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Planilla de expediente para el prestador de servicio comunitario


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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

UNIVERSIDAD DR. JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ

DECANATO DE EXTENSIÓN Y DESARROLLO ESTUDIANTIL

COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO



PLANILLA DE EXPEDIENTE PARA EL PRESTADOR DE SERVICIO COMUNITARIO

Foto



(Por favor escriba en letra imprenta o de molde, legible y sin enmiendas)


DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres:

C.I.: Nº

Telef.:

E-mail:

Dirección de Habitación:

Carrera:

Grupo:

Trimestre:

Período Académico:

Estudiante Regular: □

Estudiante Combinado: □

Becado JEL: □

DATOS DE LA ACCIÓN COMUNITARIA

Nombre del Proyecto y/o Programa:

Comunidad Beneficiada:

Dirección del Lugar de Ejecución:

Día (s) y Horario(s) de Ejecución del Servicio Comunitario:

Agente Comunitario Externo:

Teléfono:

Correo Electrónico:

DOCUMENTOS ENTREGADOS A LA COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

Copia de Informe de Matricula




Copia de Cédula de Identidad




Foto tipo carne




Propuesta de proyecto




Copia de la Constancia del Curso de Inducción del Servicio Comunitario o en su defecto la fecha de realización




INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Día de Asesoría:

Horario de Asesoría:

¿Trabaja Actualmente?

Nombre de la Empresa y Cargo que ejerce:

El estudiante se compromete a cumplir con las disposiciones contempladas en la LSCEES así como en el Reglamento Interno de la Universidad Dr. José Gregorio Hernández para los fines establecidos.
_____________________________ ____________________________________

Estudiante Coordinador (a) de Servicio Comunitario
Fecha: / /

FECHA DE MODIFICACION: AGOSTO/2012


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