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¿Qué es presión arterial alta? J. M. Reid, md frcp1 Naturaleza de la presión arterial


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¿Qué es presión arterial alta? J. M. Reid, MD FRCP1

Naturaleza de la presión arterial

El control de la presión arterial es complejo (ya que es una variable) y está influenciado por numerosos factores. En cada individuo, la presión arterial puede sufrir importantes variaciones diarias por cambios en la actividad física, postura corporal, actividad cerebral, estímulos emocionales, medio ambiente y consumo de drogas y también por el alcohol y tabaco. En individuos normales, el ejercicio dinámico o isométrico también puede elevar la presión arterial.

La presión arterial es la fuerza resultante entre el gasto cardiaco y las resistencias periféricas, y su control depende de cuatro circuitos cerrados y separados. (Figura 1). Los factores que constituyen una red finamente balanceada y que a través de su interrelación pueden producir cambios en la presión arterial son: El factor neural (fibras simpáticas y parasimpáticas), el renal, endocrino y cardiovascular(1). Conway(2) propone que existe un sistema de respaldo triple para controlar la presión arterial. Éste incluye la interrelación entre el sistema nervioso simpático, la liberación de la renina y la retención de sodio con la expansión del volumen sanguíneo. Sleight(3) demostró la estrecha relación entre el control neural de la presión sanguínea, a través de los receptores en el seno carotídeo, arco aórtico, corazón y sistema nervioso simpático, el cual a su vez está influenciado por una retroalimentación positiva que afecta los riñones. Shepherd(4) estudió el papel de los nervios simpáticos y la liberación refleja de la renina por mecanismos neurales y vasculares.

En una persona normal, la presión arterial está en su punto más alto a medio día y en su punto más bajo en la madrugada, antes de levantarse(5). En algunos individuos la presión arterial puede fluctuar periódicamente sin ningún motivo o emoción alguna (hipertensión lábil). El Estudio Framingham(6) demostró que la presión lábil es más frecuentes en grupos de personas con presión alta que en grupos con presión baja. Por lo tanto, es errónea la creencia de que las presiones normales son lábiles. Así, cualquier persona cuya presión sanguínea varíe, sin ninguna causa aparente, debe ser cuidadosamente monitoreada.

Por tal motivo, la regulación de la presión arterial depende de muchos factores, algunos de ellos interrelacionados. En este contexto son muy importantes la actividad de la renina plasmática, los niveles de la aldosterona, los líquidos corporales, el balance electrolítico, el control simpático y parasimpático y los índices de excreción de catecolaminas(7).

¿Qué es la hipertensión?

Hoy está bien establecido que la presión arterial se eleva con el transcurrir de los años debido a la reducida dilatabilidad de todo el sistema arterial. Lo que puede considerarse normal en un grupo de determinada edad, puede ser anormal en otro. Por ejemplo, una presión de 160/95 en una persona de 65 años puede pasar inadvertida. Pero en un individuo de 30 o 40 años este tipo de presión debe ser tratada. Desde hace más de treinta y cinco años, González Caamamaño(8) consideraba anormal una presión arterial superior a 140 sistólica y 90 diastólica. De acuerdo al Sexto Reporte del Comité Nacional de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial, ésta se clasifica de acuerdo al valor que tiene el pronóstico clínico. (Ver Cuadro I)

Por lo regular, la hipertensión representa la elevación de las presiones tanto sistólicas como diastólicas, pero cualquiera de ellas puede elevarse en forma separada. Se consideraba a la hipertensión diastólica como la más importante pero hoy se sabe que cualquiera de las dos, ya sea separadas o juntas, tiene la misma importancia. Las causas que provocan la hipertensión sistólica y diastólica aparecen en la Figura 2(9).

La medida exacta de la presión arterial es de suma importancia. Al paciente debería tomársele sin excepción alguna tanto acostado boca arriba, como sentado y con el codo doblado teniendo el puño a 14 cm. de distancia del cuerpo a la altura del corazón. En la

primera visita, deberían realizarse dos lecturas, asegurándose que el paciente esté relajado y cómodo. Si los resultados son levemente elevados, se requerirían dos lecturas más, a intervalos mensuales, para determinar si existe hipertensión temprana o no(10,11). Por lo regular, si desde la primera visita es obvio que existe hipertensión moderada o severa no es necesario retardar más el tratamiento.

Las mujeres pueden presentar fluctuaciones leves durante su período menstrual. Raftery y col.(5) han demostrado que en esos días del ciclo, cuando los niveles de progesterona están en su nivel más alto, existe una elevación de la presión sistólica de por lo menos 10 mm Hg. sobre el nivel normal. Estos descubrimientos apoyan la necesidad de ser precavidos al recetar progesterona en anticonceptivos orales o en regímenes de sustitución hormonal para aliviar síntomas menopáusicos.

Durante muchos años se ha estudiado la relación entre la presión arterial y ejercicio. El esfuerzo físico causa un aumento en la actividad adrenérgica simpática con la constricción de los vasos que irrigan las áreas renal y esplácnica. Al mismo tiempo, existe un flujo sanguíneo creciente, producto de la vasodilatación parasimpática que fluye hacia los músculos que se ejercitan(12). La presión puede elevarse de 40 a 60 mm Hg. durante períodos de ejercicio moderadamente vigoroso en los individuos normales y sanos. Wilcox y col.(13) estudiaron a un grupo de pacientes con hipertensión ligera y notaron que después de una buena caminata dos veces al día, su presión arterial bajaba durante un período de cuatro a diez horas. Existen interpretaciones de este estudio en el manejo de pacientes con hipertensión ligera, ya que existe evidencia de que la caminata regular diaria puede provocar una caída sostenida en la presión arterial hasta llegar a niveles normales.

Posibles causas de la hipertensión

Existen numerosos factores que provocan la hipertensión multifactorial pero el

principal es el aumento de la resistencia vascular periférica. Ésta puede

surgir a partir de la expansión del volumen vascular que conduce a un gasto cardiaco aumentado. La presión elevada puede, entonces, estar sostenida por una vasoconstricción secundaria. Las prostaglandinas derivadas del ácido araquidónico tienen una acción natriurética poderosa, ayudando a redistribuir el flujo sanguíneo en los riñones. Éstas participan en la liberación del transmisor adrenérgico y juegan un papel importante en la patofisiología de la hipertensión(14).

Antes de analizar los factores que causan la hipertensión esencial, es importante considerar las condiciones que provocan la hipertensión secundaria (Figura 3). Éstas pueden agruparse, para fines prácticos, en cinco grupos. Muchos factores pueden rastrearse a través de una historia clínica cuidadosa, exámenes físicos y pruebas sencillas de laboratorio. En algunos casos, particularmente en los pacientes jóvenes hipertensos o en los pacientes mayores que no puedan someterse al tratamiento antihipertensor, es preciso que se realicen investigaciones más detalladas(9). (Tabla 1). Muchas de éstas consumen mucho tiempo, son costosas y es evidente que no se requieren en la mayoría de los casos.

Durante cierto tiempo se ha reconocido la existencia de factores familiares en la hipertensión, y Webb y Bohr(15) recientemente postularon que esto podría deberse a una anormalidad genética básica producto de la síntesis de membranas celulares con permeabilidad alterada. Anormalidades genéticas primarias en los sistemas humorales o neurogénicos pueden alterar también la síntesis de las membranas celulares. Durante mucho tiempo se ha considerado que un consumo excesivo de sal puede provocar hipertensión en determinados individuos. Sin embargo, en un estudio con 18 pacientes con hipertensión estable y ligera, no se pudo detectar ninguna diferencia sustancial entre los resultados de la muestra que fue realizada en forma entrecruzada y al azar, en la que ni el analizador ni el paciente supieron las características de las tabletas de sodio y placebos que consumieron éstos últimos.

Los pacientes obesos también parecen ser más susceptibles a desarrollar hipertensión, pero la obesidad en sí es probablemente de importancia secundaria. Sin embargo, lo que es más preocupante en nuestra sociedad moderna es el consumo del tabaco, el cual sigue siendo muy alto a pesar de la publicidad sobre sus efectos dañinos, tanto para el sistema cardiovascular como para el respiratorio. Los dos principales productos de la combustión del tabaco (nicotina y monóxido de carbono, ambos conocidos como potentes vasoconstrictores) se envían al torrente sanguíneo al ser inhalados. La nicotina no sólo produce vasoconstricción sino también estimula la secreción de las catecolaminas. El efecto prolongado de ambas reacciones puede conducir a un aumento progresivo de la resistencia vascular periférica lo que ayuda a estimular la hipertensión establecida. Sin embargo, el papel de las catecolaminas al precipitar la elevación de la tensión arterial, continúa siendo controvertido. Un estudio exhaustivo sobre el plasma basal y los niveles de excreción urinaria de catecolaminas en la hipertensión esencial, no pudo demostrar que la actividad excesiva simpática sea responsable o provoque un aumento en la hipertensión(17).

Existe una creciente comprensión del papel que juega el calcio en la presión arterial. El calcio posee propiedades vasoconstrictoras y también puede causar la liberación de catecolaminas lo que provoca que la actividad simpática se intensifique. Ciertamente la hipertensión se encuentra muy frecuentemente en condiciones asociadas con la hipercalcemia. Sangel y col.(18) descubrieron que el 30 por ciento de los pacientes con hiperparatiroidismo padecían de una presión arterial elevada, descubrimiento no atribuido a los niveles elevados de las hormonas paratiroideas sino a la concurrencia de hipercalcemia.

También se ha imputado al estrés la causa de la hipertensión y, sin lugar a dudas, situaciones estresantes, miedo y ansiedad pueden provocar un aumento en

la presión arterial debido al incremento de la actividad simpática y a la elevación de la excreción de catecolaminas. Sin embargo, es cuestionable aseverar que el estrés por sí mismo puede provocar hipertensión sostenida.

Es así evidente que la etiología de la hipertensión esencial es multifactorial, en donde están involucrados mecanismos neurales, renales, humorales y cardiovasculares. El aumento de la actividad simpática puede conducir tanto a una vasoconstricción arterial como a una resistencia arterial elevada sistémica. Por razones actualmente desconocidas, las arteriolas pueden volverse anormalmente sensitivas a algunos de los componentes que circulan normalmente en la sangre(19). Una vez que el ciclo se ha iniciado, el eje renina-angiotensina (Figura 4) puede entrar en juego y ser responsable del mantenimiento de la elevación de la presión arterial.

Antecedentes y resultados

En cualquier individuo los antecedentes y resultados de la hipertensión dependen de muchos factores, entre ellos se encuentran la edad, la severidad de la hipertensión, la presencia de anormalidades en el ECG y el desarrollo de complicaciones. La presión arterial elevada en las personas mayores es, sin lugar a dudas, mucho más benigna que en grupos de personas jóvenes y requiere medidas terapéuticas menos vigorosas pero efectivas. Esto se debe simplemente a que existe un creciente aumento en la rigidez y en el engrosamiento de las arterias producto de la pérdida de elasticidad ligada a la arteriosclerosis(20).



Clasificación

Se puede hacer una simple clasificación de la presión arterial (leve, moderada y severa) en base a los resultados de los análisis. Los cambios que se detectan en el examen del fondo de ojo también pueden utilizarse en la clasificación y valoración del pronóstico (Figuras 5-8).

Otros investigadores han propuesto subconjuntos de hipertensión esencial que dependen del nivel de la renina (basado en la actividad de la renina plasmática

que se encuentra relacionado con la excreción urinaria de sodio en un período de 24 horas), de la excreción de aldosterona y de la actividad alfa y betadrenérgica. Existe, sin embargo otra clasificación basada en la actividad de la renina plasmática(21): Normal (como en algunos casos de hipertensión esencial, renal o endocrina), elevada (casos de hipertensión maligna y esencial con renina elevada), o baja (cuando existen tumores malignos en la cápsula suprarrenal, aldosteronismo primario o hipertensión esencial con renina baja).



Complicaciones

Las complicaciones que pueden surgir por la hipertensión esencial, particularmente cuando ésta no es tratada, provienen de cambios estructurales en arterias y arteriolas sistémicas. Al principio, existe hipertrofia en la membrana media, después aparece una hialinización focal y endurecimiento en las fibras de la initima, y por último, se registra un estrechamiento de la luz de los vasos(23).

Los órganos blanco son: el miocardio, las arterias y arteriolas sistémicas, las arterias coronarias, las arterias cerebrales y los vasos renales (Tabla 2)

La hipertensión maligna es, sin lugar a dudas, la complicación más seria la cual demanda medidas inmediatas para prevenir un rápido desencadenamiento hacia la muerte por uremia o paro cardiaco. El inicio de la fase maligna puede ser resultado de una falla en los circuitos protectores de retroalimentación negativa que impide la progresión y reduce la severidad de la hipertensión benigna(24). La hipertrofia ventricular izquierda la que conduce a la insuficiencia cardíaca subsecuente es demasiado conocida por lo que no ahondaremos en ella. La elevación sostenida de la presión arterial puede acelerar la aterosclerosis de las arterias coronarias.



Factores de riesgo

Existe un consenso generalizado de que el consumo de tabaco, la obesidad, el estrés, el sedentarismo y el consumo de sal en la dieta diaria son factores de riesgo.

Antecedentes de enfermedades renales o de preclampsia deberían alertar a los médicos sobre la posibilidad de que subsecuentemente se desarrolle la hipertensión.

En la actualidad aún no se comprende totalmente la predisposición familiar a la hipertensión. Existe una observación interesante de Friedberg(25), la cual es confirmada por otros estudios, en el sentido de que la hipertensión es relativamente común entre las razas negras, particularmente los afroamericanos y aquéllas de las Antillas pero, en contraste, es poco frecuente la cardiopatía isquémica (una de las secuelas más serias de la hipertensión). Sin embargo, las complicaciones cerebrovasculares son más frecuentes entre las comunidades negras que viven en áreas urbanas e industrializadas. El hecho de que las arterias coronarias estén a salvo mientras que la enfermedad se desarrolla progresivamente en los vasos cerebrales es en su mayor parte especulativa, pero suscita preguntas importantes sobre por qué algunos órganos específicos son afectados por la presión arterial alta mientras que otros son relativamente poco afectados.

Los posibles efectos nocivos de un estrés prolongado sobre el sistema cardiovascular en general, y en particular sobre la presión arterial, han sido objeto de estudios intensivos pero hasta la fecha los resultados no son satisfactorios. Se considera que la personalidad tipo A (usualmente asociada a individuos con energía, agresividad y ambición para tener éxito a cualquier costo) es la más susceptible ante situaciones estresantes sostenidas y recurrentes que pueden provocar una presión arterial alta. Por el contrario, los individuos con personalidad tipo B (mucho menos ambiciosos en general) deberían, en contraste, ser menos susceptibles ante tales circunstancias. Esta división arbitraria es bastante rudimentaria y contribuye en poco a comprender los orígenes de la hipertensión.

Los pacientes con diabetes mellitus pueden desarrollar enfermedades crónicas

renales asociadas a la hipertensión. La causa de la presión arterial elevada es multifactorial. La nefropatía diabética con isquemia suele producir vasoconstricción que, aunado a un ateroma derivado de la hiperglicemia, puede provocar hipertensión.

El papel de la secreción endógena de catecolaminas ya ha sido mencionado en muchas ocasiones. El aumento de las catecolaminas plasmáticas refleja la existencia de una actividad nerviosa simpática aumentada, misma que puede mostrar un aumento brusco de la hipertensión esencial. Morganti y col.(26) concluyeron que los niveles anormales altos y bajos de renina, observados en los casos de hipertensión, no son tanto el producto de los diversos niveles en la actividad nerviosa simpática sino de diferentes niveles de respuesta de la actividad de la renina a estímulos neurogénicos.



Casos preocupantes que merecen cuidado y control médico activo

A lo largo de última década del siglo pasado, fueron publicados un gran número de estudios diseñados para la detección temprana de la hipertensión y otros factores de riesgo considerados como causantes de enfermedades coronarias. Los resultados de tales estudios, en relación con la prevención, han sido contradictorios y han dejado al lector perplejo y desconcertado en relación a los criterios correctos que deberían seguirse. Los estudios encaminados a descubrir las causas de hipertensión a edad temprana, a seleccionar poblaciones en riesgo (por ejemplo, los fumadores) y a identificar casos de diabetes entre la población general, parecen todos muy loables y tienen sus seguidores(27-29).

Antes de considerar las medidas pertinentes para el manejo activo y el control de la hipertensión y, de ese modo, prevenir sus efectos dañinos sobre el sistema renal y cardiovascular, es pertinente considerar algunas evidencias acumulativas que demuestran una disminución en la mortalidad por enfermedades coronarias, una de las principales complicaciones de la presión arterial elevada. Dos investigaciones en Estados Unidos reportaron, en la década pasada, una reducción

del 25 por ciento en la mortalidad por enfermedades coronarias(30). Aunque esto se puede deber a los beneficios acumulados por concepto de cambios en los hábitos de los fumadores, a la detección temprana y al tratamiento de la hipertensión, así como al aumento de nuevos y eficaces medicamentos y a la cirugía de las arterias coronarias, la tendencia era ya evidente antes de que estos cambios pudieran tener un impacto sustancial. Heller y col.(31) notaron una caída similar, aunque menos dramática, en el descenso de muertes por cardiopatía isquémica en el Reino Unido.

Resultados publicados sobre la Prueba de Intervención en los Factores de Riesgo Múltiple(32), que duró siete años, fueron cuestionables en cuanto a si el control de estos factores de riesgo reducía la incidencia de las enfermedades coronarias. Una población muestra de 12,866 hombres, representantes del 15 por ciento más alto de un grupo de riesgo (fumadores, con presión sanguínea y colesterol elevado) se seleccionó entre 361,662 individuos que se sometieron voluntariamente a un chequeo médico en su entorno laboral. Un rasgo alentador, sin embargo, fue el descubrimiento de una caída significativa en la presión sanguínea diastólica en el cincuenta por ciento de quienes permanecieron sin fumar durante seis años.

Tres estudios epidemiológicos en Chicago(33) en los cuales participaron miles de hombres de mediana edad con trabajo confirmaron una relación inversa entre el estatus social (medido por nivel educativo u ocupacional). La población muestra fue clasificada en base a su nivel educacional (el cual variaba entre graduados y no graduados de preparatoria y graduados universitarios). Aquellos con menos educación tuvieron mayor predominio de factores de riesgo por su estilo de vida (consumo de tabaco, colesterol alto e hipertensión) y una mortalidad mayor por enfermedades coronarias y cardiovasculares.

La efectividad de las pruebas de la toma de presión sanguínea masivas han sido cuestionadas ya que la selección esporádica puede atraer principalmente a

poblaciones autoseleccionadas de personas conscientes de los problemas de salud y a individuos mayores. Grim y col.(34), sin embargo, reportaron buenos efectos de largo plazo de una investigación sobre presión arterial en una comunidad numerosa. A quienes resultaron ser hipertensos se les aconsejó que contactaran a su médico familiar para recibir mayor supervisión y tratamiento. Cuatro años después, 90 por ciento de los participantes siguieron estas recomendaciones y los autores concluyeron que tales procedimientos de selección en masa habían sido de gran influencia para la detección temprana de la hipertensión y de su control.

Kawano y col.(35) estudiaron a 20 hombres jóvenes japoneses con hipertensión dudosa, condición que puede conducirlos a hipertensión sostenida más frecuentemente que a aquellos individuos con normotensión. Estos investigadores encontraron que la presión sanguínea y las catecolaminas aumentaban excesivamente como respuesta a la presión que experimentaban los individuos con casos de hipertensión dudosa, situación que atribuyeron probablemente al funcionamiento desordenado del hipotálamo y de los centros de presión a nivel del bulbo raquídeo. El nivel de presión sanguínea es un factor importante para determinar la salud en la vida adulta. Ya se ha demostrado que la presión arterial está gobernada tanto por factores genéticos como por el tipo de vida del individuo. La raza, constitución física, sedentarismo, consumo de alcohol y tabaco, sal y potasio son todos factores significativos de un estilo de vida. Fraser y col.(36) sugirieron que los determinantes que provocan la presión arterial en la niñez también pueden ser importantes para predecir los niveles de presión arterial en la edad adulta. Estos autores estudiaron a 300 niños procedentes de un grupo de 8,000 niños del Sur de California que participaban en un estudio epidemiológico (Estudio sobre presión arterial en niños y adolescentes de Loma Linda).. Se tomaron en consideración altura, peso, presión arterial y prueba de esfuerzo en una caminadora que se detenía cuando se

registraba el máximo esfuerzo o cuando el latido cardiaco era de 185. Descubrieron que la buena condición física estaba relacionada con la presión arterial sistólica en preadolescentes varones y adolescentes de ambos sexos. Aquellos que tenían una condición física superior a la normal registraron una presión arterial más baja.



Posible Prevención

Se ha estudiado y escrito mucho acerca de la fisiopalogía y las complicaciones de la hipertensión, pero aún no entendemos su causa básica. A pesar de esto nadie estaría en desacuerdo sobre la conveniencia de tomar medidas para prevenir el desencadenamiento de esta enfermedad potencialmente seria. La Figura 9 describe las principales acciones preventivas. Mientras que el consumo de tabaco en nuestro país, particularmente entre varones, ha descendido en la última década, aún es demasiado generalizado, y una acción fundamental para evitarlo sería que el gobierno y las instituciones competentes hicieran un esfuerzo decisivo para prescribir el consumo de tabaco. En ese país, aún no se han adoptado los análisis, en gran escala, encaminados a evaluar a determinada población, como ya son un hecho en diversos países. El Estudio Framingham (en progreso desde 1948), el Programa sobre la Detección de la Hipertensión, su Seguimiento y la Investigación sobre el Corazón de Minesota(37) han aportado valiosas contribuciones para comprender la incidencia e importancia de una detección temprana de la hipertensión.

La mayoría de los niños en los países desarrollados se someten a exámenes médicos para entrar a la primaria y nuevamente lo hacen en su preadolescencia. Hoy en día, las pruebas de presión arterial deberían ser parte integral de estos exámenes, en virtud de que ya existe suficiente evidencia acumulada sobre la importancia de esta información. A partir de estos estudios, se puede detectar una predisposición al desarrollo subsecuente de presión arterial alta y se puede ayudar a dilucidar la causa exacta de la hipertensión en tales individuos. El

papel de la obesidad y la constitución física en general, medidas de pecho y cintura, aunque no son factores fundamentales, sí merecen atención, como lo merece también nuestra forma de vida. La manía actual de correr no suele ser atractiva universalmente, pero todos deberíamos participar mucho más en actividades deportivas de manera regular.

La evidencia de la relación entre la sal y la hipertensión no es totalmente convincente a pesar de que existen muchas publicaciones al respecto. Sin duda, lo sensato debería ser moderar el consumo de sal en nuestra dieta diaria. En grupos pequeños de individuos con predeterminada anormalidad genética que afecte la excreción normal renal de sal, es preciso restringir el consumo de sal más rígidamente. Sin embargo, actualmente es difícil detectar a estos individuos

Aunque la evidencia para prevenir el desarrollo de la cardiopatía isquémica es contradictoria(38, 39), la prevención de las complicaciones de la hipertensión a través de su detección temprana y su tratamiento efectivo son, sin lugar a dudas, un objetivo que bien vale la pena



Aspecto económico de la salud y presión arterial

Hoy en día, la hipertensión es uno de los tres problemas de salud pública más importantes en las sociedades industrializadas. Wood(40) consideró que esta enfermedad afecta a 35 millones de personas en los Estados Unidos y predijo que un 30 por ciento de la población desarrollaría hipertensión en algún momento de su vida. Es justo suponer que en México existe una incidencia similar. A pesar de que es prácticamente imposible definir con precisión la carga económica que las principales complicaciones de la presión arterial alta (paro cardiaco, cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral, insuficiencia renal y cardiaca) representan para la comunidad, es evidente que son muy serias.

El costo de tales enfermedades tiene que ser medido no sólo en términos de hospitalización (algunas veces por períodos largos, particularmente en casos de pacientes con apoplejía sostenida) sino también en términos de días laborales

perdidos entre la población en su conjunto. Muchas de nuestras camas de hospital están ocupadas por pacientes de mediana edad recuperándose de los efectos secundarios de la presión arterial alta; muchos pueden no recuperarse lo suficiente para proseguir con su vida laboral y continuar como inválidos permanentes. En este contexto, una consideración importante adicional es que la presencia de enfermedades cardiacas hipertensivas, vasculares, cerebrales y renales aumenta la morbimortalidad, en caso de requerirse procedimientos quirúrgicos mayores.

La cuestión importante en la discusión es que se sabe que es viable económicamente promover programas de evaluación a gran escala para la detección temprana de hipertensión y, una vez detectada, ya sea en su fase temprana o leve, su tratamiento sea de por vida. Aparte del aspecto financiero, la interrogante sobre los efectos secundarios de los medicamentos prescritos tiene que ser comparada con los beneficios potenciales de los mismos. Para la mayoría de los pacientes con hipertensión ligera la medicina recomendada es un diurético tiacídico o un betabloqueador.

Las complicaciones más frecuentes de un tratamiento a largo plazo con diuréticos son: disminución de las reservas de potasio y la gota en pacientes susceptibles. Los pacientes obesos con hipertensión ligera requieren algo más que perder peso y restringir la sal(41). En resumen sería conveniente tanto económica como financieramente que, en nuestro país, se llevaran a cabo programas de detección temprana de hipertensión a una escala mucho mayor y coordinada que la realizada en la actualidad.

El ahorro en camas de hospital sería inestimable y el alivio de tanto sufrimiento conmensurable con el esfuerzo y el apoyo invertido en tal campaña.

Papel del Médico General

El hecho de que la hipertensión puede afectar al 30 por ciento de la población adulta subraya la necesidad de medidas preventivas primarias y secundarias.

Esto exige la creación de una política coordinada por especialistas hospitalarios, médicos generales, familiares y comunitarios. ¿Cuál es entonces el papel del médico general en tal política?

El médico general debe participar en diversas acciones esenciales, tales como:

 Llevar, en su práctica anual, un registro de la presión arterial de niños mayores (5-11 años).

 Llevar, en su práctica anual, un registro de la presión arterial de todos los adultos.

 Aconsejar sobre la necesidad de: realizar ejercicio diario, moderarse en el consumo de alcohol y alimentos, evitar el sedentarismo, el cigarro y llevar una vida moderada.

 Realizar un seguimiento minucioso de todos aquellos pacientes que han sufrido complicaciones renales, cerebrales o eclampsia.

 Evitar la prescripción de anticonceptivos a mujeres mayores de 30 años.

 Reconocer y tratar la hipertensión leve (a través de tres exámenes separados de presión arterial superior a 140/90), particularmente en los pacientes jóvenes.

 Canalizar el paciente al especialista cuando se detecte hipertensión significativa en jóvenes o cuando cualquier individuo, independientemente de su edad, no responda de inmediato al tratamiento estándar o tenga asociada complicaciones cardiacas, renales, cerebrales o vasculares importantes.

Cuadro I

Categoría*

PA sistólica (mm HG)

PA diastólica (mm HG)

PA óptima

<120

<80

PA normal

<130

<85

PA limítrofe

130-139

85-89

H I P E R T E N S I Ó N

Nivel 1

140-159

90-99

Nivel 2

160-179




Nivel 3

>180

>110

Sistólica aislada

>140

<90

* Sujetos sin enfermedad aguda y sin tratamiento antihipertensivo. Cuando la PA sistólica y la diastólica se ubican en categorías diferentes, se debe clasificar al paciente en la categoría más alta. Según el promedio de tres o más lecturas (por visita), registradas en dos o más visitas, tras el examen inicial. La hipertensión sistólica aislada se clasifica en niveles similares a los de la hipertensión.

Fuente: Revista Hipertensión, noviembre 2002, pág. 23

Figura 1 Presión arterial en individuos normales

Neural

Tres tipos

Fibras simpáticas vasoconstrictoras

Fibras simpáticas vasodilatadoras

Fibras parasimpáticas vasodilatoras

Renal

Constricción de arterias renales

Descarga de la renina

Reacción de la renina sobre la angiotensina I para producir angiotensina II

Conducción hacia la vasoconstricción, descarga de aldosterona, retención de sodio y expansión del volumen plasmático.

Factores endocrinos y metabólicos

Descarga adrenal de adrenalina, noradrenalina (vasoconstrictores potentes)

En exceso, estas catecolaminas pueden causar hipertensión (como sucede en el aldosteronismo, feocromocitoma)

Cardiovascular

Receptores en aorta, seno carotídeo, corazón y vasos



Figura 2. Causas de la hipertensión sistólica y diastólica

Sistólica

Estados de gasto cardíaco alto:

(anemia, tirotoxicosis, beri beri, fístula arteriovenosa)



Aumento en el volumen de líquidos

(bloqueo cardíaco, regurgitación aórtica)



Mecánico

(coartación de la aorta)



Disminución de la elasticidad arterial:

(arterioesclerosis y aterosclerosis)



Diastólica

Hipertensión esencial o ideopática

Secundaria (renal)

Endocrina (Síndrome de Cushing, feocromocitoma)

Anticonceptivos orales: (particularmente en mujeres mayores de 30 años)

Figura 3: Causas de la hipertensión secundaria

Hipertensión secundaria

Renal

(Glomerulonefritis aguda y crónica, pielonefritis crónica, poliartritis nodosa, riñones poliquísticos, estenosis de la arteria renal, diabetes mellitus



Endocrina

(Síndrome de Cushing, aldosteronismo primario, feocromocitoma, síndrome de Conn, hiperparaldosteronismo)



Enfermedad vascular

(Coartación de la aorta, porfirina, vera policitemia vera)



Cerebral

(tumores cerebrales, poliomelitis bulbar, oncocercocis)



Misceláneos

(Lupus eritematoso sistémico, poteclampsia, dermatofito, orozus)



Figura 4: Sistema renina-angiotensina

Angiotensinogensina (substrato de renina)

Renina

Angiotensina I (decapéptido)



Conversión de la enzima (convertasa)

Angiotensina II (octapéptido)

Angiotensina III y desintegración de los productos
Figura 5: Retinopatía grado I. a) Endurecimiento de las arteriolas renales. B) Las arteriolas se pueden esclerosar paulatinamente durante meses o años y finalmente calcificar.

Figura 6: Retinopatía grado II, cortadura arteriovenosa

Figura 7: Retinopatía grado III, hemorragias en forma de flama y exudados cotonosos.

Figura 8: Retinopatia grado IV, edema de la papila

Figura 9: Medidas tendientes a prevenir la hipertensión

Prevención Posible

Evaluaciones masivas a los adultos mayores de 24 años

Detección tempranas en la niñez

Campaña contra el tabaquismo

Reducción de peso y sedentarismo

Restricción en el consumo de sal

Reducción del estrés

Evaluación de la población para detectar casos de diabetes temprana y aterosclerosis

Tratamiento de hipertensión ligera

Tabla I: Exámenes básicos de laboratorio

Todos


Pacientes jóvenes o mayores que no responden al tratamiento

Análisis de orina

Pielograma intravenoso

Biometría hemática

Escaneo renal

Electrolitos en sangre

Arteriografía renal + adrenal

Urea en sangre

Estudios diferenciales sobre la función renal

ECG

Ecocardiograma

Radiografía del tórax

EEG + escaneo cerebral

Actividad de la renina plasmática

Grado de excreción de catecolaminas


Tabla 2. Principales complicaciones de la hipertensión

Organos blanco

Condición

Complicaciones

Corazón

Hipertrofía ventricular izquierda

Enfermedad acelerada de las arterias coronarias



Hipertrofia ventricular izquierda

Angina


Infarto del miocardio

Riñón

Nefroesclerosis

Insuficiencia renal

Cerebro

Disfunción endotelial vascular

Microtrombosis-trombosis

Microhemorragias-hemorragias Aplopejía

Espasmos-Encefalopatía


Aorta

Coartación

Aneurisma disecante

Arterias periféricas

Arterias oculares

Arterias mesentéricas


Enfermedad vascular periférica con disfunción

Embarazo


Hipertensión maligna

Trombosis

Insuficiencia renal


Claudicación intermitente

Gangrena


Deficiencia renal

Eclampsia

Encefalopatía

Retinopatía con papiledema

Paro cardiaco

Uremia


Bibiografía:

(1) Hurst, J W. Normal Physiology of Cardiovascular System. In: Hurst J W (ed.) The Heart (4th edition), New York, London: McGraw-Hill 1978: 88-93.

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1 John M. Reid es consultor cardiólogo en la Enfermería Western , Glasgow.





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