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Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M


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Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo

Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M

Fecha de la modificación significativa más reciente: 18 de agosto de 2001
Esta revisión debería citarse como: Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN




Antecedentes

Se ha sugerido que en los embarazos de bajo riesgo, los paquetes de control prenatal con un número reducido de consultas o el manejo del control prenatal por prestadores de salud que no son obstetras pueden ser tan efectivos como los modelos estándar de control prenatal.



Objetivos

El objetivo de la presente revisión es evaluar los efectos de los programas de control prenatal en las mujeres de bajo riesgo.



Estrategia de búsqueda

Realizamos búsquedas en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) y las listas de referencias de los artículos obtenidos; además consultamos a los investigadores de este campo. Fecha de la última búsqueda: mayo de 2001



Criterios de selección

Estudios clínicos aleatorizados que comparan programas de control prenatal con consultas de distinta frecuencia e intervalo y diversos tipos de prestadores de salud.



Recopilación y análisis de datos

Dos revisores evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos en forma independiente. Se realizaron consultas a los autores de los estudios incluidos para obtener información adicional y se les entregó la versión final de esta revisión.



Resultados principales

Se incluyeron diez estudios clínicos que incluyeron más de 60.000 mujeres. Siete estudios clínicos evaluaron el número de consultas clínicas prenatales y tres evaluaron el tipo de prestador de salud. La calidad de la mayoría de los estudios era aceptable. La reducción del número de consultas prenatales no estuvo asociada con un aumento de cualquiera de los resultados negativos perinatales y maternos que se revisaron. Sin embargo, los estudios clínicos realizados en países desarrollados sugieren que es posible que las mujeres estén menos satisfechas con la reducción del número de consultas y consideren que la atención no cubrió sus expectativas. Las mujeres se mostraron más conformes con el control prenatal provisto por una partera o un médico clínico. La efectividad clínica de la asistencia por parte de parteras o médicos clínicos fue similar a la proporcionada en forma conjunta por un tocoginecólogo.



Conclusiones de los autores

La reducción en el número de consultas para el control prenatal se podría implementar, independientemente de la importancia asignada al contenido de las mismas, sin que se produzca un aumento de los resultados biológicos adversos en la madre o el neonato. Es posible que las mujeres estén menos satisfechas con la reducción del número de consultas. Podría obtenerse una reducción en los costos para las madres y los prestadores. Las mujeres se mostraron más satisfechas con la asistencia proporcionada por una partera o un médico clínico que con la atención administrada en forma conjunta por un tocoginecólogo, aunque en ambos casos la efectividad clínica fue similar.



Esta revisión debería citarse como:

Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).






RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS




La reducción en el número de consultas prenatales de rutina no constituye un riesgo para la salud de las embarazadas ni de sus neonatos, aunque es probable que las mujeres se muestren menos satisfechas con la atención recibida.

Se ha establecido un número de consultas de rutina durante el embarazo (control prenatal) sin que se contara con suficiente evidencia acerca de la cantidad de consultas necesaria o conveniente. Estas consultas pueden incluir análisis, educación y otros exámenes médicos. Las parteras, los médicos clínicos (médicos de cabecera) o los médicos especialistas (obstetras o ginecólogos) son los encargados de proporcionar este tipo de atención. La revisión de los estudios clínicos permitió comprobar que cada uno de estos grupos de profesionales brinda a las mujeres sanas con embarazos de bajo riesgo un control prenatal igualmente efectivo. Las mujeres suelen mostrarse más satisfechas con la atención suministrada por parteras o médicos clínicos. Si bien la reducción del número de consultas puede producir buenos resultados en cuanto a la salud de las pacientes, también puede generar un menor nivel de satisfacción por parte de las mujeres con respecto a la atención recibida.




ANTECEDENTES




Los programas de control prenatal, tal como se aplican actualmente, están basados en los modelos desarrollados en Europa durante las primeras décadas del siglo pasado. La esencia de los programas actuales es muy similar al de estos primeros modelos. No obstante, a medida que el conocimiento y la tecnología médica han evolucionado, se han incorporado nuevas tecnologías al control prenatal de rutina, especialmente en los procesos de detección. Lamentablemente, en muchos casos la introducción de estos nuevos componentes, así como la determinación del momento oportuno para la realización de las consultas, no estuvo acompañada de una evaluación científica adecuada ni de evidencia concreta en cuanto a sus beneficios. No se ha evaluado con criterio científico la significancia de la frecuencia de las consultas prenatales y los intervalos entre las mismas. Es posible que estas consultas se hayan transformado en un rito, en lugar de formar parte de un programa racional de atención de la salud.

Aunque se parta de la noción de que el control prenatal aporta beneficios para la salud, aún no se ha podido definir con claridad de qué manera este tipo de atención logra prevenir la morbimortalidad materna y perinatal. De los procedimientos que suelen llevarse a cabo, pocos tienen un impacto significativo sobre la morbimortalidad, y algunos quizás no tengan efecto alguno. Otros procedimientos pueden tener un impacto siempre que se incorporen determinados elementos en forma simultánea. La presencia de distintos efectos en diversas poblaciones dificulta aún más la evaluación del control prenatal.

Los estudios observacionales suelen demostrar que las mujeres que reciben control prenatal la mortalidad materna y perinatal es menor y los resultados del embarazo son mejores. Estos estudios también permiten establecer una relación entre el número de consultas prenatales y la edad gestacional al inicio del control y los resultados del embarazo luego de controlar los factores de confusión, como la duración de la gestación. Debido a este efecto de dosis-respuesta, los programas de control prenatal procuran aumentar la frecuencia de los controles, sin tener en cuenta que las mujeres de bajo riesgo suelen realizar consultas prenatales más tempranamente durante los primeros meses de embarazo. En los últimos años, además de la frecuencia de las consultas y los intervalos entre las mismas, la atención estuvo centrada en los elementos esenciales del programa de control prenatal, a fin de evitar que la calidad se vea afectada por la importancia asignada a la cantidad. También se ha sugerido que quizás se puede brindar una atención más efectiva pero menos consultas "orientadas a un objetivo", especialmente centradas en los elementos del control prenatal científicamente comprobados como efectivos y que tengan un impacto sobre los resultados.

Además, la determinación de las personas "que pueden o deben brindar control prenatal" es un tema sobre el cual se ha generado un amplio debate en los últimos tiempos. Se ha extendido la aplicación de programas dirigidos por parteras o la prestación del control prenatal por prestadores de salud que no son tocoginecólogos, aunque se cuenta con poca evidencia sobre su efectividad clínica y se han realizado pocos estudios sobre la respuesta de las mujeres y de los prestadores de salud a dichas estrategias. Sin embargo, la consecuencia económica de estos programas, que aún no se ha evaluado, constituye un factor importante para su implementación, no sólo en los países en vías de desarrollo sino también en las regiones desarrolladas e industrializadas.

Por nuestra parte, consideramos que la clave, en este sentido, no es el aumento ni la reducción del control prenatal, sino la implementación de aquellas actividades que demostraron ser efectivas y en función de las cuales se debe planificar la frecuencia de los controles y el tipo de prestador. Para obtener resúmenes actualizados de las revisiones sistemáticas sobre la efectividad de los distintos componentes del control prenatal, véase Villar 1997a; Bergsjo 1997; Gülmezoglu 1997; de Onis 1998; Villar 1998; Carroli 2001a.

En esta revisión sistemática de estudios controlados aleatorizados evaluamos la hipótesis de que es posible obtener resultados clínicos similares con los programas de control prenatal con menor número de consultas y el control prenatal dirigido por prestadores de salud que no son obstetras.




OBJETIVOS




Evaluar la efectividad clínica y la percepción de satisfacción (tanto por parte de los prestadores de salud como de las mujeres que reciben el control prenatal) de los programas de control prenatal para embarazos de bajo riesgo, mediante el análisis de todos los estudios clínicos controlados aleatorizados que se llevaron a cabo con el objeto de evaluar y comparar los distintos programas. Los dos componentes del control prenatal que se evaluaron, y que constituyen el núcleo de esta revisión, son los siguientes:

la frecuencia de las consultas para el control prenatal, a fin de comparar un programa basado en un número reducido de consultas con el programa estándar de consultas prenatales, y,

el tipo de prestador de salud, es decir, los programas de control prenatal administrados por prestadores que no son tocoginecólogos y el control prenatal administrado en forma conjunta por obstetras y ginecólogos.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN




Tipos de estudios

Todos los estudios clínicos controlados aleatorizados que se escogieron como candidatos y que compararon los programas de control prenatal con consultas de distinta frecuencia y diversos tipos de prestadores de salud.



Tipos de participantes

Embarazadas que reciben control prenatal en consultorios y que, según diferentes criterios, presentan un bajo riesgo de desarrollar complicaciones durante el embarazo y el trabajo de parto.



Tipos de intervención

Implementación de un programa de control prenatal basado en un menor número de consultas, con o sin objetivos establecidos, en relación con el programa estándar de consultas prenatales.

Control prenatal dirigido por prestadores que no sean obstetras o ginecólogos, comparado con el conducido por estos profesionales.

Tipos de medidas de resultado

Las medidas de resultado analizadas en esta revisión son los resultados clínicos a nivel materno, fetal y neonatal. También se analizaron, como resultados importantes para la revisión, la efectividad del control prenatal desde el punto de vista económico y la evaluación de la respuesta al control prenatal por parte de las mujeres y de los prestadores de salud que participaron en los estudios clínicos. A continuación se incluye la lista resumida de los resultados:

parto prematuro (< 37 semanas), preeclampsia, anemia, infección urinaria, cesárea, inducción del trabajo de parto, hemorragia anteparto, hemorragia postparto, bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, mortalidad perinatal, mortalidad materna y costo efectividad, además de las variables que permiten comprobar la respuesta de las mujeres y los prestadores de salud al tipo de atención brindada.


MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS




Ver: métodos utilizados por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)

Esta revisión adoptó la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) en su totalidad. La lista completa de revistas y actas de congresos, al igual que las estrategias de búsqueda para las bases de datos electrónicas, que utiliza el Grupo en representación de sus


revisores, se describe detalladamente en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group). En síntesis, el Grupo realiza búsquedas periódicamente en MEDLINE, el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) y revisa los índices de temas de otras 38 revistas relevantes recibidas por medio de ZETOC, un servicio electrónico de concienciación actual.

Los estudios clínicos relevantes, identificados a través de la estrategia de búsqueda del Grupo, se ingresan en el Registro Especializado de Estudios Clínicos Controlados (Specialised Register of Controlled Trials) del Grupo Cochrane. Para obtener más información, véase los datos del Grupo de Revisión (Review Group). El registro de estudios clínicos del Grupo de Revisión se verificó por última vez en mayo de 2001.

Además de asegurarse que la revisión incluyera todos los estudios relevantes del registro, los revisores consideraron la posibilidad de usar estrategias adicionales apropiadas, como las listas de referencia de las comunicaciones personales y los trabajos obtenidos, para no omitir ningún estudio.

Los autores se comunicaron con los investigadores principales de los estudios clínicos incluidos para obtener datos de los resultados relevantes que no se presentaron en la publicación original.




MÉTODOS DE LA REVISIÓN




Tres de los autores extrajeron los datos de cada publicación en forma independiente y los analizaron en forma conjunta antes de realizar el análisis, sin cegar el tratamiento, los autores, ni los resultados de los estudios. Se asignó un puntaje de calidad a los estudios clínicos individuales utilizando los criterios que se describen en la sección seis del Manual Cochrane (Cochrane Handbook) (Clarke 2000).

Se incluyen tres estudios clínicos en el meta análisis del "número de consultas prenatales" en el que la unidad de la aleatorización fue "clínica" más que "individual". En algunos resultados realizamos análisis combinados y análisis estratificados por unidad de aleatorización (Fawzi 1993).

Los resultados agrupados y estratificados se presentan como odds ratios típicos con intervalos de confianza del 95% en el caso de los resultados biomédicos y como diferencia de porcentaje con intervalos de confianza del 95% para medir resultados relacionados con la percepción de la atención. En ambos casos, se utilizó un modelo de efectos fijos, dado que deseábamos extraer conclusiones sobre los estudios reunidos y no había una marcada heterogeneidad entre los estudios en relación con los resultados analizados (Berlin 1997). Se utilizaron odds ratios para medir la efectividad de la intervención y las diferencias de porcentaje cuando la evaluación del impacto de la intervención en términos de una medida absoluta era más relevante.

El análisis de los estudios clínicos de aleatorización por grupos requiere técnicas analíticas especiales que tienen en cuenta la variación entre grupos (Cornfield 1978; Donner 2000). Dos de los tres estudios clínicos de aleatorización por grupos fueron totalmente aleatorizados (Munjanja 1996; Majoko 1997), y el tercero adoptó un diseño estratificado (Villar 2001). Utilizamos el método de agrupación de Woolf (Donner 1993) a fin de obtener el odds ratio combinado y el correspondiente intervalo de confianza del 95% para estos estudios. Este método consiste en la introducción de factores de inflación de la variancia en las ponderaciones de los estratos junto con el logaritmo de los odds ratios específicos de cada estrato en la fórmula clásica de cálculo de Woolf. Para calcular los factores de inflación de la variancia que este método requiere, utilizamos los tamaños reales de los grupos de cada estudio y un coeficiente común de correlación intraclase para todos los estudios aleatorizados por grupos, diferente para cada variable de resultado, obtenido de uno de los tres estudios (Villar 2001) que se han publicado (Piaggio 2001). A fin de obtener las estimaciones combinadas para todos los estudios clínicos y combinar estos estudios en un meta análisis, utilizamos el mismo procedimiento que se describió anteriormente, con factores de inflación de la variancia iguales a uno para los estudios clínicos de aleatorización individual (Donner 2001). Para obtener la diferencia de porcentaje y los correspondientes intervalos de confianza del 95%, utilizamos porcentajes por grupos, considerados como una variable continua. De esta manera, se combinaron las diferencias de la ponderación de los dos estudios clínicos mediante la variancia inversa de la diferencia. Para el estudio clínico en el que no se tuvo en cuenta la variancia entre grupos (Munjanja 1996), realizamos una inflación de la variancia de la diferencia mediante el factor de aumento de variancia antes de la combinación.

Se evaluó la homogeneidad entre estudios clínicos individuales mediante el uso de la prueba de chi cuadrado (Clarke 2000). Para los estudios clínicos de aleatorización por grupos, se llevó a cabo una prueba de homogeneidad de los odds ratios según lo descripto por Fleiss (Fleiss 1981), y se modificó dicha prueba para incluir el diseño de aleatorización por grupos. Para evaluar la homogeneidad de las diferencias de porcentaje, se realizó una prueba de chi cuadrado (Petitti 2000). Se evaluó el sesgo de publicación mediante la aplicación de la prueba de Egger (Egger 1997) y la evaluación del gráfico en embudo (Villar 1997b).

Escogimos 1,2 como el valor máximo de los odds ratios considerado como compatible con la conclusión de que el número reducido del modelo de consultas prenatales es estadísticamente equivalente al modelo occidental estándar de consultas prenatales (Donner 1998). Se estimó clínicamente que este valor era relevante para los resultados que tuvieron una prevalencia de alrededor del 10%. Por lo tanto esperamos tener suficientes pruebas para responder con seguridad la principal hipótesis sobre el bajo peso al nacer.

Para el meta análisis del tipo de prestador de salud, realizamos análisis combinados utilizando odds ratios y sus correspondientes intervalos de confianza del 95%.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS




Se incluyeron siete estudios clínicos que evaluaban el número de consultas. Cuatro de ellos se llevaron a cabo en países desarrollados (estudios clínicos de aleatorización individual) y el resto se realizó en países en vías de desarrollo (estudios clínicos de aleatorización por grupos).

Tres estudios clínicos que se realizaron en países desarrollados evaluaban el tipo de prestador de la atención. Uno de ellos se centró en la efectividad de las estrategias desde el punto de vista económico (Giles 1992). La tabla de los estudios incluidos contiene información detallada sobre los estudios individuales.




CALIDAD METODOLÓGICA



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