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Prevencion y control del dengue dengue y dengue hemorragico


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SECRETARIA DE SALUD

SUBSECRETARIA DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES

COORDINACION DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA


PROGRAMA NACIONAL DE VIGILANCIA,

PREVENCION Y CONTROL DEL DENGUE




DENGUE


Y



DENGUE HEMORRAGICO




Guía práctica para su diagnóstico,

manejo y tratamiento


MEXICO2003





SECRETARÍA DE SALUD
DR. JULIO FRENK MORA

SECRETARIO DE SALUD
DR. ROBERTO TAPIA CONYER

SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD

DR. OSCAR VELÁZQUEZ MONROY

DIRECTOR DEL CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES


COORDINADORES


DR. JORGE F. MÉNDEZ GALVAN

DIRECTOR DEL PROGRAMA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES


DR. CARLOS CONTRERAS ZAVALA

SUBDIRECTOR DEL PROGRAMA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES


COLABORADORES
DR. JOSE GUADALUPE MARTINEZ NÚÑEZ

PEDIATRA INFECTÓLOGO DEL HOSPITAL INFANTIL DE MONTERREY

DR. VICTOR MANUEL SANTANA ENRIQUEZ

JEFE DE MEDICINA CRÍTICA DEL HOSPITAL METROPOLITANO DE NUEVO LEÓN

DR. MANUEL SALAZAR ORTEGA

MÉDICO INTERNISTA DEL HOSPITAL GENERAL DE VERACRUZ

DR. JOSÉ LUIS TORRES SÁNCHEZ

MÉDICO INTERNISTA DEL HOSPITAL GENERAL DE VERACRUZ

DR. JUAN MOLERES VILLEGAS

MÉDICO CARDIÓLOGO DEL HOSPITAL GENERAL DE TUXTLA GUTIÉRREZ CHIAPAS


INDICE
1.- JUSTIFICACIÓN
2.- GENERALIDADES

3.- DEFINICIONES OPERACIONALES

4.- FISIOPATOLOGIA

5.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

5.1.- DENGUE CLÁSICO

5.2.- DENGUE HEMORRÁGICO

5.3.- SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE

5.4.- SIGNOS DE ALARMA

5.5.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

6.- MANIFESTACIONES DE LABORATORIO DE LA PATOLOGÍA CLÍNICA

7.- DIAGNÓSTICO DEL DENGUE POR LABORATORIO

8.- MANEJO Y TRATAMIENTO

8.1.- DENGUE CLÁSICO

8.2.- DENGUE HEMORRÁGICO

8.3.- SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE

9.- BIBLIOGRAFÍA

1.- JUSTIFICACIÓN

Esta guía práctica fue elaborada por Médicos Mexicanos con experiencia clínica en el manejo de pacientes con dengue, dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue. Tiene como objetivo el establecimiento de los criterios para el diagnóstico, clasificación, manejo y tratamiento de estas enfermedades. Instrumento práctico de fácil entendimiento y aplicación, para que los médicos generales o de cualquier especialidad, que cuenten o no con experiencia en el manejo de casos complicados con dengue, y que ante un cuadro clínico probable o confirmado, consideren esta posibilidad diagnóstica, y siguiendo el manejo aquí propuesto tengan éxito en la atención de sus pacientes, logrando mantenerlos estables durante la fase crítica de la enfermedad, mientras el paciente logra su recuperación o atención en otro nivel.
Este documento, es el resultado de la revisión de dos trabajos previos realizados en las Reuniones Nacionales llevadas a cabo en la ciudad de México en 1997 y 1998, la última en 1999 en el Puerto de Acapulco, Gro. en las que se reunieron médicos procedentes de todo el país y de diferentes especialidades: Internistas, Pediatras, Infectólogos, Infectólogos Pediatras, Epidemiólogos, Hematólogos e Intensivistas, entre otros.
La mortalidad del Dengue complicado en caso de recibir un buen * tratamiento es no mayor al 2%, paradójicamente, muchos casos de Dengue hemorrágico no presentan hemorragias (visibles u obvias) por lo que se dificulta su diagnóstico, además de que generalmente el paciente no demanda atención médica de urgencia lo cual incrementa los riesgos de defunción. Otro problema es que en México la población residente en áreas endémicas, se ha acostumbrado a la presencia del Dengue, considerándolo una enfermedad más, por lo que en ocasiones no demanda atención médica.

Ante la situación de alerta epidemiológica en varios estados del país, la presencia de los 4 diferentes serotipos del Dengue, y la aparición cada vez más frecuente de casos de Dengue hemorrágico, en los que ha habido desenlaces fatales, generalmente asociado a un inadecuado manejo de los pacientes o bien a una demanda tardía de atención médica, se hace obligatorio considerar a estos eventos como una seria advertencia sobre la posibilidad de la aparición de casos severos que se manifiesten en forma de brotes epidémicos, por lo que los servicios de salud deben de contar con un plan para la detección y atención oportuna y adecuada de estos pacientes en caso de una contingencia.
2.- ANTECEDENTES

El vocablo dengue fue introducido a la bibliografía médica como una adaptación del termino swahili dinga, dyenga o ki denga pepo, que designa un golpe súbito causado por un espíritu maligno. Las voces knokkel-koorts, usada en Indonesia en 1779, y breakbone fever o dandy fever, empleada en Filadelfia en 1780 fueron los términos con los que se nombraba a la enfermedad que ahora se conoce como dengue.
Los primeros reportes de dengue en América se remontan a 1635 cuando los colonizadores franceses en las Indias occidentales reportaron una extraña dolencia que llamaron Coupe de barre. Se creé que el Aedes aegypti arribó de Africa a América después de la llegada de Colón.

La actividad del Dengue en América se ha manifestado considerablemente en los últimos treinta años. La primera pandemia documentada por laboratorio ocurrió en 1963 y fue causada por el serotipo Den-3. En la década de los sesenta sé determinó que los serotipo den 2 y Den-3 eran endémicos

en Haití, la República Dominicana y Puerto Rico. Posteriormente se confirmaron varios brotes en el Caribe y en la parte de norte de América del Sur, asociados con los serotipos Den-1 y Den-3. A principios de 1977, el Den-1 se introdujo en Jamaica, donde causo un brote extenso. Posteriormente, casi todas las islas del Caribe fueron afectadas por este serotipo. En América del Sur se produjeron epidemias en Colombia, Guyana Francesa y Venezuela, mientras que en Centroamérica se notificaron epidemias en Honduras, El Salvador Guatemala y Belice. En la segunda mitad de 1980 el virus se extendió al estadios de Texas, en los Estados Unidos, donde por primera vez, desde 1945, se confirmaron casos autóctonos. En Den-4 se introdujo en América en 1981 probablemente importado de la Polinesia Francesa, causando una serie de brotes en el Caribe, Centroamérica y en el norte de América del Sur.

La primera epidemia de fiebre de dengue hemorrágico en el continente tuvo lugar en Cuba en 1981, fue precedida por varios años endémicos del serotipo Den-1. En este año se introdujo el serotipo Den-2 y produjo una epidemia de Fiebre hemorrágica del dengue, en donde se notificaron un total de 344 203 casos de dengue en todas sus formas; 10 312 fueron clasificados como Fiebre hemorrágica del dengue grados del II al IV y fallecieron 158 personas. Se registraron 116 143 hospitalizados en un periodo de tres meses; los casos de distribuyeron en general en todos los grupos de edad y sexo. La aparición de casos hemorrágicos en el continente ha sido lenta; pero en un constante aumento.
La importancia de vigilar y controlar el dengue hemorrágico en nuestro país se sustenta en el riesgo de que se presenten casos de fiebre hemorrágica y se desaten epidemias de casos severos, en las que la mortalidad puede ser considerable.
Los registros de la transmisión del dengue en México datan de 1941 , cuando se notificaron 6 995 y una tasa 34.4 por cada 100 000 habitantes; cifras que fueron descendiendo a medida que avanzaba la erradicación del vector, certificada en 1963.
A partir de 1978 el dengue clásico reapareció en México, después de 18 años de haber estado ausente, sé reintrodujó por la frontera sur con Guatemala en el municipio de Tapachula, Chiapas. Al año siguiente se diseminó rápidamente por nueve estados, siendo Chiapas, Oaxaca, Quintana Roo, Veracruz y Yucatán los más afectados. En 1980 se presentó una de las mayores epidemias registradas hasta el momento con 51 406 casos de dengue clásico, afectando a quince estados, y en donde sobresalen los estados de Coahuila, Chiapas, Nuevo León, San Luis Potosí, Tamaulipas, Veracruz y Yucatán (97%), reportando casos por primera vez, Coahuila, Hidalgo, Morelos, Nuevo León, Querétaro y Zacatecas. El país experimentó varias epidemias durante la década de los ochenta. En 1980 y 1982 se produjeron extensas epidemias por el serotipo Den-1, y por primera vez las ciudades del Pacífico y las áreas costeras del Golfo de México se vieron afectadas. En 1982 se detectó la transmisión por los serotipos Den-1 y Den-4 en los estados de Oaxaca y Tamaulipas, notificándose casos en los estados del Océano Pacífico hasta Sinaloa, además de Guerrero y Puebla.
De 1983 1986 los datos virológicos demostraron la circulación de los serotipos Den-1, Den-2 y Den-4. Integrándose a la endémia nacional Jalisco y México. La intensidad de estos brotes varió en diferentes años, estando la mayoría de ellos asociados al Den-1. Es interesante destacar que a partir de 1986 la transmisión del dengue en Guerrero, Oaxaca y Puebla se ha documentado a más de 1200 metros de altura.
La incidencia del dengue a lo largo de la década de los ochenta ha ido en descenso con discretos aumentos bianuales. Algunos estudios serológicos indican que después de diez años ha habido un efecto de saturación de la población de susceptibles y que la inmunidad hacia el serotipo Den-1 es responsable del descenso de la incidencia.

Entre 1990 y 1993 se observó un decremento importante en la incidencia del dengue clásico dando la apariencia de un control de la enfermedad, la que sin embargo, nuevamente se extiende y dispersa a partir del descubrimiento de las formas hemorrágicas de 1994. Entre 1994 y 1998 se registraron 155 011 casos con una media anual de 31 002. Para 1999 se notificaron 14 667 casos en 21 Entidades Federativas. Se identificó la circulación por el territorio nacional de los cuatro dengue virus, en los estados de Coahuila y Tamaulipas fue simultánea.
Entre 1978 y 1984 sé reintrodujeron los serotipos I, II y IV prevaleciendo por más de una década y produciendo múltiples epidemias en amplias zona del país. A partir de la semana 32 de 1995 se detectó el serotipo Den-3 del que no se tenía antecedentes en México, actualmente circulan los cuatro serotipos en México. Todos los serotipos se han encontrado asociados a la presencia del dengue Hemorrágico. El serotipo III se aisló en la ciudad de Reynosa, estado de Tamaulipas, seis semanas después de conocerse que afectaba al estado fronterizo de Chiapas.
De 1978 a 1999 se han reportado 418 281 casos, siete Entidades Federativa acumulan el 58.3% de los casos: Veracruz (14.9%), Tamaulipas (10.2%), Guerrero (8.1%), Sinaloa (7.2%), Oaxaca (6.5%), Nuevo León (6.3%) y Chiapas (4.8%), aunque esta participación se modifica cuando se analiza por año o periodos más cortos.

Desde la aparición del dengue hace 21 años, la infestación se ha generalizado a 29 estados y circulan los cuatros serotipos.
El diagnóstico de dengue hemorrágico en México cobra relevancia a partir de la confirmación de 30 casos durante los meses de noviembre y diciembre de 1994, reportándose 7 defunciones; en 1995 se confirman 539 casos y 30 defunciones. Para 1996 se notificaron 1456 casos y 4 defunciones para una tasa de letalidad de 3.0. En 1997 se presentaron 980 casos y 37 defunciones con una letalidad de 3.8. Durante 1998 se dieron 372 casos y 14 defunciones con una tasa de 4.2. En 1999 se presentó el menor número de casos y decesos desde 1995, registrándose 129 casos y una letalidad de 220 casos y 7 defunciones con una letalidad de 4.1, siendo el estado de Nuevo León el más afectado con una letalidad de 6.2.
Desde 1994 a ala fecha, en las ciudades de Mérida en el estado de Yucatán; Reynosa, Matamoros, Madero y Tampico en Tamaulipas; Mazatlán y Culiacán en Sinaloa; Poza Rica, Coatzacoalcos, Minatitlán, y el área metropolitana del Puerto de Veracruz en el estado de Veracruz; Hermosillo en Sonora; Colima y Manzanillo en el estado de Colima; Tuxtla Gutiérrez y Tapachula en Chiapas; el área metropolitana de Monterrey en Nuevo León; y aunque en menor intensidad en centros turísticos de importancia internacional en los estados de Guerrero (Acapulco) y Quintana Roo (Islas Mujeres, Cozumel y Cancún), son algunas de las ciudades que más casos de DH han registrado. En este panorama se aprecia que el DH afecta las principales ciudades urbanas y centros turísticos del país, que se encuentran por debajo de los 1800 metros sobre el nivel del mar, tanto al nivel de las costas como en valles y planicies de esos estados.
La perspectiva que se esperaría observar sería que en las áreas donde se han presentado las proporciones mayores de casos de dengue clásico y hemorrágico de 1978 a la fecha, deberían de representar el mayor riesgo. Desde este punto de vista destaca la existencia de dos grupos de entidades que se diferencian: el primero por coincidir con la proporción de dengue clásico con la de DH (Veracruz, Sinaloa, Tamaulipas, Nuevo León, Colima y Morelos) lo cual podría contribuir a entender el estado de emergencia epidemiológica en que se encuentran; y el segundo grupo en los que la proporción de incidencia de dengue clásico es superior a la de DH (Guerrero, Oaxaca, Chispas, Yucatán, Coahuila, Nayarit por destacar algunos) y que cabría de esperar en cualquier momento un incremento del DH a no ser que se tenga un buen control del vector.
En una observación general se aprecia que en los estados del norte (Veracruz y Sinaloa hacia el norte) la presencia del DH es más explosiva a comparación de Michoacán, Guerrero, Chiapas, Tabasco, Oaxaca y a la Península de Yucatán en donde en su mayoría los casos de DH se han notificado en forma dispersa y no necesariamente como en los brotes del Norte.
En 1986 se investigó la seroprevalencia del dengue en muestras colectadas en áreas representativas en todo el país en términos de tamaño, ubicación geográfica, altitud y población. Se identificaron zonas del país con varios grados de prevalencia que van del 0-10% hasta > 50%.
En 1994 fue realizado un estudio en la Península de Yucatán que incluye estudios de seroprevalencia viral en Campeche, Yucatán y Quintana Roo, estudio que reportó 70% de seroprevalencia en la población de esas áreas, aspecto que pone de manifiesto el riesgo de la presencia de casos de DH y SChD, ahora más, ya que se encuentran circulando los cuatro serotipos en la República Mexicana.
La relevancia en la identificación de estos casos señala el giro que empieza a tomar el espectro clínico de la enfermedad y obliga a considerar este evento como una seria advertencia sobre la posibilidad de la aparición de que casos severos se manifiesten en forma epidémica.
2.- GENERALIDADES
DEFINICION
El dengue es un síndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales, endo-epidémica, que afecta con mayor frecuencia a los grupos de población económicamente activa.
El virus del dengue; es un RNA del grupo flavivirus, arbovirus b (virus transmitido por artrópodos), del cual existen 4 serotipos denominados: Den-1, Den-2, Den-3 y Den-4, dejando inmunidad a largo plazo para variedades homotípicas y de corto plazo heterotípicas (distinto serotipos). Tiene proteínas estructurales C ( nucleocapside) M (asociada a membrana), E (envoltura) y 6 proteínas no estructurales.



En nuestro país la infección se adquiere por la picadura del mosquito hembra (infectada), hembra hematófaga, del género Aedes aegypti, la cual tiene hábitos domiciliarios y peridomiciliarios, pica preferentemente al amanecer y al atardecer y se reproduce en las acumulaciones de aguas dulces, en áreas tropicales y subtropicales de México, principalmente después de la temporada de lluvias en más de la mitad del territorio nacional. No se transmite de persona a persona.
El periodo incubación puede ser de 3 hasta 14 días, el promedio es de 7 días.

El mosquito se vuelve a infectante de 8 a 12 días después de alimentarse con sangre de un paciente enfermo (etapa de viremia).



Clasificación de la enfermedad de acuerdo a la CIE-10ª REV de la OMS:
Dengue clásico (A90)

Fiebre por dengue hemorrágico (A91, A92.0)

Síndrome de choque por dengue
En todo paciente con sospecha de infección por dengue en cualquiera de sus manifestaciones, deberá de notificarse en forma inmediata a las autoridades de salud competentes de acuerdo a los niveles y canales previamente establecidos.


3.- DEFINICIONES OPERACIONALES
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-001-SSA2-1999, para la vigilancia, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector, en su apartado 8.2 a los casos de dengue los define así:
DENGUE CLASICO
CASO SOSPECHOSO DE DENGUE CLASICO

Todo paciente con síndrome febril inespecífico, compatible con infección viral y resida o proceda de área endémica
CASO PROBABLE DE DENGUE CLÁSICO.

Todo caso sospechoso que presente cuadro febril agudo de hasta 40°C, caracterizado por cefalea frontal, dolor retro-orbital, mialgias y artralgias, así como erupción en la piel.
CASO CONFIRMADO DE DENGUE CLÁSICO

Todo caso probable en el que se confirme infección reciente por el virus dengue, por técnicas de laboratorio (IgM, IgG pareada, aislamiento viral, RCP o Panbio).

No se disponga de estudios de laboratorio adecuados pero esté asociado epidemiológicamente a otro caso confirmado.
CASO CLASICO CON MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS

Todo caso probable o confirmado de dengue clásico que, además, curse con manifestaciones hemorrágicas a cualquier nivel, pero sin hemoconcentración, ni trombocitopenia, inferior a 100 000 plaquetas por mm3.
CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRÁGICO.

Todo paciente febril, que bruscamente, después o durante un cuadro probable o confirmado de dengue, presente las siguientes características: disminución súbita de la temperatura a niveles normales, o de ligera hipotermia; manifestaciones hemorrágicas que incluyan, al menos, una de las siguientes: petequias, equimosis o púrpura y hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de punciones, u otras; datos de extravasación de plasma (ascitis, derrame pleural, hipoalbuminemia); trombocitopenia menor de 100 000 plaquetas por mm , o hemoconcentración (incremento del hematocrito en 20% o más, con relación a un examen previo) o torniquete positivo.
CASO CONFIRMADO DE DENGUE HEMORRAGICO

Todo caso probable de dengue hemorrágico, en el que se demuestre infección reciente del virus del dengue, por técnicas de laboratorio (IgM. IgG pareada, aislamiento viril, RCP y Panbio).
CASO PROBABLE DE SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE

Todo caso probable o confirmado de dengue hemorrágico que presente, súbitamente, las siguientes características: pulso rápido y débil, tensión diferencial disminuida, o bien hipotensión con relación a la edad, piel fría y húmeda, y alteración del estado mental.
CASO CONFIRMADO DE SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE

Todo caso probable de síndrome de choque por dengue, en el que se demuestre infección reciente de virus del dengue por técnicas de laboratorio (IgM, IgG pareada, aislamiento viril, RCP o Panbio) y que presente choque o pérdida de la conciencia.

IV FISIOPATOLOGIA
Los hallazgos fisiopatológicos en el Dengue Hemorrágico y el Sd. de choque

por dengue se han tratado de explicar por diferentes mecanismos, sin embargo aún permanecen algunos datos obscuros.

Recientemente se ha puesto en no se puede clasificar en los tipos de choque habituales por las características particulares de la enfermedad en donde la respuesta inflamatoria a la infección por el virus activa rutas complejas que dañan el endotelio vascular, lo que se traduce en fuga de líquidos con choque y datos de hemoconcentración; así como la activación de los sistemas de coagulación por efecto del daño al endotelio vascular y plaquetas que se traduce en trombocitopenia y fenómenos hemorrágicos con la descompensación del paciente que se manifiesta con efectos de choque que remiten en un termino de 24 a 48 hs. ,con una recuperación total del paciente. Asimismo se ha descrito el fenómeno de apoptosis celular como resultado de la acción directa del virus, y las células NK sobre el Hepatocito, pulmón, cerebro y miocardio con repercusión en la actividad de las celulas de estos organos.


Factores de Riesgo para dengue hemorrágico:

  1. Introducción de un nuevo serotipo ( variación genética)

  2. Co-circulación de varios serotipos ( hiper-endemnicidad)

  3. Infección previa por algún serotipo.

  4. Susceptibilidad innata

  5. Intensidad de la transmisión


El riesgo de presentar complicaciones se ha tratado de explicar por 2 hipotesis:
Teoría de Rosen

El virus presenta diferentes grados de virulencia (variación antigénica) que pueden estar relacionados con las manifestaciones graves de la enfermedad.
Teoría de Halstead

La existencia previa de anticuerpos (infección primaria) contra un serotipo y la siguiente infección con un serotipo diferente (infección secundaria- heterologa); dentro de un tiempo determinado, pueden ser condiciones para las manifestaciones graves de la enfermedad.

Después de que el virus ha sido inoculado, es fagocitado por los macrofagos tisulares y llevado al sistema fagocítico mononuclear,en donde se replica principalmente. La célula blanco es el fagocito mononuclear y los estudios de casos de FHD y SCD han identificado al antígeno del virus del monocito de sangre periférica, en células mononucleares de la piel, el bazo, el timo, los ganglios linfáticos, células de Kupffer y macrofágos alveolares del pulmón y ocasionalmente en macofágos del glomérulo renal y en la superficie de los linfocitos B.
En la FHD se reproduce un fenómeno inmunopatológico denominado “facilitación” o aumento de la infección mediado por anticuerpos (Ac) heterotípicos no-neutralizantes. Es decir, la persona que presenta anticuerpos contra uno de los serotipos y se infecta con un serotipo distinto a la de la primoinfección, desarrolla inmunocomplejos que facilitan la penetración viral al monocito a través del receptor Fc. Esto da como resultado una activación del macrófago el cual a su vez activa otros sistemas como el de la coagulación, la fibrinólisis y el complemento ocasionando daño en el endotelio vascular con fuga de líquidos, así como daño como parte del fenómeno inflamatorio en las plaquetas con una disminución en el numero y actividad que aunado a la activación del sistema de coagulación por diferentes vías favorece los fenómenos hemorrágicos, con la fuga de líquidos al espacio intersticial y fenómenos de descompensación hemodinámica desde leves hasta el choque profundo.
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