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LICENCIA






SOLICITUD DE LICENCIA FEDERATIVA – TEMPORADA 2016



KARATE ___ DISCIPLINA ASOCIADA _______________ DISCAPACITADO ___
DEPORTISTA ___ TECNICO/ENTRENADOR ___ ARBITRO/JUEZ ___



NOMBRE



APELLIDOS



NIF / NIE / PASAPORTE / TARJETA SANITARIA



FECHA NACIMIENTO



NACIONALIDAD


DOMICILIO



CODIGO POSTAL



MUNICIPIO



TELEFONO



E-MAIL (CORREO ELECTRONICO)



CLUB


En_______________, a ____ de _____________________ de 2016

FIRMA DEL DEPORTISTA

MUY IMPORTANTE: NO SE TRAMITARA NINGUNA LICENCIA SI LOS CAMPOS SOMBREADOS NO HAN SIDO CUMPLIMENTADOS Y ESTA FIRMADA POR EL DEPORTISTA Y EN SU CASO LA AUTORIZACION PATERNA.
AUTORIZACION PARA MENORES DE 18 AÑOS
D./Dª________________________________________________ con NIF, NIE O PASAPORTE Nº__________________
AUTORIZO, como padre, madre o tutor/a legal del deportista cuyos datos figuran arriba indicados, para obtener la Licencia Federativa y participar en las Actividades de la Federación de Karate de la Región de Murcia, durante la temporada 2016.

En_______________, a ____ de _____________________ de 2016



FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR/A LEGAL


FORMA DE PAGO : Ingreso de la cuota en CAJAMAR, debiendo acompañar justificante del ingreso.


ENTIDAD

CAJAMAR

IBAN

ES55 3058 0440 8127 2000 2481




LICENCIA DEPORTISTA, TECNICO/ENTRENADOR Y ARBITRO/JUEZ

43 €


LICENCIA DEPORTISTA MENOR DE 14 AÑOS

39 €


Autorizo a que los datos personales sean incorporados a un fichero automatizado bajo la responsabilidad de la Federación de Karate de la Región de Murcia. Autorizo a que la FKRM pueda enviarme información relacionada con el Karate y Disciplinas Asociadas, de competiciones, eventos e información de entidades o empresas colaboradoras con la FKRM por cualquier medio. Autorizo a que mis datos personales puedan ser facilitados a la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, Real Federación Española de Karate y otros Organismos Públicos. Autorizo a que mis datos personales e imagen como deportista puedan ser utilizados por la FKRM para promoción y divulgación del deporte, así como la difusión de los resultados de los campeonatos o de otra actividad, en cualquier medio. De acuerdo con la legislación vigente tiene derecho en cualquier momento a acceder, rectificar o cancelar los datos referentes a su persona, incluidos en nuestras bases de datos en la dirección de la F.KRM C/ Mar Menor, s/n (Instalaciones deportivas José Barnes) 30009 Murcia.


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