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Resolucion n° 123/11 Vistos


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RESOLUCION N° 123/11

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Que, Don … ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra …, correspondiente a la Póliza de SEGURO VIDA SEPELIO N° … con motivo del fallecimiento de su hermano, el asegurado Don
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de --- fue emitida el 05 de mayo de 2011, y el reclamo se presentó el 14 de julio del mismo año.

 

Que, notificada … con la denuncia de la asegurada, ésta no cumplió con entregar toda la documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento, por cuanto no entregó copia de la póliza.



 

Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones para el 08 de agosto de 2011, concurriendo sólo el reclamante ante la Defensoría para la audiencia de vista.


Que, en síntesis, el reclamante manifiesta que: (1) reclama la indemnización por S/. 1,500, correspondiente a la cobertura por el fallecimiento de su hermano, como consecuencia de un infarto al miocardio; (2) la aseguradora se basa en una mención de la Historia Clínica sobre un infarto en el año 1994 y 04 preinfartos en los últimos años, pero en la Constancia de Atención del Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa de fecha 27 de febrero de 2011, se dice claramente, “el paciente refiere”, es decir, se menciona una información que supuestamente da el paciente, la cual al reclamante no le consta; (3) su hermano vivía con el reclamante desde hace más de 25 años y ningún familiar recuerda el incidente que supuestamente ocurrió en el año 1994; (4) no figura la declaración firmada de su hermano, ni por ningún familiar, no pudiendo darse por válida la supuesta declaración de un paciente que llega a un hospital de emergencias en estado grave, casi inconsciente y sin poder hablar bien debido a que le faltaba el aire y en ningún momento se le pidió al reclamante que constate esa información.
Que también en resumen, … expresa que: (1) el siniestro no tiene cobertura bajo las condiciones de la póliza, debido a que existe una evidencia de una declaración reticente al momento de la inscripción al seguro, por no declarar el padecimiento de un Infarto de Miocardio en el año 1994, según lo indica los antecedentes clínicos, que corresponde a una patología pre-existente a la contratación del seguro, de acuerdo a las exclusiones; (2) el 02 de febrero de 2000 el reclamante contrató el seguro, para lo cual firmó la Solicitud de Inscripción con la inclusión de sus hermanos, entre ellos el fallecido; (3) en la Declaración de Salud no se indicó que se padecen o han padecido lesiones al corazón o infartos o alguna otra enfermedad que haya puesto en riesgo la integridad física del asegurado; (4) de acuerdo con el Certificado de Defunción, se consigna como enfermedad o estado patológico que produjo directamente la muerte Paro Cardiorrespiratorio y como causa antecedente el diagnóstico de Fibrilación Ventricular; (5) en la Historia Clínica del Asegurado, en el informe de atención presentado se indica como antecedentes clínicos Infarto de Miocardio en el año 1994 y además cuatro pre-infartos en los últimos 5 años; (6) en el presente caso se presenta una contravención de los numerales 2 y 3 del artículo 376 del Código de Comercio, que implican la nulidad de cobertura.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, el artículo 1361 del Código Civil sanciona que los contratos son obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley, siendo que la parte que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
TERCERO: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando nuevos hechos.
QUINTO: El punto controvertido en este caso consiste en determinar si se encuentra acreditada la causal de nulidad de contrato de seguro invocada por la compañía de seguros.
SEXTO: La compañía de seguros sustenta su posición en la información contenida en la Historia Clínica, específicamente en torno a las respuestas que habría brindado el asegurado a las preguntas que le formuló el médico que lo atendió en el Hospital José Casimiro Ulloa.
SÉTIMO: En el Informe Final del 2008 elaborado por esta Defensoría se incluyó como segunda recomendación que los medios probatorios deben guardar el rigor científico, técnico, lógico o jurídico que de acuerdo a su naturaleza requieren para formar convicción en esta Defensoría. El tema materia de análisis era, específicamente, pericias médicas, y se concluyó señalando que:
“ La posición asumida por la Defensoría para el caso de las pericias médicas, pero cuyos principios pueden extenderse a toda clase de pericia, consiste en que dichas pericias no pueden sustentarse simplemente en el dicho del perito, sino que deben contener el desarrollo de un argumento coherente con las reglas de la lógica, la rama de la medicina correspondiente, el derecho aplicable y los términos y condiciones de la póliza que encuentre sustento en los medios probatorios que obran en el expediente.”
OCTAVO: Siguiendo el lineamiento establecido en la citada recomendación, en anteriores pronunciamientos esta Defensoría ha establecido que el diagnóstico reportado en una Historia Clínica no es concluyente si es que no viene aparejado de los exámenes de sangre, rayos x o biopsias que permitan confirmar el diagnóstico. En otras palabras, la Historia Clínica debe contener los elementos necesarios para que otros médicos puedan revisar los criterios que tomó en cuenta el médico tratante para su diagnóstico y confirmar o disentir de las conclusiones de éste, precisando con sustento científico porqué es que las mismas premisas los llevan o no los llevan a las mismas conclusiones.
NOVENO: En el caso de autos, las anotaciones del médico que atendió al asegurado en el Hospital José Casimiro Ulloa apuntan a que éste habría señalado que sufrió un infarto al miocardio en el año 1994 y cuatro pre-infartos en los últimos cinco años, sin que exista otro elemento de prueba que así lo sustente, como sería el registro de atención de esos cinco episodios en una o más Historias Clínicas de otros hospitales o clínicas. Por tal razón y siguiendo los criterios y recomendaciones de esta Defensoría, el Colegiado en mayoría concluye que la Historia Clínica presentada no bastaría por si sola para formar convicción sobre la existencia de infartos y pre-infartos que debieron ser declarados al contratar el seguro.
DÉCIMO: De otro lado, el Colegiado en mayoría considera que es un error asimilar lo consignado en la Historia Clínica con una declaración expresa o dicho del asegurado. La declaración puede ser oral o escrita, pero debe provenir directamente del declarante. Lo que se consigna en la Historia Clínica son anotaciones que registran el dicho del médico sobre lo que habría respondido el asegurado a las respuestas que le formuló.
Asimismo, no hay forma de acreditar que el asegurado tuvo conocimiento de lo consignado por el médico en la Historia Clínica ni que haya dado su conformidad a que lo consignado guardaba relación con lo declarado. Esto se debe, principalmente, a que la Historia Clínica no la suscribe el asegurado.
Finalmente, quien acompañó al asegurado al momento de su internamiento, y que habría estado presente al momento en que éste declaró ante el médico que lo recibió, fue el propio reclamante, quien señaló en su escrito y en la audiencia que no le consta que su hermano haya declarado eso ni que su hermano haya padecido de infartos o pre-infartos.
UNDÉCIMO: Lo que la compañía de seguros solicita de esta Defensoría es una dualidad de criterios. Esta Defensoría ya estableció como criterio (que a su vez provino de una recomendación en un Informe Final) que cuando el médico consigne en la Historia Clínica el diagnóstico de una enfermedad dicho diagnóstico debe estar amparado por los exámenes correspondientes a fin de que pueda ser corroborado o descartado por otros médicos utilizando los procedimientos propios de la ciencia médica. Sin embargo, la compañía de seguros arguye que cuando el médico consigne en la Historia Clínica que el paciente declaró padecer o haber padecido tal enfermedad o condición bastará con dicha mención, que no cuenta con la confirmación del paciente o que es negada por terceros, para que esté acreditada la existencia de la enfermedad, sin necesidad de exámenes clínicos u otras pruebas que lo sustenten.
DUODÉCIMO: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo de lo dispuesto por su Reglamento:

 

RESUELVE:


Declarar FUNDADO el reclamo presentado por Doncontra …, correspondiente a la Póliza de SEGURO VIDA SEPELIO N° …, y y se ordene a la compañía de seguros otorgar la cobertura prevista en la Póliza de Seguro Vida Sepelio N° ….
Lima, 5 de diciembre de 2011
El voto en discordia del vocal … es como sigue:
PRIMERO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su absolución, como a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia se centra en determinar si durante los actos preparatorios a la contratación del Seguro de Vida Sepelio Nº …. se brindó información inexacta o, se omitió información relevante sobre los antecedentes de salud del asegurado, ya que si bien se ha invocado una exclusión de patología pre-existente, también la aseguradora ha hecho hincapié que el siniestro se rechazó en primer lugar por existencia de evidencia de haberse realizado una declaración inexacta en la Solicitud de Inscripción.
SEGUNDO: Que se ha constatado en la Solicitud de Inscripción N° 089213 firmada por el reclamante el 02 de febrero de 2000, que en el rubro “Declaración personal de salud CAFAE-SE (marcar SI o NO), se contestó negativamente respecto a la información siguiente: “Sírvase indicar si es que usted o alguno de sus dependientes incluidos en esta solicitud padece o ha padecido de: a) Tuberculosis, Silicosis, Neumonía, Lesiones al Corazón ó Infartos, Derrame Cerebral …”.
Cabe reparar que en el referido documento se consigna como Declaración que: “La Compañía, se reserva el derecho de rechazar la solicitud por condiciones de edad o salud. Asimismo, luego de haber revisado y confirmado la exactitud y veracidad de las declaraciones, arriba expresadas, nada he ocultado, omitido o disminuido y me doy por enterado que dichas declaraciones constituyen los elementos indispensables para la apreciación del riesgo, por parte de La Compañía, y que una declaración falsa y una reticencia de mi parte implica la nulidad de la cobertura. Dejo constancia de haber leído y dar por conformes las exclusiones”.
TERCERO: Que, de la lectura de la Historia Clínica del Hospital de Emergencias “José Casimiro Ulloa” del Ministerio de Salud, el suscrito aprecia una nota en el sentido que el asegurado al ser atendido de urgencia en la sala de reposo de varones, refirió al médico que lo atendió, haber padecido un Infarto al Miocardio en el año 1994.
El reclamante considera que tal referencia en la Historia Clínica no debe ser considerada, por cuanto es una supuesta información del paciente, pero que no consta en ningún registro de ese incidente coronario que pruebe que su hermano sufrió un infarto en el año 1994.
CUARTO: Que, respecto de la mención hecha en la atención de emergencia antes mencionado, el suscrito observa que si bien se trata de una información referencial, ya que la misma no está firmada por el supuesto declarante, por tanto tiene la naturaleza de un indicio, cuando dicha declaración se produjo estuvo presente el hermano del asegurado, ahora reclamante.
En efecto, en el mencionado documento figura como familiar acompañante, el señor ….
En tal sentido, el suscrito aprecia que si hubiera existido un error, el reclamante o el propio asegurado hubieran solicitado la corrección pertinente, hecho que no ocurrió. Además, al momento de la elaboración de esa historia de atención médica no existen evidencias que el asegurado haya sufrido una grave alteración de su conciencia que lo hubieran llevado a no advertir el supuesto error consignado sobre sus antecedentes de salud, ya que se dispuso el alta y control ambulatorio del paciente.
Si bien esa prueba debería estar sustentada con otros elementos probatorios que generen convicción sobre su exactitud, en especial sobre el antecedente temporal a que se hace mención respecto al incidente de un infarto de miocardio, el suscrito entiende que tal exigencia adicional es requerible a la aseguradora cuando está en condiciones de producirla.
En el presente caso se trata de un antecedente referido por el propio paciente. Ni éste ni su familiar lo observaron al momento de elaborarse la historia clínica, por tanto no existen evidencias de su inexactitud.
Ahora bien, en la medida que no hay más referencia sobre ese episodio de salud del asegurado, el suscrito entiende que no puede exigírsele a la aseguradora la probanza del evento que el propio asegurado ha referido como su antecedente de salud.
QUINTO: Que, tratándose de información que debía ser revelada en la Solicitud de Seguro, este Colegiado estima que el asegurado tenía la responsabilidad de haber declarado en sentido positivo la indicada pregunta a), ya que le era requerido antecedentes de lesiones al corazón o infartos.
En ese sentido, este deber de informar es de naturaleza objetivo, por lo que resulta irrelevante si la contratante actuó de buena o mala fe, por cuanto el hecho relevante jurídicamente es que se ha desinformado a la aseguradora para fines de la contratación, por lo que ésta ha sido sorprendida en su creencia (buena fe) que lo declarado por la contratante es verdadero, lo cual derivó en una aceptación y estimación de riesgos que no tenía correlato con la realidad.
SEXTO: Que, la omisión de la condición de salud genera la inexactitud de la declaración de salud dando lugar a la nulidad del contrato de seguro.
En efecto, el artículo 376° del Código de Comercio dispone que el contrato de seguro es nulo, por la inexacta declaración del asegurado, aún hecha de buena fe, siempre que pueda influir en la estimación de los riesgos.
La nulidad del seguro derivada de vicio del consentimiento por haberse omitido u ocultado hechos o circunstancias que hubiesen podido influir en la aseguradora para fines de la respectiva contratación conlleva, como lógica consecuencia, la devolución de las sumas que fueron pagadas, las cuales carecen originariamente de causa o título sustentatorio para su retención.
SÉTIMO: Por lo expuesto, el voto del suscrito es porque se declare INFUNDADO el reclamo presentado por … contra Cardif del Perú S.A. Compañía de Seguros, y NULO por reticencia el correspondiente contrato de seguro del que en vida fue don …, debiendo la aseguradora proceder a devolver las primas pagadas, quedando a salvo el derecho del reclamante de recurrir ante las instancias que considere pertinentes.
Lima, 5 de diciembre de2011


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