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Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social


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Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social





rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia


Tesis presentada como requisito parcial para la obtención del título de:
Magíster en Sistemas de Salud y Seguridad Social

Alumno: Santiago Gerardo Spadafora

Orientador: José María Paganini


Buenos Aires

2004

Resumen
El presente trabajo, que desarrolla una matriz de análisis de los Sistemas de Salud y sobre la base de ella, una investigación descriptiva documental/bibliográfica del Sistema de Salud de los Estados Unidos, pretende aportar elementos sustantivos para la toma de decisiones en el Sistema de Salud de la Argentina, en el marco de la dialéctica Estado / Mercado.


En el presente estudio, es posible visualizar con nitidez que, en el país considerado no sólo paradigma de modelo de sistema de salud con múltiples seguros en competencia, sino además paradigma de democracia occidental, ideología liberal y economía capitalista, el Estado, lejos de la ortodoxia económica que propicia para los países en desarrollo, así como en otros aspectos de su economía, interviene de forma sustantiva para establecer las reglas del juego para los actores del sistema de salud y alcanzar los objetivos del conjunto social en materia sanitaria.
En momentos que, luego de una década de reformas neoliberales que propugnaron en la Argentina un Estado mínimo, las actuales autoridades responsables del Ministerio de Salud Nacional impulsan una administración proactiva en la programación, conducción, regulación, monitoreo y fiscalización del sector salud, intentando corregir las inequidades del sistema, el trabajo que presentamos pretende contribuir, con elementos sustantivos de análisis, a la adecuada toma de decisiones en el real ejercicio de Rectoría Sectorial.

Abstract
The work presented herein, which develops an analysis matrix of Health Systems and, based upon it, a descriptive, documentary/bibliographic research of the Health System in the United States, aims at the provision of substantive elements present in the decision-taking process in the Health System in Argentina, within the framework of the State / Market dialectic.


In this paper, it is possible to visualize clearly that, in the country taken into account – not only a health system model paradigm, with multiple competing private health plans, but also a paradigm of occidental democracy, liberal ideology and capitalist economy – the State, far from that economic orthodoxy it proposes for developing countries, as in other aspects of its economy, intervenes in a substantive way to establish the role each health system actor should play, and to reach the goals the society has with respect to health matters.
In times when, after a decade of neo-liberal reforms which advocated for a minimun State in Argentina, the present authorities in the National Health Ministry are promoting a proactive administration in the health sector programming, conduction, regulation, monitoring and supervision, trying to correct the system’s inequities, the paper we present herein intends to contribute, with substantive analysis elements, to an adequate process of decision taking in the real exercise of the Sector Leadership.

Palabras Clave


Estado. Mercado. Sociedad. Sistema de Salud. Seguro de Salud

Estados Unidos. Argentina. Demanda. Oferta. Competencia.

Modelo de Atención de la Salud. Financiamiento. Equidad.

Índice de contenidos


rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia 1

1. Introducción 7

1.1 Descripción del problema que aborda la Tesis 7

7


1.2 Estructura de la Tesis 8

1.3 Contexto 9

1.4 Utilidad, relevancia y justificación del estudio realizado 10

1.5 Formulación del problema 11

1.5 Objetivos 12

1.5.1 Objetivo general 12

1.5.2 Objetivos específicos 12

1.6 Hipótesis 13

1.7 Metodología 14

2. Marco Teórico 15

2.1 Debate Estado / Mercado 15

2.1.1 Los dos paradigmas 15

2.1.2 Historia moderna del debate Estado Mercado 17

2.1.3 Respuestas pendientes 29

2.2 Estado y Mercado como determinantes de los Sistemas de Salud 32

2.2.1 Sistemas de salud: conformación, funciones y determinantes 32

2.2.2 Estado, Mercado y modelos de Sistemas de Salud 39

2.3 El debate Estado Mercado en la Argentina 47

2.3.1 El debate en los orígenes de la República 47

2.3.2 Nacimiento y consolidación del Estado Nacional 49

2.3.3 El Radicalismo y los primeros golpes militares 51

2.3.4 El Peronismo y el Proyecto Nacional Justicialista 53

2.3.5 La democracia actual 55

2.4 El debate Estado Mercado en el Sector Salud Argentino 66

2.4.1 Orígenes y conformación del Sistema de Salud Argentino 66

2.4.2 El debate actual Estado/Mercado en el Sistema de Salud Argentino 74

3. Presentación de la matriz de análisis de los Sistemas de Salud 82

3.1 El Sistema de Salud como un sistema de valores y un sistema productivo 82

3.2 Características de la población comprendida por el sistema de salud 83

3.3 Modelo de organización de la oferta 85

3.4 Modelo de financiamiento 86

3.5 Modelo de atención de la salud 87

4. Estudio de caso: El Sistema de Salud de los Estados Unidos 89

4.1 Contexto del Sistema de Salud de los Estados Unidos 90

4.1.1 Características del Gobierno de los Estados Unidos 90

4.1.1.1 República y Constitución 90

4.1.1.2 Gobierno Federal 94

4.1.1.3 Los Estados y los Gobiernos Locales 102

4.1.2 Características Demográficas, Macroeconómicas y Educacionales 105

4.1.2.1 Características Demográficas 105

4.1.2.2 Características macroeconómicas 108

4.1.2.3 Características educacionales 110

4.2. Características Generales del Sistema de Salud de los Estados Unidos 112

4.2.1 Aspectos del sistema vinculados a los valores sociales 112

4.2.2 Rectoría del Sistema de Salud 114

4.2.3 Financiamiento del sistema 116

4.2.4 Recursos humanos del sector salud 119

4.2.4.1 Médicos 119

4.2.4.2 Enfermeras 122

4.2.4.3 Otros profesionales 123

4.2.5 Tasas de uso 124

4.2.6 Organización de la oferta 126

4.2.6.1 Hospitales 126

4.2.6.2 Servicios socio sanitarios para pacientes crónicos (no hospitalarios) 128

4.2.6.3 Otras organizaciones 129

4.2.7 Indicadores de salud 130

4.2.8 Cobertura financiera 134

4.2.9 Nivel de satisfacción social acerca del Sistema de Salud 137

4.3 Evolución histórica del Sistema de Salud 138

4.4 El Subsector Público en el Sistema de Salud de Los Estados Unidos 158

4.4.1 Ámbito Federal 159

4.4.1.1 Ministerio de Salud: Department of Health and Human Services 160

4.4.1.2 National Institutes of Health; NIH. Institutos Nacionales de Salud 162

4.4.1.3 Food and Drug Administration; FDA. Administración para el control de los Medicamentos y los Alimentos 165

4.4.1.4 Health Resources and Services Administration; HRSA. Administración de Recursos y Servicios de Salud 166

4.4.1.5 Administration for Children and Families; ACF. Administración para Niños y Familias 168

4.4.1.6 Centers for Disease Control and Prevention; CDC. Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades 169

4.4.1.7 Administration on Aging; AoA. Administración para las personas mayores 172

4.4.1.8 Indian Health Services; IHS. Servicios de Salud para la población Indígena 173

4.4.1.9 Centers for Medicare and Medicaid Services; CMS. Centros para los servicios del Medicare y el Medicaid 174

4.4.1.10 Agency for Toxic Substances and Disease Registry; ATSDR. Agencia para el Registro de las Substancias Tóxicas y las Enfermedades asociadas 175

4.4.1.11 Agency for Healthcare, Research and Quality; AHRQ. Agencia para la Investigación y la Calidad en el Cuidado de la Salud 176

4.4.1.12 Substance Abuse and Mental Health Services Administration; SAMHSA. Administración para Servicios de Salud Mental y Abuso de Substancias Adictivas 179

4.4.1.13 Program Support Center; PSC. Centro para el apoyo de programas 180

4.4.1.14 Environmental Protection Agency (EPA): Agencia de cuidado del ambiente 181

4.4.1.15 Occupational Safety and Health Agency (OSHA): Agencia de Salud Ocupacional 182

4.4.1.16 Administración Sanitaria para Veteranos 183

4.4.2 Ámbito de los Estados 184

4.4.3 Ámbito local 185

4.5 Programas de Salud con Cobertura Estatal destinado a Ancianos, Discapacitados, Pobres y Niños 186

4.5.1 Medicare 187

4.5.1.1 Características y cobertura del Medicare 187

4.5.1.2 Financiamiento del Medicare 190

4.5.1.3 Estrategias actuales del Medicare 194

4.5.2 Medicaid 195

4.5.3 State Children’s Health Insurance Program 197

4.6 El Subsector Privado en el Financiamiento de la Salud 198

4.6.1 Cobertura de la Asistencia de la Salud a través de Seguros Privados 198

4.6.2 Regulación de los Seguros Privados de Salud 202

4.6.3 Características de los Seguros Indemnizatorios y de Atención Gerenciada 205

4.6.3.1 Seguros Indemnizatorios: Indemnity Plans y Managed Indemnity Plans 205

4.6.3.2 Organizaciones de Atención Gerenciada. Managed Care Organizations. MCOs: Health Maintenence Organizations (HMOs) y Preferred Providers Organizations (PPOs) 207

4.7 La Calidad en el sistema de Salud de los Estados Unidos 216

4.8 Ultimas Reformas Proyectadas al Sistema de Salud de los Estados Unidos 220

4.8.1 La Reforma Clinton de 1994 220

4.8.2 La Experiencia del Estado de Oregon 224

5. Conclusiones 225

6. Recomendaciones 230

7. Bibliografía 234

8. Anexos 238

8.1 Anexo I: Acrónimos 238

8.2 Anexo II: Glosario 247

8.3 Anexo III: Direcciones de Internet útiles para la actualización de la información acerca del Sistema de Salud de los Estados Unidos 269



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