SI, incluir una copia del IFSP o IEP)


Debe terner 3 ańos antes de 9/1

Edison ⃞ McKinley

Franklin ⃞ Pine

G Woods ⃞ Washington West

Grant ⃞ Will Rogers

John Adams ⃞ No hedecidido

John Muir ⃞ Infant / Toddler Center

Lincoln (0-35 Meses)







¿Que tipo de programa esta solicitando?

 Medio Tiempo (3 horas)  Tiempo Completo

(Cuantas horas necesita)__________



Favor de indicar √ el año solicitado:

2016-17 2017-18




Firma del padre/Guardian___________________ Fecha ____________
LA SIGUIENTE SECCIÓN DEBE COMPLETARSE SOLO POR FAMILIAS QUE ESTÁN SOLICITANDO ASISTENCIA FINANCIERA

Número de adultos viviendo en el hogar: ___________ Número de niños viviendo en el hogar: _____________

Ingreso bruto (antes de deducciones): _________________


¿Está usted ó algún miembro de su familia recibiendo los siguiente?
TANF/CalWORKs □ Estampillas de Comida □ Medi-CAL □ Healthy Families □ SSI □

Desempleo □ Manutención Alimenticia □ WIC □


¿Está su familia sin hogar/sin techo? SI ______ No___________
¿Es familia de un solo padre? SI _________ NO____________
¿Está su niño(a) bajo el cuidado del Servicio y Protección al Menor? SI________ NO___________


¿Tiene usted otros niños matriculados en cualquier otro programa subsidiario del Estado?

NO_________ SI __________→ Nombre del niño(a): _______________________ Escuela: __________________



Por favor anote todos los niños(as) en el hogar:

Nombre del niño(a):

Fecha de Nacimiento / /

Genéro: F /M

Escuela/Grado:

Nombre del niño(a):

Fecha de Nacimiento / /

Genéro: F /M

Escuela/Grado:

Nombre del niño(a):

Fecha de Nacimiento / /

Genéro: F /M

Escuela/Grado:

Comentarios:

_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

__________________________ ___________________



Firma del Padre/Guardián Fecha

PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE:
Date Received: ____________ Received By:__________________ Date of data entry:_____________ ELIGIBITY # __________



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