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La epidemiologia guia nuevos caminos para la auditoria en salud


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LA EPIDEMIOLOGIA GUIA NUEVOS CAMINOS

PARA LA AUDITORIA EN SALUD1
Mario Borini, Buenos Aires, 19-11-97

Venezuela 2372, piso 5ºB, /CP 1211) Capital Federal

tel 15 5257 9314, marioborini@arnet.com.ar

Subdirector Maestría en Administración de Sistemas y Servicios de Salud - Escuela de Salud Pública-Facultad de Medicina - UBA


Aunque este trabajo surge de experiencias en el área médica de la Seguridad Social, se espera que la discusión de la auditoría clásica y el aporte de nuevas categorías y abordajes aporten a una revisión de otras áreas. Además, en el profundo cambio que se vive en el sector, el esfuerzo no sólo pasa por el traslado de experiencias entre áreas sino por la adecuación de la auditoría a una prospectiva no ingenua, capaz de anticipar y leer los aspectos no aparentes de ese cambio.
Como el referente obligado de las concepciones modernas en este tema es Donabedian, comenzamos resumiendo su pensamiento con la esperanza de que se advierta la diferencia con nuestro punto de vista. Finalmente expondremos alternativas tan diferentes a las usuales que no podemos dejar de decir que hay que remover vicios fundamentales de la auditoría vigente si pretendemos una renovación.
Los puntos a tocar se dividen así:

-La auditoría conocida

-¿Qué discutir de la auditoría vigente?

* Debilidad histórica

* Debilidad conceptual

-Efectos indeseables de esa auditoría

-¿Qué dejar en pie de la vieja auditoría?

-¿Pero hace falta una nueva auditoría?

-Bases de una nueva auditoría

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LA AUDITORÍA CONOCIDA
El OBJETIVO de la auditoría es evaluar la calidad de atención.
Aunque no se ha logrado "una" DEFINICION de calidad, se podría tomar por ahora la que dice: "calidad de atención es la que permite lograr resultados deseados coherentes con conocimientos actuales" (Lohr).
Esa calidad se podría caracterizar a través de sus EXPRESIONES: eficacia, aceptabilidad, equidad, efectividad, eficiencia, legitimidad, optimización.
Para medirla se siguen estos PASOS: selección del fenómeno, identificación de atributos, elaboración de criterios, formulación de estándares, elección de la vía de abordaje, y procuración de la información en las fuentes de datos apropiados para el problema en cuestión.
Las VIAS DE ABORDAJE son la estructura (recursos + organización), el proceso (interacción de todos los elementos del sistema), y los resultados.
Los RESULTADOS incluyen cambios del conocimiento, de la salud, y de la conducta, además de satisfacción. Se pueden medir en referencia a distintos parámetros: clínicos, fisiológicos, bioquímicos, físicos, mentales, psicosociales, integrativos como mortalidad o longevidad, y evaluativos.
La BRECHA ENTRE RESULTADOS logrados y los deseados o posibles (y la diferencia de estos dos últimos términos no es sólo de grado ni es pequeña) se ha imaginado trazando las curvas de la evolución en 3 escenarios: en la historia "natural", en la "frontera tecnológica" y en el sistema de atención real (Frenk).
Las FUENTES DE DATOS son: estudio de casos con historia clínica y toda otra recopilación documental, encuesta, queja, observación directa, prueba.
Las CONDICIONES DE LOS DATOS son confiabilidad y validez.
Para la FORMULACION DE ESTANDARES se apela al consenso, a la bibliografía, a un trabajo de campo. En todos los casos se requiere una actualización periódica de los estándares.
La presencia de los ACTORES está limitada a asociaciones profesionales, servicios y organismos de la seguridad social. Entre los nuevos actores a sumar, destaca el esfuerzo conceptual para encontrar un lugar a la población, todavía lejos del que correspondería.
En EEUU, el organismo de evaluación de tecnología médica (OTA) que está en el Senado de esa Nación, ha caracterizado las condiciones de una "INFORMACION PARA CONSUMIDORES":

  • estimulación del interés,

  • información a su nivel para facilitar su percepción,

  • utilización de varios medios,

  • uso de fuentes respetadas.

Simultáneamente toda una ETICA enfatiza los derechos y la autonomía de los pacientes, en la línea de favorecer decisiones individuales que modelen la atención respondiendo a la demanda de aquellos (Callahan).



¿QUÉ DISCUTIR DE LA AUDITORÍA VIGENTE?
Este aparato conceptual constituye el núcleo de la auditoría tal como hoy tiene vigencia en casi todas las instituciones a nuestro alcance. Pero es justamente esta concepción la que requiere una crítica científica profunda, por varios hechos:


  1. los datos que actualmente informan las auditorías son apenas los emergentes de profundos aspectos del sistema y de sus instituciones que quedan ignorados, velados o supuestos (objetivos, por ejemplo)

  2. el enfoque es equivocadamente lineal y unidireccional, desde la estructura a los resultados, pasando por los procesos

  3. los juicios se obtienen a través de un mecanismo prueba-error inaceptable en la atención de salud

  4. se desconoce la pertenencia social en cada caso de atención, como si los individuos no formaran parte previamente de grupos sociales sujetos a discriminación favorable o desfavorable capaz de influir en su salud

  5. se desconocen vinculaciones no obvias entre efectores, entre financiadores, y entre aquellos y estos

  6. se omiten relaciones del tipo hecho evaluado-contexto entre:

instituciones / subsistemas / sistema de salud

sistema de salud / sistema social

situación local / regional / nacional / internacional

técnica / economía / política


La historia contradice el discurso de la auditoría y nos estimula a descubrir lo que está tras bambalinas de su declarado intento de mejorar la calidad de la atención.

* DEBILIDAD HISTORICA DE LA AUDITORIA
En su forma extendida en Occidente, la auditoría nació en EEUU. Es sabido que el desarrollo del sistema de atención médica en ese país estuvo signado por la primacía de ciertos intereses que, sin una salvaguarda para cumplir una función social, derivaron en la organización médica que hoy es ejemplo en el mundo de la forma mercantil de desarrollar servicios de salud.
La inclusión mayoritaria de la atención de la salud entre los bienes comerciales de EEUU, fue progresiva desde el nacimiento hasta el actual desarrollo de la evaluación de la atención médica. Esta asociación es justamente la que llama la atención: la atención de la salud se comercializa mientras la auditoría se expande a todos los sistemas, subsistemas e instituciones para la salud, sin poder demostrar una contribución masiva, clara y sustancial en algún sentido a la calidad buscada.
Esa caracterización comercial del cuidado de la salud, cada vez más criticada desde el capitalismo (Perroux) (Albert), recién ocupó el foco de la atención en EEUU cuando sus gastos proyectados al 2075 representaron el 100% del PB, luego de haber sido utilizado como un modelo por desprevenidos académicos de buena parte del resto del mundo, incluida la Argentina donde existió hasta no hace mucho una especie de fascinación por la forma norteamericana de hacer salud.
Pero a confesión de parte relevo de pruebas: Clinton ganó buena parte del electorado cuando incluyó en su plataforma el control de ese gasto, que siendo el mayor del mundo por habitante, estaba lejos de los mejores indicadores de resultados y dejaba sin cobertura al 15% de su población.
Pese a la pobreza o ausencia de sus prometidos frutos, la auditoría prosperó en el reconocimiento de los claustros, en su lugar dentro de los establecimientos asistenciales, y en los fondos dispensados por agencias internacionales y gobiernos para investigaciones de calidad. Proliferaron las técnicas de auditoría y el título de auditor se convirtió en una condición o ventaja para acceder a empleos en la seguridad social. La formación de auditores en nuestro país se difundió más en entidades privadas, concomitantemente con la progresiva transferencia de la responsabilidad estatal a entidades gremiales, académicas o incluso comerciales en el control de la calidad.
Sin embargo, pese a sus fracasos, la incorporación de sus conceptos y prácticas atravesó las más diversas etapas formativas e instancias de atención en medio de una ola acrítica que aumentó la brecha entre las expectativas puestas en la auditoría y sus reales logros. El saber y hacer acuñado en las fuentes de la auditoría había trascendido las fronteras de EEUU, su país de origen en Occidente, mientras se derrumbaban fronteras adentro las fantasías sobre su sistema de salud. Pero esta evidencia formidable no parece haber sacudido las certezas sobre instrumentos de control que crecieron tanto como el gasto que pretendieron controlar, mientras el hecho de la calidad era prácticamente indiferente a la presencia de la misma auditoría en las instituciones del sistema de atención.
¿Por qué no se escucha nada acerca de esta relación temporal entre crecimiento de la auditoría y del gasto, sin mayor calidad concomitante ni atribuíble al gasto o a la auditoría? ¿Por qué la auditoría es incapaz de auditar esta realidad tan evidente y universal? ¿La etimología de auditar no es acaso "escuchar"?
Estamos discutiendo a la disciplina por sus resultados. Pero su debilidad es también conceptual, según mostraremos.

* DEBILIDAD CONCEPTUAL DE LA AUDITORIA
El fin, y no los medios, prevalecieron en la filosofía antigua para evaluar en primer lugar las actividades humanas. Con el progreso de la ciencia y técnica, la sociedad industrialista impulsó percepciones materiales del mundo que impregnaron toda la cultura, reduciendo entre otras cosas el valor de una búsqueda de las causas y de la verdad. En el campo de la medicina se produjo una "inversión diagnóstica" que antepuso los estudios complementarios respecto de la clínica para la definición de enfermedad (Foucault). Del mismo modo la auditoría enfatizó tanto la evaluación de los medios que desatendió la de los fines.
Sin embargo hubo corrientes filosóficas que resistieron, y que hoy proponen que el enorme aporte de la ciencia y la técnica cobra sentido cuando se incorpora a un humanismo (Seifert) (Veatch).
La auditoría no fue excepción al materialismo y por eso privilegió también los medios a evaluar, ya que a ellos se refiere en primer lugar la estructura. Como si esa estructura estuviera en el origen de la calidad, de modo que para lograr resultados hay que modificar estructura y proceso en los parámetros normatizados (Donabedian, op. cit.), lo cual es una verdad a medias, una obviedad o un error. Otro autor donabediano, sin embargo, reconoció la debilidad de esta concepción al proponer que estructura, proceso y resultado tienen una relación sólo "probable", aunque siempre "lineal y unidireccional" entre sí (Paganini, op. cit.), pero este autor no modificó sustancialmente ni reemplazó la anterior explicación por ninguna otra. Así, se sigue recortando la estructura (no se incluye la conformación societaria, por ejemplo), y se aisla a la institución de su entorno. Por otra parte se desconoce que una estructura es intercambiable y sustituíble por otra, y hasta reemplazable en alto grado de acuerdo al proceso. En efecto: puede ser superable por el proceso, porque este no solo es mejorable sino también transformable, rompiendo la linealidad y unidireccionalidad al requerir o permitir adecuaciones o eliminaciones de estructura, según el sistema en su contexto lo defina.

EFECTOS INDESEABLES DE LA AUDITORIA
Fuera de sus aportes y logros positivos, generalmente casuísticos y siempre parciales, demasiado limitados a cuestiones metodológicas que no alcanzaron a expresarse en resultados importantes y perdurables, la auditoría funcionó también para ciertos usos y procedimientos opuestos o sin relación directa con sus objetivos (Borini, 92):

COMUNICACIONALES



  • aumentar la credibilidad en la atención, disimulando sus fallas a través de un control más bien aparente

  • acallar a la gente y silenciar reclamos de múltiples fuentes


IDEOLOGICAS


  • legitimar un modelo de servicios vigente

  • instalar el método prueba-error en la contratación de servicios, sin crear variables suficientemente anticipatorias del comportamiento prestacional. ¿Se está "mirando después de saltar"? (tomado de Paneray, 1990, cuando se refiere a la evaluación).

  • confinar la auditoría a disciplinas, métodos y prácticas tabicados entre sí

  • aislar la calidad de la economía

  • desmerecer lo cuali en favor de lo cuantitativo

  • limitar la auditoría a casos y números

POLITICAS



  • reproducir las fuentes de trabajo de la auditoría y de su propia burocracia

  • negociar la influencia del evaluado en la auditoría externa

  • separar la evaluación técnica de la decisión política institucional

ECONOMICAS



  • derivar fondos a efectores privilegiados sin base en costos ni calidad

  • servir a los lobbyes que imponen requisitos superfluos para eliminar competidores menores

  • aumentar el "retorno" exigible a los efectores a cambio de su permanencia cuando son auditados desfavorablemente

  • aumentar el "retorno" exigible a los efectores a cambio de su categorización o recategorización si son auditados favorablemente

  • recaudar una alícuota excesiva del contrato para auditoría externa

En esta línea de sospecha, 2 autores (Battista, R., y Tremblay, J., 1989) ya habían señalado algunas metas implícitas que puede tener una evaluación cuando es falsa ("seudoevaluación"):



  • postergar una verdadera evaluación

  • sustituir la consideración del problema real

  • encubrir (ocultar, falsear)

  • despedir personal

En cuanto a su función de normatizar, los avances en esta tarea no pueden dejar de hacer notar sus ya reconocidas limitaciones, en cuanto las normas propuestas por la auditoría se establecieron generalmente sobre bases no suficientemente fundadas desde la ciencia y la técnica, existiendo diversos ejemplos que atestiguan este hecho, aún en el campo maternoinfantil, donde la actividad normativa desarrolló sus mayores esfuerzos. Al respecto vale ejemplificar con episiotomía y 12 procedimientos perinatales (Thacker, S.B. y Banta, D., 1983, y Fraser, C.M., 1983).



¿QUÉ DEJAR EN PIE DE LA VIEJA AUDITORÍA?
¿Podemos desconocer conceptualizaciones y prácticas de algún conocimiento en su totalidad? No sería científico contestar afirmativamente esta pregunta en ningún caso, porque hay una imposibilidad lógica de negar universalmente algo (Blackmore). Por tanto una recreación de la auditoría puede partir de una superación de lo conocido sin eliminarlo. No es fácil al principio porque hay una ventaja de las verdades establecidas que resisten las nuevas verdades y estas pueden optar por destruirlas en aras de facilitar la construcción (J. Derrida creó al respecto el concepto de "deconstrucción", referido al proceso dinámico de destrucción, desplazamiento, innovación y reconstrucción de un campo o práctica).
Como una pista para comenzar esta revisión proponemos que la auditoría tradicional es un conocimiento clasificatorio detallado en un nivel fundamentalmente mecánico y biológico del tipo erudito. Para una auditoría divergente o alternativa como la que proponemos, que pretende ser más crítica y multidimensional, tal clasificación se queda en una etapa precientífica, en cuanto copia la realidad sin captar lo real, o sea lo que está más allá del decorado. Copiar (repetición sin crítica) es, en su cara negativa, límite a la creatividad y criticidad. Pero también es aporte positivo de descripciones iniciales del escenario, con un valor instrumental y por lo tanto relativo y subordinado a los objetivos que deberían reasignarse a la auditoría.
En este reconocimiento de la auditoría tradicional deben reconocerse fundamentalmente los instrumentos para detectar desvíos prestacionales respecto de parámetros pre-establecidos, aunque debamos reconocer que estos mismos parámetros descansaron demasiado en supuestos (o sea, postulados no sujetos a demostración previa).

¿PERO HACE FALTA UNA NUEVA AUDITORÍA?
Las estadísticas conocidas del sistema en su conjunto y de la amplia mayoría de sus partes, muestran una calidad indefendible, y a veces con una brecha bochornosa respecto de lo posible, aunque nos limitáramos a comparar el resultado en la realidad con el alcanzable en la "frontera tecnológica". Al mismo tiempo el gasto se duplicó en alrededor de 15 años según los países, en relación al PBI (ver Nota 1). En todos ellos persisten tasas inaceptables de mortalidad evitable, y esta realidad es particularmente grave para la Argentina, porque retrocedió mucho lugares en Latinoamérica respecto de indicadores indiscutibles como reducción de la mortalidad infantil y expectativa de vida.
En la Seguridad Social hay consenso y estudios disponibles que muestran un 25% de procesos inaceptables como realidad cotidiana desde hace tiempo, sin que ninguna medida los haya modificado con alguna permanencia y extensión, aún referidos a prácticas establecidas cuyas pautas de calidad están ampliamente convalidadas por la comunidad médica.
No parece necesario abundar en comprobaciones de la falta de calidad de la atención, desnudada a veces de un modo dramático (Vilardell), cuando todavía nos quedaría poner en foco los problemas de la "no atención" cuya mayor gravedad suele pasar más desapercibida.
Llegamos a que la auditoría es indispensable: la calidad de atención no es un producto "necesario" de la propia naturaleza de la atención. Por eso no cambiará solamente por sí misma en ningún sentido. Sólo cambiará por la decisión humana. Es obvio, pero no trivialicemos: nos carga con toda la responsabilidad y nos atribuye todo el resultado de reconducir el sistema.
Si la auditoría es indispensable, en qué casos se necesita una auditoría externa: sólo la que razonablemente aporte a la población y a sus distintos subgrupos, así como al sistema, instituciones y servicios de salud lo que estos no logran para mejorar la calidad de atención con su propia y relativa autonomía evaluativa, así como la requerida para asegurar la calidad legalmente requerida en condiciones de igualdad de trato con todos los efectores.

BASES DE UNA NUEVA AUDITORÍA
Es preciso conjugar los conocimientos y métodos de varios campos, y particularmente las técnicas de la auditoría con la metodología epidemiológica apoyadas en una fuerte base clínica y de laboratorio, a más de abordajes estratégicos propios de la planificación y de la política en salud. Este breve enunciado posee una fuerza que, para ser reconocida, obliga a ahorrar trivialidades y retóricas. Es lo que trataré de hacer.
Para empezar se ofrecen a continuación y en forma de listado los capítulos de una metodología que complejiza la auditoría para permitirle abordar problemas que hasta ahora no sólo no ha resuelto sino que tampoco ha reconocido:
* LOS MOMENTOS DE OTRA AUDITORIA
a) configuración del programa evaluador en su contexto

b) adecuación al contrato del servicio a evaluar

c) convocatoria de todos los actores de la atención en cuestión

d) obtención de datos pre-existentes, secundarios (datos de otras fuentes)

e) presupuestación del programa de auditoría

f) selección del cuerpo de auditores

g) definición de perfiles espacio-poblacionales (Castellanos)

h) comparación de grupos en base a tales perfiles

i) definición de perfiles aceptables de los efectores

j) formulación de reglas de decisión frente a la información que se recoja k) análisis de confiabilidad y validez de los datos secundarios disponibles

l) recolección de datos primarios (datos del propio programa evaluador)

m) definición de perfiles observados en los efectores

n) comparación de efectores en base a tales perfiles

ñ) reconocimiento de grupos sociales que homogeinizan diferencias de casos

o) explicaciones de las diferencias entre perfiles observados y esperados

p) propuesta de medidas para cumplir el contrato

q) revisión de hipótesis del programa o del programa en su conjunto

r) propuesta de ajustes del contrato



s) revisión del presupuesto de la auditoría según logros y nuevas metas
* UNA AUDITORIA DE OBJETIVOS
Los perfiles de los subsistemas, redes, establecimientos y servicios (d) tendrán en cuenta sus objetivos (a esta auditoría la bautizamos "auditoría de intenciones" o "de objetivos", Borini, 1993, y 1996, respectivamente).
La función de evaluar no puede olvidar los fines, no sólo considerados a posteriori en su condición de resultados del sistema, sino anticipadamente (¿por qué no se aplicó aquí el "más vale prevenir que curar"?). Más concretamente: si "variables-fines" como "negocio", o "apropiación de fondos sociales" no forman parte de la auditoría aunque impregnen la realidad, toda la batería de técnicas de evaluación de medios queda relativizada, minimizada y hasta ridiculizada, pudiendo atentar inclusive contra la calidad misma si las conclusiones favorables o desfavorables al servicio son utilizadas para aumentar los "retornos" por abajo de la mesa.
Los fines de subsistemas e instituciones no son intangibles, o al menos su constatación es frecuentemente más evidenciable y más transferible que la controvertible satisfacción del "usuario". Se trata de poner a la vista aspectos del sistema y de cada efector que expresen sus objetivos, directa o indirectamente, en relación a salud, que es el objetivo supuesto e indiscutible que gratuitamente atribuye el donabedianismo al sistema y a todos sus efectores.
Una "auditoría de objetivos" debe ser capaz de medir las intenciones del sistema y de cada efector (Borini, 93 y 96). El hecho de que un efector pueda querer ocultar sus reales objetivos o parte de ellos no elimina la importancia de este intento, sino que la acentúa. Para el reconocimiento de objetivos se cuenta con variables capaces de expresarlos, directa o indirectamente (Borini, 93), cuya operacionalización sencilla excede este artículo que pretende ser más conceptual.
Este nuevo objeto de la evaluación de calidad (los objetivos de sistemas, subsistemas, instituciones y servicios) es uno, tan solo uno, pero esencial abordaje para reconocer la coherencia de un efector que declara sostener los fines de preservar la salud, prolongar la vida y paliar el dolor por encima de sus intereses particulares. En un trabajo anterior (Borini, 93) proponía algunas variables para reconocer tales objetivos, o sea el real compromiso del efector para cumplir lo que se contrate:

  • concentración de la propiedad

  • integración horizontal del capital

  • compromiso de los dueños con el servicio

  • antecedentes jurídicos e impositivos

  • participación del personal en la información y decisión que le concierne

  • participación del personal en los beneficios

  • prevención de riesgos laborales en la atención

  • antecedentes de autodepuración y corrección ante fallas observadas

  • representación del personal en las Comisiones Mixtas que discuten el cumplimiento contractual, sus ajustes y eventuales Actas Complementarias

* NUEVOS ACTORES Y TECNICAS PARA LA AUDITORIA
Estamos proponiendo abordajes y técnicas, nuevos o poco reconocidos por la auditoría, de manera que no nos limitamos a una mera crítica, sino que tomamos a esta como imprescindible sustento para repensar la práctica de la auditoría. Para la recolección de datos primarios se elegirán las técnicas más selectivas que obtengan datos representativos ("trazadoras", por ejemplo, sumadas a la técnica de "incidentes críticos" desarrollada por Sanazaro y Williamson, o al esclarecimiento del proceso cuando fallaron los resultados según las etapas descriptas por Williamson). Es indispensable repensar todas las fuentes de datos incorporando nuevos actores, entre los cuales es cada vez más descollante la participación activa e informada de los grupos atendidos (incorrectamente llamados "clientes", "consumidores", "usuarios", etc., si se considera la naturaleza restrictiva de todos esos términos). En esta participación una técnica como la de "informantes claves" (Pedersen) (Valadez) puede jugar un rol fundamental, sobre todo si asienta en lo que se ha llamado "sitio centinela" (Anderson). Sin embargo, las cualidades de estas técnicas que proveen información oportuna de fuentes y datos seleccionados no reemplazan, como se ha malinterpretado, la responsabilidad estatal de sostener los sistemas de información más universales.
En la "Información para Consumidores" de la OTA, el sólo apelativo de consumidores revela la hegemonía del consumo como requisito para evaluar al sistema, lo que rebaja por un lado a los que acceden como si sólo pudieran estar en el rol de consumidores, y por otro excluye de esa información a los que ya estaban excluidos del consumo. Doblemente excluidos. Por lo que al menos se impondría una información para toda la población en orden a evaluar un sistema de salud cuya función también consista en limitar el consumo y no sólo en alentarlo, según la necesidad e idoneidad de los bienes y servicios en cuestión.
Para elaborar normas técnicas y sobre todo criterios de aceptabilidad respecto de los servicios a mantener en la red, son recomendables las técnicas que facilitan la interacción de los entendidos lo que requeriría en ciertos momentos el anonimato para preservar la libre expresión y la variación de la propia opinión (Valadez).
* EL PODER EN LA AUDITORIA
Otro aspecto tiene que ver con el poder (a). La auditoría tiene que incorporar herramientas para medir el poder real que tiene un efector para adecuar su servicio a las necesidades cuya satisfacción se ha convenido. Aquí interesan por lo menos 2 cosas: evaluar la gobernabilidad del efector por su conducción, en base a una guía que explicite nuevas categorías de la auditoría para este punto, cuando el desvío detectado no ha sido corregido oportunamente o cuando hay reincidencia inesperada. En estos casos se requiere lo que propondremos en otro trabajo como "auditoría de efectores o programas en crisis", basada en una combinación de medidas apoyadas en la conjunción simultánea de los niveles técnicos con los gerenciales y directivos. La otra cosa es resolver la dependencia del equipo evaluador con relación a los decisores que toman medidas con el evaluado en función de los resultados de la evaluación. Si no hay reglas de decisión previas y acordadas entre el equipo evaluador y tales decisores (e), se debería garantizar la independencia de criterio y estabilidad de los auditores si se pretende confiabilidad y validez en sus Informes (Borini, 95). De lo contrario, los auditores quedan expuestos a represalias, o a la decepción de captar tardíamente los arreglos encubiertos entre sus autoridades y los servicios evaluados.
Los análisis explicativos (k) de los desvíos deberán renovar frecuentemente las categorías en uso cuando estas no identifican los determinantes centrales de los problemas encontrados. La práctica enseña que entre esas nuevas categorías se incluirán el poder diferencial de negociación, la cartelización, el lobby, las inhabilitaciones de directivos por superposición de funciones en distintos entes con conflictos de intereses, la gobernabilidad de instituciones que tercerizaron servicios y la explotación del estado de necesidad.
* INDIVIDUALIDAD Y CALIDAD
Otro dilema para la auditoría, finalmente, será resolver la relación entre calidad e individualidad. Es sabido que el neoliberalismo en salud propone un rol protagónico a los intereses individuales y particulares para modelar el sistema, estableciendo un principio absoluto de verdad basado en la demanda como de alguna manera defiende Callahan (op. cit.), derivando hoy en el promocionado "subsidio a la demanda". Esto tenderá a absolutizar un tipo de interpretación interesada de libre elección individual, pese a las numerosas evidencias de que se trata de un valor subordinado y relativo respecto de otros valores, y de que hasta puede ser contradictorio con la calidad, no sólo respecto del interés general sino también para el objetivo más limitado de lograr en cada caso la mejor atención.
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Nota 1) Argentina es atípica, porque el gasto en salud se duplicó, pero su % en relación al PBI bajó porque este también creció desde 70 a 300 mil dólares por condiciones aritméticas que no tienen que ver con el crecimiento económico: paridad cambiaria favorable al peso, incorporación de economía informal al PBI, devaluación histórica del dólar, etc.

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