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La empatía en la terapia cognitivo-conductual


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LA EMPATÍA EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Mª José Carrasco Galán1
Resumen

En los últimos años se ha desarrollado dentro del campo de la terapia cognitivo-conductual un interés creciente por analizar el papel que juegan en el proceso terapéutico factores no relacionados con las estrategias especificas de intervención, como pueden ser las relaciones terapeuta-cliente. La revisión de los estudios llevados a cabo ha puesto de manifiesto que los terapeutas cognitivo-conductuales emplean habilidades de relación de forma similar a los terapeutas de otras orientaciones y no hay evidencia empírica que apoye que el contacto establecido con los pacientes en este tipo de psicoterapia es más superficial, distante o mecánico. La importancia de la empatía en el desarrollo terapéutico se plasma de diferentes formas, ayudando su presencia en los distintos momentos de la intervención, de la misma manera que la carencia por parte del terapeuta de dicha habilidad puede dificultar y entorpecer el proceso de intervención.


Abstract

Existe una creencia bastante extendida en el campo de la psicoterapia que describe el acercamiento terapéutico desde los supuestos cognitivo-conductuales como un proceso frío, mecánico e impersonal que se desentiende de todos aquellos aspectos que no estén directamente relacionados con las estrategias y procedimientos específicos relacionados con el cambio y los resultados de la intervención. En la consolidación y desarrollo de esta visión ha jugado un papel muy significativo el énfasis puesto, en los primeros momentos por parte de los terapeutas de conducta en sus publicaciones y trabajos, en diseñar y especificar técnicas y procedimientos de intervención que permitieran promover cambios empíricamente comprobables, relegando a un segundo plano aquellos aspectos relacionados con la interacción personal entre terapeuta y cliente. Cuando se hacía mención a este tipo de cuestiones se referían a ellas como “factores inespecíficos” o “no activos”, frente a los “componentes activos” que englobaban la aplicación concreta y estructurada de la técnica terapéutica y eran escasos los trabajos que recogían la importancia de estas variables de relación en el trabajo clínico.






A partir de los años 70 el interés de los terapeutas de conducta por el estudio e investigación de las características de las relaciones terapéuticas en la terapia cognitivo-conductual se intensifica y surgen numerosos trabajos orientados a estudiar aspectos concretos de la relación terapeuta-cliente y su interacción con distintos aspectos de la intervención, como puede ser el nivel de motivación, el seguimiento de instrucciones, la adhesión al tratamiento o sus efectos en la efectividad de las estrategias aplicadas (Castillo et al., 1996; Goldfried y Davison,1994; Keijsers, et al., 2000; Newman, 1994; Sweet, 1984. La revisión de los estudios llevados a cabo ha puesto de manifiesto que los terapeutas cognitivo-conductuales emplean habilidades de relación de forma similar a los terapeutas de otras orientaciones y no hay evidencia empírica que apoye que el contacto establecido con los pacientes en este tipo de psicoterapia es más superficial, distante o mecánico.
1. HABILIDADES TERAPÉUTICAS
El estudio sobre las distintas habilidades terapéuticas que van a influir en el proceso terapéutico dentro del marco cognitivo-conductual ha permitido identificar tres grupos diferentes de habilidades o estrategias, compartiendo algunas de ellas con otros acercamientos psicoterapéuticos y perteneciendo otras a la forma específica de trabajo que caracteriza a esta corriente. Entre las específicas al terapeuta cognitivo-conductual estarían las habilidades centradas en las estrategias terapéuticas y las habilidades centradas en el proceso terapéutico y por último estarían las habilidades centradas en la relación terapéutica presentes en otras corrientes psicoterapéuticas.



En las habilidades centradas en las estrategias terapéuticas cabría hablar de la formación específica del terapeuta en la Terapia de Conducta, haciendo referencia al conocimiento de los principios, técnicas y metodología característica de este tipo de orientación (Buela-Casal et al., 2001). Se incluiría en este apartado especialmente su habilidad para efectuar una evaluación conductual, formulando hipótesis sobre el mantenimiento de las conductas-problema, seleccionando las estrategias de intervención más adecuadas de acuerdo a las hipótesis planteadas y aplicando de forma correcta dichas estrategias.

En el apartado centrado en las habilidades de relación se encontrarían aquellos requisitos previos básicos para establecer una buena relación terapéutica. En este apartado, convendría destacar, siguiendo las orientaciones de Ruiz y Villalobos (1994) y Ruiz (1998): un interés genuino por las personas y su bienestar; el autoconocimiento; el conocimiento y cumplimiento de las cuestiones éticas relacionadas con el desempeño profesional; la honestidad; el respeto y la empatía. Se buscaría crear una relación, elemento común a todo proceso terapéutico, que proporcione a los clientes la suficiente seguridad como para revelar y trabajar su problema. Hay que tener presente que en muchas ocasiones el acudir a terapia es vivido por parte del paciente como un fracaso personal, ya que se percibe incapaz de manejar su vida. En estas circunstancias crear un clima donde la persona se sienta respetada, no juzgada y entendida facilitará la colaboración y la implicación en el proceso de cambio.



Voy a comentar más pormenorizadamente las estrategias correspondientes al proceso terapéutico para poder pasar por último a señalar de qué forma una habilidad como la empatía puede interactuar con algunas de las estrategias propias del proceso facilitando, cuando está presente, o entorpeciendo, por no estar presente, el trabajo terapéutico. Para ello me voy a servir del trabajo concreto del terapeuta en un área específica de trabajo como es la Terapia Marital.
2. EL PAPEL DEL TERAPEUTA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN EL PROCESO DE TERAPIA MARITAL.
El papel del terapeuta de conducta a la hora de abordar una terapia marital se desarrolla en dos niveles diferentes. En primer lugar tiene que disponer de las estrategias diseñadas para ayudar a las parejas a adquirir unas habilidades que les ayuden a alcanzar una relación más satisfactoria, y en segundo lugar tiene que crear un contexto en el que se facilite el aprendizaje y la puesta en marcha de estas nuevas habilidades.
En cada etapa de la terapia el terapeuta tiene que llevar a cabo una serie de tareas que son especialmente importantes para el proceso terapéutico.
2.1. La estructuración.
La terapia marital cognitivo-conductual requiere que se mantengan los objetivos claramente estructurados de tal manera que el tiempo de terapia se utilice con la mayor eficacia. Por ello, el terapeuta debe mantener un papel activo y directivo, estructurando el orden del día de cada sesión, proponiendo y revisando las tareas encomendadas para ser trabajadas en el tiempo entre sesiones, y planteando las normas que requieren un obligado cumplimiento.


En ocasiones los terapeutas son remisos a planificar una agenda y dejan que sean las parejas las que tomen el control de las sesiones lo que lleva a que se perpetúen los patrones de interacción problemáticos y a que los objetivos de trabajo no se cumplan. Cuando la pareja se desvía de los objetivos de trabajo planteados o entra en dinámicas de interacción problemáticas , es necesario que el terapeuta interrumpa dicha dinámica posibilitando, no sólo un encauzamiento de los comportamientos, sino también que la pareja comprenda las razones de dicha interrupción, de tal forma que sirva para regular su conducta futura. Para ello, conviene hacer preguntas sobre el por qué de la interrupción, ayudando a la pareja a ser progresivamente más consciente de sus comportamientos con vistas a un futuro cambio.
El terapeuta tiene también que estructurar el ritmo del trabajo terapéutico, asegurándose de que los problemas actuales están siendo abordados, y los objetivos y expectativas iniciales se están alcanzando. Para ello, es conveniente que a lo largo de la intervención, se lleven a cabo "repasos" de lo trabajado, revisando el progreso hecho en relación a los objetivos propuestos. De esta forma se ayuda a la pareja a examinar la lista inicial de problemas, y a identificar en qué ha mejorado y qué cambios quedan todavía por hacer.
2.2. La motivación al cambio.
Las estrategias de estructuración son un medio para alcanzar un fin. Proporcionan un ambiente que permite trabajar sobre determinados aspectos de la relación. Sin embargo, una vez que se ha establecido el medio adecuado, es necesario que el terapeuta ayude a la pareja a promover los cambios en su medio natural, fuera de la sesión clínica. Para que esto tenga lugar, el terapeuta deberá favorecer la colaboración de los cónyuges en el proceso terapéutico. Para ello se presentará un análisis de la relación en términos de aprendizaje, introduciendo una perspectiva que implique causalidad recíproca y responsabilidad mutua en los problemas actuales que presenta la pareja. La descripción de sus problemas en un lenguaje que huye de la atribución de culpa puede ampliar la perspectiva de cada cónyuge, y promover la consideración de otros puntos de vista, facilitando la aceptación de responsabilidad en el mantenimiento de la situación de malestar actual.


Dado que lo más frecuente es que cada miembro de la pareja entre en la terapia viéndose a sí mismo como una víctima inocente de la opresión del otro, es improbable que únicamente con la exposición del terapeuta, por muy convincente que éste sea, se ceda en los planteamientos personales. Es importante promover la obtención de pequeñas mejoras en la relación de tal forma que la conducta de colaboración se refuerce, y progresivamente se vaya asentando la idea de la interdependencia y la responsabilidad que tiene cada cónyuge en el tipo de relación que se mantiene. Es conveniente, por tanto, que las sesiones de trabajo estén graduadas de tal manera que, en las primeras etapas, las demandas requieran menor esfuerzo y mínima colaboración. Estas estrategias son de bajo riesgo y tienen una alta probabilidad de éxito. Las mejoras iniciales que se derivan de estas estrategias normalmente favorecerán la colaboración y, además, prepararán a los cónyuges para aquellas fases de la terapia que requieran mayores niveles de compromiso y en las que la consecución del éxito, depende fundamentalmente de la colaboración de ambos cónyuges.
Otra de las tareas que lleva a cabo el terapeuta de conducta es motivar a las parejas, a que realicen las tareas que se les pide que pongan en práctica entre las sesiones. El trabajo entre sesiones es un elemento crucial en la terapia marital, y en la terapia de conducta en general. La consolidación de los cambios trabajados en las sesiones clínicas se generalizarán, más allá de la hora de terapia, en la medida en que la pareja ejercite en su hogar y en su vida cotidiana las nuevas habilidades. Muy a menudo, las tareas no se completan porque los clientes las mal interpretan, las olvidan o las infravaloran. En otras ocasiones las consecuencias inmediatas del cambio pueden tener un matiz aversivo o desagradable, como empleo de tiempo, esfuerzo, a la vez que disposición de arriesgarse, mientras que los beneficios son menos tangibles y están orientados a más largo plazo. El modelo de terapia cognitivo-conductual asume que el no cumplimiento se puede prevenir a través de determinadas intervenciones clínicas.


Para prevenir el no cumplimiento es conveniente que el terapeuta resalte la importancia de la realización de estas tareas en el trabajo terapéutico, implicando a ambos cónyuges en la realización, anticipando excusas potenciales de no cumplimiento, advirtiendo sobre lo aversivo de la tarea y las consecuencias positivas que a medio plazo se pueden derivar de ellas y, por último, proporcionando a la pareja descripciones precisas, y en ocasiones por escrito, de las tareas que tienen que llevar a cabo. Cuando se da el no cumplimiento, es preciso que se trasmita el mensaje de que la no realización de las tareas es un problema serio que no puede ser ignorado o tomado a la ligera. Por esto, sería un error continuar con el procedimiento como si las tareas se hubiesen completado, ya que se trasmite la idea de que éstas ocupan un lugar secundario en el proceso terapéutico. Por ello, se debe posponer la agenda de la sesión hasta que las tareas hayan sido llevadas a cabo, dedicando la sesión a hablar sobre el no cumplimiento y cómo podría resolverse.
Por último, con vistas a promover la generalización y el mantenimiento del cambio logrado a través de la intervención, es conveniente que el terapeuta que es inicialmente muy activo y directivo, a medida que avanza la terapia, ocupe una posición más secundaria. Las parejas tienen que aprender a ser sus propios terapeutas, a autorregular sus conductas de tal forma que se posibilite la consolidación del aprendizaje de las nuevas habilidades adquiridas mediante la terapia. Progresivamente el terapeuta se irá convirtiendo en un observador de cómo la pareja se enfrenta por sí misma a los problemas, en lugar de intervenir con prontitud para proporcionar información o señalar posibles disfunciones. La tarea del terapeuta es permitir que la pareja se convenza de que tiene la capacidad para mantener altos niveles de satisfacción marital, resolver los problemas cuando surjan y tratar con el desanimo cuando aparezca.
2.3. La enseñanza de nuevas habilidades.


Puesto que la terapia marital conductual se centra fundamentalmente en la enseñanza de nuevos repertorios conductuales, es importante que el terapeuta sea un buen profesor. Para ello, se deben explicar con claridad las nuevas ideas y habilidades, sin utilizar tecnicismos o "jerga" psicológica. Por otra parte, es conveniente que el terapeuta se repita a sí mismo numerosas veces que las ideas que se presentan a la pareja son nuevas para ellos por lo que les puede costar asimilarlas. Los terapeutas que son tímidos a la hora de repetir los conceptos o las nuevas conductas, olvidan que los clientes no son profesionales de la salud y por lo tanto su procesamiento de la información sobre cuestiones psicológicas requiere tiempo y entrenamiento.
Es importante, cuando se están trabajando las nuevas habilidades ayudando a la pareja a cambiar sus conductas, que se compruebe si ambos cónyuges comprenden los principios y fundamentos de lo que están aprendiendo. Cuando la terapia está teniendo los efectos deseados, las parejas tienen que poder generalizar lo aprendido, mediante la captación de los principios generales aplicables a cualquier nuevo problema que pueda surgir. El ser un buen profesor en la terapia marital significa frecuentemente cambiar de ejemplos específicos a principios generales, para volver de nuevo a lo específico. Asimismo, significa implicar de forma activa a los cónyuges en el proceso de aprendizaje, explicando las estrategias, pidiéndoles que expongan su utilidad para su relación, y que propongan situaciones de interacción en las que podrían introducirse.
2.4. El apoyo emocional.
La terapia marial es tan estructurada que los terapeutas inexpertos suelen aferrarse excesivamente a la estructura, esperando que ésta proporcione las soluciones. Sin embargo, a la vez que la estructuración, en el proceso terapéutico se necesita también flexibilidad. El tratamiento pierde credibilidad cuando se aplica rígidamente, como un recetario, y es más eficaz cuando se adapta a los problemas y necesidades únicos de una pareja concreta.


Una de las tareas del terapeuta es proporcionar apoyo emocional a la pareja, dándoles la oportunidad de expresar tanto las vivencias afectivas que subyacen a su búsqueda de ayuda terapéutica, así como aquellas que surgen a lo largo de la intervención. De hecho el terapeuta buscará la expresión de estas reacciones expresamente, al pedir a cada miembro de la pareja que comente lo que siente, o como vive las nuevas experiencias. Es conveniente sacar a la luz preocupaciones, reservas o reacciones equívocas, de tal forma que puedan ser abordadas y se posibilite un mayor compromiso en la intervención. Es importante que el terapeuta esté atento a las señales no verbales que puedan orientar respecto a posibles rechazos o dificultades.
Por último, el terapeuta debe evitar descalificar o criticar posibles reacciones emocionales intensas que uno o ambos cónyuges pueden exhibir y que no facilitan la colaboración. En este punto, se debe mostrar comprensión por los sentimientos experimentados a la vez que no se permite que sean excusa de no cumplimiento. Si no se deja expresar estos sentimientos y se cortan apresuradamente, el cónyuge puede sentirse frustrado, rechazado y no comprendido por el terapeuta. El manejo de estos sentimientos, así como la búsqueda de una expresión adecuada que, al mismo tiempo que los da a conocer, busca la colaboración con el otro, es uno de los objetivos en la terapia marital.
3. LA EMPATÍA EN EL PROCESO DE TERAPIA


Como ya se ha comentado anteriormente la empatía hace referencia a la habilidad para ponerse en el lugar del otro y desde ahí, comprender sus emociones, pensamientos y conductas, dándoles a entender que les comprendemos (Weiner, 1975). Como señalan Ruiz y Villalobos (1994) Un terapeuta empático ha de ser capaz de entender adecuadamente no sólo los pensamientos y sentimientos que el paciente está expresando, reconociendo su significado, sino también las implicaciones emocionales, conductuales y cognitivas que tienen en su vida. La importancia de esta habilidad en el desarrollo terapéutico se plasma de diferentes formas, ayudando su presencia en los distintos momentos de la intervención, así como se puede ver dificultado y entorpecido el proceso cuando hay una carencia de dicha habilidad por parte del terapeuta.
3.1. La facilitación del proceso mediante la comprensión empática
La comprensión empática del terapeuta afectará al proceso de terapia de diversas maneras y en diversos momentos. Puede en un primer momento favorecer la colaboración del paciente, que al sentirse comprendido y entendido colabora de forma activa en el proceso bien proporcionando información relevante que ayuda a la evaluación, realizando los registros y comprometiéndose en la terapia. La Terapia de Conducta requiere para que se alcancen los resultados terapéuticos de la participación del paciente ya que es fuera de la sesión donde se ponen en práctica y ejercitan las estrategias y recursos mostrados en la consulta.

Además la conexión con el paciente potencia el establecimiento de una alianza terapéutica que permitirá que el terapeuta y el paciente estén de acuerdo sobre los objetivos y prioridades de la intervención lo que redundará en una mayor adhesión al tratamiento. La presentación de la información de forma inteligible, cercana al problema que presenta la persona mediante ejemplos tomados de su vida facilitará la comprensión y el acuerdo que se intensificará si el terapeuta respeta las críticas, objeciones o reservas que en un primer momento puede plantear el cliente.



Además la comprensión de la visión y vivencia del cliente facilitará la selección de las estrategias, adaptando el proceso de terapia al ritmo que la persona precisa, graduando cuidadosamente las dificultades de forma que la consecución de pequeños logros sirvan de aliciente para el mantenimiento del trabajo en la resolución de las dificultades. Se buscará por tanto la flexibilización necesaria para ajustar la intervención a la idiosincrasia del paciente de tal manera que la persona se perciba colaborando en la toma de decisiones lo que incrementará su responsabilidad en el proceso y reducirá la posibilidad de abandono.

Por último, la comprensión empática del terapeuta facilitará el abordaje de las Aresistencias al cambio@ presentes en todo proceso terapéutico, al explorar los sentimientos y percepciones del paciente que pueden estar en la base de sus dificultades. La superación de estas situaciones problemáticas depende en gran medida de la forma que tienen los terapeutas de abordarlas. Las personas se suelen mostrar más dispuestas a seguir indicaciones e instrucciones cuando se encuentran en un entorno terapéutico cooperativo y no controlador.


3.2. El entorpecimiento del proceso por la ausencia de empatía
Un terapeuta que falle en mostrar empatía hacia el paciente establecerá una dinámica terapéutica que supondrá, en el mayor número de ocasiones, el abandono de la terapia o retrasará o reducirá la probabilidad de obtener unos resultados terapéuticos beneficiosos para el cliente. Así, en ocasiones, el terapeuta interesado más en conseguir información relevante para la evaluación que en escuchar al cliente, puede dificultar la comunicación con el paciente, al cortar su discurso de manera reiterada. Las interrupciones frecuentes suelen vivirse aversivamente y se valoran como señales de desinterés por aquellas cuestiones que el paciente vive como más significativas. La búsqueda de información es un proceso progresivo y continuado que pasa por la utilización en los primeros momentos de preguntas abiertas y amplias, para ir paulatinamente centrando el discurso a través de preguntas más concretas y específicas.

Asimismo, terapeutas interesados en poner de relieve su experiencia, conocimiento y autoridad suelen proponer pautas de acción de forma prematura, sin haber dejado el tiempo suficiente para que la persona trasmita todos aquellos aspectos que le preocupan y que desde su perspectiva son relevantes para la comprensión de su problema. Esta forma de actuar facilita la no adhesión ya que el paciente no siente que las pautas que se le proponen se ajusten a su circunstancia pudiendo valorar la intervención como un procedimiento estándar, ajeno a su problema.

Esto mismo sucede cuando por un énfasis excesivo en la consecución de resultados, por una excesiva preocupación por parte del terapeuta por su competencia y efectividad, se plantea un ritmo terapéutico inadecuado, que no se ajusta a las circunstancias personales del paciente, o se hace demasiado hincapié en la aplicación de las técnicas relegando o descuidando los aspectos relacionales. En estas circunstancias es frecuente que aparezcan los no cumplimientos de las tareas programadas, las dudas y recelos más o menos explícitos para seguir las instrucciones, las anulaciones de las citas programadas para finalizar en el abandono de la terapia.

Por último es importante señalar la enorme importancia que tiene para la motivación del paciente el reforzamiento de su trabajo y la valoración de sus esfuerzos. Hay una relación directa entre el tiempo que se dedica a la supervisión de las tareas y la adhesión del paciente a las mismas. Una evaluación superficial del trabajo entre sesiones puede en ocasiones incrementar las situaciones de fracaso al planificar actividades que requieren recursos que no están disponibles en el repertorio de la persona.
Lograr que las personas sigan las instrucciones y se involucren en el proceso terapéutico dependerá en gran medida de nuestras habilidades terapéuticas y, como no, personales.

Referencias bibliográficas:

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Castillo Garayoa, J.A., Pérez-Testor, S. y Aubareda Magriña, M. (1996): El abandono de los tratamientos psicoterapéuticos. Clínica y Salud, 7, 271-292.

Goldfried, M. y Davison, G. (1994): Clinical Behavior Therapy. N.Y.: John Wiley & Sons.

Keijsers, G.P., Schaap, C.P. y Hoogduin, C.A. (2000): The impact of interpersonal patient and therapist behavior on outcome in cognitive-behavior therapy. Behavior Modification, 24, 264-298.

Newman, C. (1994): Understanding client resistence: methods for enhancing motivation to change. Cognitive and Behavioral Practice, 1, 47-69.

Ruiz Fernández, M.A. (1998): Habilidades terapéuticas. En M.A. Vallejo Pareja (Dr.): Manual de Terapia de Conducta. V.I. Madrid: Dykinson

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Sweet, A.A. (1984): The therapeutic relationship in Behavior Therapy. Clinical Psychology Review, 4, 253-272.



Weiner, I.B. (1975): Principles in Psychotherapy, N.Y.: John Wiley & Sons.


1 Mª José Carrasco Galán es doctora en Psicología y profesora del Departamento de Psicología de la Facultad de Ciencias Humanas y Sociales de la Universidad Pontificia Comillas de Madrid.








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