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Nº Fiscalización


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F35-2











Región

Inspección

Año

Nº Fiscalización



























FORMULARIO DE SOLICITUD DE SISTEMA EXCEPCIONAL DE DISTRIBUCIÓN DE JORNADA DE TRABAJO Y DESCANSOS FAENAS UBICADAS FUERA DE CENTROS URBANOS


DECLARACIÓN JURADA







La presente solicitud constituye una DECLARACION JURADA respecto de la VERACIDAD de los datos contenidos en ella. En el evento que los datos aportados no correspondan a la realidad o que en fiscalizaciones posteriores se detecten infracciones a la jornada solicitada o a las condiciones de higiene y seguridad en la faena, caducará la resolución de autorización de jornada de trabajo que sobre dicha información se llegue a dictar y se cursarán las infracciones correspondientes o se aplicará medida de clausura o suspensión de labores si la gravedad de la situación lo amerita. SE DEBE COMPLETAR TODOS LOS DATOS CORRESPONDIENTES Y ADJUNTAR LA DOCUMENTACION QUE SE SOLICITA.








I. DATOS DEL SOLICITANTE

















RUT

Razón Social/Nombre (ap. paterno, ap. materno, nombres)




























RUT Rpte. Legal

Correo electrónico Rpte. Legal

Representante Legal (ap. paterno, ap. materno, nombres)































Domicilio: Calle/Bloque/Oficina/Departamento

Número




























Comuna

Nombre Región

Localidad o lugar (si corresponde)































Código Actividad Económica (número)

Organismo Administrador Ley Nº 16.744

% Cotización Adicional

Nº Enfermos profesionales declarados


































Número Total Trabajadores de Empresa

Tipo Empresa










 Empresa única

 E. Principal

 Contratista

 Subcontratista















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