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La educación médica y la brecha científica apuntes históricos y visión del futuro


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LA EDUCACIÓN MÉDICA Y LA BRECHA CIENTÍFICA
APUNTES HISTÓRICOS Y VISIÓN DEL FUTURO


A. Introducción

1. Brecha científica

2. El informe Flexner de 1910

3. Progreso de la medicina norteamericana y aparición de directorios de especialistas

4. El comité intersectorial para la educación médica
B. Evolución histórica republicana

1. La medicina en los albores del siglo XX

2. Desarrollo de la educación médica y ejemplo pionero de la salud pública

3. Educación médica desde 1980

3.1. Ausencia de planificación de fuerza laboral

3.2. Intento de acreditación de escuelas de medicina

4. Ejercicio profesional desde 1980

4.1. Antecedentes

4.2 Actualidad
C. Visión del futuro

1. Educación médica

2. Ejercicio profesional de la medicina

Jorge E. Uceda del Campo

Miembro Asociado, Academia Peruana de Salud

Board Americano de Cirugía General y Cirugía Pediátrica

Fellow, American College of Surgeons






LA EDUCACIÓN MÉDICA Y LA BRECHA CIENTÍFICA
A.Introducción
1. Brecha científica
Los explosivos avances de la medicina moderna y las comunicaciones globalizadas han determinado cambios tecnológicos muy profundos en todas las manifestaciones del género humano, sean ellas las ciencias o las artes. Transformaciones hasta hace poco impensadas han aparecido a lo largo y ancho de la faz de la tierra. Sin embargo la evolución de las sociedades y de los países no ha sido uniforme, dando origen a la aparición de brechas de variados tipos y dimensiones. El presente trabajo analiza las brechas científicas en el campo de la educación médica y del ejercicio profesional de la medicina entre el Perú y países desarrollados, diferencias que no tienen por qué ser tan abismales en el mundo globalizado en que vivimos. Creemos que, comparando tanto nuestra educación médica como el ejercicio profesional de la medicina, con la forma como otros países avanzados los han llevado a cabo en la historia reciente, nos permitirá obtener las pautas a seguir para acortar la brecha aludida.
En marzo 1999, tuvo lugar en Santo Domingo, República Dominicana, la Reunión Regional de Consulta de América Latina y el Caribe de la Conferencia Mundial sobre la Ciencia. La resultante Declaración de Santo Domingo, señala que “el conocimiento científico y tecnológico ha producido aplicaciones que han sido de gran beneficio para la humanidad. Sin embargo, estos beneficios no están distribuidos equitativamente y ello ha ampliado la brecha entre los países industrializados y los países en vías de desarrollo”. Y al ocuparse de este problema, afirma que “la brecha en expansión entre las capacidades científicas y tecnológicas de los países desarrollados y los países no industrializados es una de las principales manifestaciones contemporáneas de la persistencia del subdesarrollo”.1
El 11 de noviembre del 2004 tuvo lugar en Lima, auspiciada por la OEA, la Primera Reunión Hemisférica de Altas Autoridades de Ciencia y Tecnología. El consenso de las intervenciones inaugurales declaraba que el reto de nuestros países es incorporar al proceso productivo y social las herramientas que nos brindan la ciencia y la tecnología para lograr un desarrollo inclusivo y reducir la brecha científica y tecnológica. En su discurso de bienvenida a los participantes, Allan Wagner puntualizó que “el reto más grande que debemos enfrentar en estos momentos es, sin duda, cómo incrementar nuestro saber y conocimiento y cómo aplicarlos en los procesos sociales y productivos que nos permitan acceder a un mundo moderno e inclusivo, es decir, a un mundo de igualdad de oportunidades”.2
Entre los indicadores para cuantificar la brecha aludida en los párrafos precedentes, ninguno más elocuente que las tasas de mortalidad infantil, que usualmente se mide en menores de 5 años y por cada 1000 nacidos vivos. Según la CEPAL, los estimados por quinquenios al 2005 y 2010 son, respectivamente de 37.4 y 31.5 muertes por 1000 nacidos vivos, lo cual nos coloca en el décimo-tercer lugar entre los veinte países latinoamericanos. Progreso ha habido, más aún estamos lejos de Noruega e Islandia que acusan 4.0 y otros países desarrollados (Europa, Japón, Estados Unidos, Australia), cuyas cifras fluctúan entre 5 y 8.3
La pregunta obvia es ¿cómo se gestó nuestro retraso médico actual? ¿Cómo se explica que marchemos a la zaga con respecto a nuestros vecinos latinoamericanos? Claro está que la medicina y la salud pública no pueden desligarse de la historia política, de las riquezas naturales de los pueblos, de los avatares socio-culturales. Sin embargo, como médicos, debemos hurgar en los recovecos de la historia, pues si ésta algo enseña es que permite corregir el futuro. La cuestión es por donde comenzar y qué debemos abarcar. El Inkario fue un pasado glorioso que ocurrió en las tierras que hoy ocupamos y otras que ya no ocupamos. Como bien dice Santiago Antúnez de Mayolo Rynning, hijo del sabio peruano que tanto contribuyó al Perú actual y sus grandes hidroeléctricas, pero hoy a sus 95 años un experto en la alimentación del incanato, la esperanza de vida de los antiguos peruanos era de 70 años, mientras que los conquistadores apenas vivían 44. La decadencia que siguió nos inhibe de remontarnos a épocas discontinuadas de nuestra realidad. Creemos que examinar el siglo pasado a la luz de la historia de los países desarrollados de hoy y de siempre será mucho más práctico para examinar nuestra brecha médica y formular sus correctivos.
Precisemos primero que la salud incluye dos grandes componentes, salud pública y salud asistencial. La salud pública o preventiva se concentra en poblaciones (nivel macro) y busca mantener la salud en el más amplio sentido de la palabra, incluyendo sus aspectos físico, mental, intelectual, social, medio-ambiental y espiritual, a través de acciones colectivas. La salud asistencial, también referida como reparativa, se concentra en individuos (nivel micro) con el fin de diagnosticar, tratar y prevenir la enfermedad y atender la capacidad funcional de las personas. En el Perú, la salud pública, definitivamente tiene un impacto mayor que la asistencial, debido a ese factor común de los países en vías de desarrollo llamado pobreza, que genera hambre, carencias socio-culturales, desnutrición y enfermedad. El gobierno, a través de sus Ministerios de Salud y Economía, apoyados por la cooperación internacional, intenta realizar esfuerzos prioritarios en el campo de la salud pública. Esta lucha tiene sus orígenes en 1903, cuando se creó la Dirección de Salubridad del Ministerio de Fomento, como respuesta a los 1,670 casos de peste detectados en ocho localidades de la costa y una de la sierra.4 Distinguidos pioneros de la salud pública han desplegado una abnegada y muchas veces heroica actividad en el país a través de los años, a pesar de los gobernantes y sus ambiciones políticas. Y en 1978, delegados de 134 países, 67 organismos internacionales y muchas organizaciones no gubernamentales, convocados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), se reunieron en Alma Ata, Kazajistán, dejando una ambiciosa declaración: “Atención primaria de la salud para todos en el año 2000”.5 En esa magna ocasión, la brecha de salud entre países industrializados y aquellos en vías de desarrollo era más grande que nunca. Décadas después, la brecha se ha profundizado aún más. Las grandes diferencias, las inequidades y la injusticia social dejan cada vez más vastos sectores sin un cuidado integral de su salud.
El autor es un ardoroso proponente de la medicina comunitaria o atención primaria de la salud para todos, en especial, para los pueblos olvidados del Perú, pero considera un error lamentable minimizar lo que vivimos a nivel asistencial. ¿O es que la atención reparativa de ciertas enfermedades es poca cosa? Desafortunadamente, nuestros gobiernos y otras entidades han ignorado o no han sabido vigilar el incremento de nuestra brecha en educación médica y el ejercicio profesional, a tal punto que, creemos, su estudio es impostergable, pues requiere correcciones urgentes. Revisemos pues la parte de la historia que nos corresponde. Pero antes, es preciso entender claramente que una historia prejuiciosa, editada por la incomodidad del historiador o por buscar la anuencia de sus potenciales lectores y por ende reñida con la descarnada verdad, mal podría servir de sustento para lograr un futuro mejor. La historia contada por el autor se plasmó con sus cuarenta y dos años de intensa vida profesional, siempre tratando de comprender qué pasó y qué hay que hacer. Comencemos, como se explicó, por el siglo XX.
2. El Informe Flexner de 1910
Descendiente de inmigrantes judíos alemanes, Abraham Flexner nació en 1866, en Louisville, Kentucky. A los 17 años de edad, ingresó a la Universidad Johns Hopkins en Baltimore y dos años después, en junio de 1886, obtuvo su grado en artes y humanidades. Al regresar a su ciudad natal, ejerció como maestro en escuelas preparatorias para el ingreso a la universidad, con marcado éxito. En 1905 se trasladó a la Universidad de Harvard para profundizar su carrera docente. Un año después viajó a Europa, estudiando en Oxford y Cambridge para finalmente ingresar a la Universidad de Heidelberg donde, en 1907, escribió un libro, titulado “The American College: a criticism”, donde atacaba el uso exclusivo de la conferencia como forma de enseñanza y el aprendizaje de memoria. Este trabajo llamó la atención de Henry S. Pritchett, presidente de la Carnegie Foundation, quien lo contrató para hacer un estudio sobre la educación médica en Norteamérica.
En seis meses, Flexner visitó 160 escuelas de medicina en los Estados Unidos y 8 en Canadá y ejecutó una investigación esencialmente comparativa en cuanto a aspectos tales como cuerpo profesoral y compromiso con la universidad, procedimientos de ingreso, infraestructura, etc.
Han transcurrido 98 años desde que Abraham Flexner y su equipo presentaron su reporte en Nueva York, impactando la prensa, las esferas gubernamentales y el público en general. Por ese tiempo, era evidente que existían demasiadas escuelas médicas y que muchas funcionaban más por lucro que por la enseñanza, siendo conocidas con el apelativo de “escuelas comerciales”. La inmensa tarea puesta en marcha por la Fundación contó con el incondicional apoyo y sustento informativo de la Asociación Médica Americana y la Asociación Americana de Escuelas Médicas, instituciones equivalentes a nuestras actuales CMP (Colegio Médico Peruano) y ASPEFAM (Asociación Peruana de Facultades de Medicina). En ninguna parte de la extensa introducción por Henry S. Pritchett, presidente de la Fundación Carnegie, se describe la intervención del gobierno norteamericano; más bien, se argumenta con toda claridad la necesidad de hacer conocer al público los resultados de tan exhaustiva investigación, sin otro propósito que el progreso, en este caso, de la educación médica del país. Se invoca el estudio de la enseñanza médica en Gran Bretaña, Alemania y Francia, a fin de que los encargados de la reconstrucción de la educación médica en Norteamérica se beneficien con la experiencia de otros países.
El Flexner Report, de 386 páginas, fue publicado en Nueva York en 1910. Creemos que es importante destacar algunas conclusiones significativas en el reporte:

  1. “En los últimos veinte y cinco años ha habido una enorme sobre-producción de practicantes médicos mal educados y pobremente entrenados. Esto ha ocurrido sin tomar en cuenta la salud o los intereses del público. En los Estados Unidos los médicos son cuatro a cinco veces más numerosos en relación con la población de países más antiguos, como Alemania.”

  2. “La sobre-producción de hombres pobremente preparados es principalmente debido a la existencia de un gran número de escuelas comerciales, sostenidas en muchos casos por métodos propagandísticos, por los que una masa de jóvenes mal preparados son rescatados de ocupaciones industriales para estudiar medicina.”

  3. “Hasta fechas recientes, una escuela de medicina era un provechoso negocio, debido a que los métodos de instrucción eran principalmente didácticos. La importancia reciente de laboratorios trajo mayores gastos para mantener adecuados grados de eficiencia. Las universidades y escuelas no se han percatado en los últimos veinte y cinco años de los grandes avances de la educación médica y los costos mayores de la educación moderna.”

  4. “El hospital bajo un completo control educativo es tan necesario a una escuela médica como un laboratorio de química o patología. El alto grado de enseñanza en un hospital aporta una más completa y beneficiosa influencia a su rutina.”

Pero esas duras frases se complementaron con muchas otras consideraciones que es necesario precisar a continuación, toda vez que estamos preparando al lector para presentarle las soluciones que la historia de los países avanzados brindan a nuestra problemática actual.


Se razonaba por ejemplo, que los hechos expuestos indican que un progreso a futuro requeriría un número mucho menor de escuelas médicas, mejor equipadas y administradas y que las necesidades del público igualmente requerirían un menor número de graduados médicos por año, pero mejor educados y entrenados.
También se proponía que si los principios fundamentales discutidos se presentaran claramente a la población, así como a los educadores en las escuelas y las universidades, se podría lograr, en los próximos diez años, un mucho menor número de escuelas médicas en el país, así como marcados progresos en educación médica y en cuidados en salud. Y eso es exactamente lo que ocurrió.
Asimismo, se plantean tres factores que condicionan una educación médica: El primero es el desarrollo de una opinión pública responsable, que pueda discriminar entre el médico no bien preparado y el entrenado en forma adecuada, insistiendo en la formulación de leyes que estimulen al médico a mantener un alto nivel de preparación. El segundo tiene que ver con las universidades y su actitud sobre estándares médicos y progreso médico. El tercer factor está íntimamente ligado a la actitud de los miembros de la profesión médica, para mantener prácticas de calidad y salvaguardar el honor y respeto a su profesión.
Es evidente que en una sociedad moderna, el interés del orden social estará bien servido si el número de personas que abrazan una profesión alcanza pero no excede un cierto promedio o relación. En general, el interés público ha sido tan perdido de vista, que la población prácticamente se ha olvidado qué intereses le conviene proteger. Sin embargo, la calidad de la educación médica es algo fundamental para la población, no solo para la salud particular de cada persona, sino para la salubridad nacional, estatal y municipal, que depende de la calidad de la educación y entrenamiento recibidos por el graduando médico. El interés del público es lograr recursos humanos preparados y en número adecuado para servir a la sociedad.6
Como resultado del esfuerzo de la Fundación Carnegie y del equipo de Abraham Flexner, muchas escuelas cerraron sus puertas o se anexaron a otras. En un estudio reciente sobre el impacto del Flexner Report sobre las escuelas estudiadas, solo 58% (97 de 168) continuaron funcionando, 7% cerraron en relación directa con el reporte, 15% cerraron o se anexaron en las dos décadas siguientes al reporte y el 20% restante cerraron o se anexaron por causas no definidas.7 Casi un siglo después del reporte, a diciembre 2006, solo están acreditadas 127 escuelas médicas en los Estados Unidos, que con una población estimada en 303.1 millones, su relación población/escuela médica es de 2’386,614 habitantes por escuela médica, relación que retomaremos más adelante8.
3. Progreso de la medicina norteamericana y aparición de directorios de especialistas
El General Education Board, creado por John D. Rockefeller en 1902, fue la primera gran Fundación de carácter estrictamente educacional de los Estados Unidos. Flexner entró a formar parte de su personal. En 1917, el decano de la facultad de medicina de Yale, el distinguido patólogo Milton C. Winternitz, solicitó la asistencia técnica del Board y un gran y fructífero intercambio tuvo lugar. En 1930, Flexner publicó su otro gran libro, “Universities, American, English, German”.9 Claramente, la floreciente gran nación del norte, buscó inspiración y ejemplo en los países desarrollados de la época.
A finales del siglo XIX, la medicina norteamericana buscó la especialización de sus miembros en los países europeos, principalmente en Alemania, Francia e Inglaterra. En el Reino Unido, la Asociación Médica Británica (BMA, British Medical Association) fue fundada por Sir Charles Hastings en 1832, para “promover las ciencias médicas y mantener el honor y el interés de la profesión médica”. Pronto, la BMA inició su lucha por una reforma médica que culminó exitosamente casi veinte años después con el pasaje del “1858 Medical Act”, el cual llevó al establecimiento del General Medical Council and the Medical Registry, por el cual, por primera vez, se pudo distinguir entre practicantes calificados y no calificados. Hasta nuestros días, la BMA no regula o certifica los médicos ingleses; dicha función sigue bajo responsabilidad del General Medical Council que, a finales del siglo XIX, inspiró el concepto de Board o directorio de especialistas entre los pioneros médicos americanos de los albores del siglo XX. Y fue nada menos que la Academia Americana de Oftalmología y Otolaringología quien, al organizarse y envisionar la imperiosa necesidad de una mejor educación de postgrado y adecuada acreditación del profesional así formado, en diciembre de 1917, crea el primer directorio de especialistas norteamericano: El Board de Oftalmología. Años después, siguieron los de Otolaringología (1924), Obstetricia y Ginecología (1932) y Dermatología (1932). Durante este proceso, los programas de entrenamiento especializado, inicialmente establecidos en el Este (Nueva York, Johns Hopkins, Filadelfia, etc.) fueron expandiéndose en los Estados Unidos, a medida que se producía la reorganización de sus escuelas de medicina.
Todos estos directorios de especialistas fueron patrocinados por sus respectivas asociaciones médicas, las divisiones acreditadas ante la Asociación de Médicos Americanos y en muchos casos, la Asociación de Escuelas Médicas Americanas. Y, antes de 1940, ya habían aparecido los directorios de Ortopedia (1935), Pediatría (1935), Psicología y Neurología (1935), Radiología (1935), Urología (1935), Medicina Interna (1936), Patología (1936) y Cirugía (1937). El último de los 24 Boards que hasta hoy existen en los Estados Unidos fue el de Medicina Genética (1991). Además, varios directorios de sub-especialistas han contribuido a cimentar el progreso de la medicina norteamericana (cirugía pediátrica, cirugía vascular, transplantes, cuidados intensivos, etc.).10
La responsabilidad gremial quedó a cargo de la American Medical Association. El entrenamiento de postgrado era organizado por el directorio de especialistas respectivo (que incluía aprobación del programa de entrenamiento y certificación obtenida luego de exámenes escritos y orales) y la educación en el pregrado quedó a cargo del Liaison Committee for Medical Education.

4. El Comité Intersectorial para la Educación Médica


El Liaison Committee for Medical Education (LCME), o Comité Intersectorial para la Educación Médica, fue creado en 1942 por la fusión del Consejo de Educación Médica de la American Medical Association y la Association of American Medical Colleges, que se han convertido en sus patrocinadores actuales. El LCME es el ente rector de la acreditación de escuelas médicas en los Estados Unidos y Canadá y cuenta con el reconocimiento del Departamento de Educación de los Estados Unidos. La acreditación por el LCME es requisito fundamental para que las escuelas médicas reciban fondos del gobierno federal. Asimismo, la acreditación de las escuelas médicas por el LCME es imperativa para que los alumnos puedan tomar el examen de licenciatura médica (USMLE, United States Medical Licensing Examination).
Los 17 miembros del LCME son educadores y administradores médicos, profesionales en práctica privada, ciudadanos miembros y estudiantes de medicina. La Asociación de Escuelas de Medicina y el Consejo de Educación Médica de la Asociación Médica Americana aportan seis miembros cada uno. Durante el año, la LCME evalúa los reconocimientos y reportes escritos sobre las 125 escuelas acreditadas en Estados Unidos y 17 en Canadá, respectivamente y lleva a cabo unas 20 a 30 visitas institucionales. Las visitas se llevan a cabo por equipos de cinco miembros, seleccionados de un grupo de 200 médicos practicantes, profesores de ciencias básicas o medicina clínica, investigadores y administradores.
Los estándares de acreditación, revisados a junio del 2007, conforman un texto de 35 páginas colgadas en la página web de la organización. En el segmento del programa educacional para optar el grado de médico (M.D., medical doctor), aparece el siguiente párrafo: “La ejecución por el estudiante de los objetivos del programa educacional deberían ser documentados por indicadores específicos y mensurables de conocimiento, habilidades, actitud y valores, por ejemplo, calificaciones en ciencias básicas durante los años clínicos, resultados del USMLE, evaluación del entrenamiento de postgrado y puntajes de los exámenes de licenciatura y de certificación de especialista”.11
Como se aprecia por lo expuesto, la acreditación institucional garantiza que la educación médica se desenvuelve en un ambiente suficientemente nutrido para alentar las más amplias propuestas académicas. El sistema tiene 55 años de existencia y su organización y resultados constituyen un ejemplo a seguir si lo que se persigue es ofrecer a la colectividad la mejor atención médica posible.
B. Evolución histórica republicana
1. La medicina en los albores del siglo XX
Luego de la guerra con Chile, el Perú se recuperaba lentamente en lo social y lo político.

El período 1900-1930 corresponde a una sucesión de gobiernos civiles dedicados a la re-organización de la administración pública en un país con 3 millones de habitantes y donde la salubridad aún estaba por establecerse. Luego sobrevino el oncenio dictatorial de Leguía que culminó con su derrocamiento por el coronel Sánchez Cerro en 1930.


La educación médica, habiendo progresado a fines del siglo anterior, contaba con una reorganizada Facultad de Medicina desde 1856. Algunos médicos habían viajado a París y retornado a ejercer cargos en la Facultad que, hacia 1902, solo contaba con 165 alumnos y este exiguo número se incrementó a 242 en 1908.12 Por esta época destaca la labor de Ernesto Odriozola Benavides (1862-1921). Graduado en la Facultad de Medicina en 1883, viajó al año siguiente a Francia a seguir estudios de postgrado hasta 1888, en que se graduó como doctor en la Universidad de la Sorbona, en París y en junio de ese año regresó a la patria, iniciando una brillante y muy reconocida carrera docente en la facultad, llegando incluso al decanato, al igual que su padre lo había logrado años antes. Los 4 años de entrenamiento en el exterior del doctor Odriozola es uno de los períodos más extensos que los médicos peruanos alcanzaban por esos tiempos. Al igual que lo experimentado por médicos norteamericanos de la época, estos aprendizajes en países desarrollados brindaban exponenciales retornos a las medicinas nativas. El doctor Odriozola regresó al Perú para brindar con cariño, abnegación y eficiencia todo el conocimiento y experiencia obtenidos por la maravillosa oportunidad de salir. Nunca fue mezquino en compartir su ciencia y sus alumnos y colegas han dado fe de tales virtudes en incontables oportunidades. Su actividad científica y profesional lo llevó a publicar 250 trabajos especializados, uno de sus más famosos aquel sobre “La maladie de Carrión”.13
La Unión Médica Franco-Peruana se crea el 23 de enero de 1945, por un grupo de médicos peruanos que se habían educado en Francia en la década anterior, antes de que se desatase la Segunda Guerra Mundial. Ellos se denominaban miembros de “la segunda hornada” pues la “primera” consistió en otro grupo de peruanos que viajaron a Francia desde 1856 –cuando Cayetano Heredia asumió el Decanato y envió a sus mejores alumnos, Bambarén, Ulloa, Macedo y Rosas- hasta años más tarde en que viajaron Odriozola, Escomel, Villarán y Monge. Todos los nombrados y otros más regresaron al Perú para contribuir al progreso de la educación médica y para establecer prácticas profesionales modernas y exitosas.14
Por otro lado, la influencia de la joven pero pujante medicina norteamericana se comenzó a sentir luego de la Primera Guerra Mundial. En la década de los años 20 se producen las primeras visitas de médicos peruanos a los Estados Unidos mediante becas otorgadas por las Fundaciones Rockefeller y Kellog.12 Sin embargo, cabe destacar que el Dr. Alberto Hurtado, luego de recibirse bachiller en ciencias naturales por la UNMSM en 1920, logró sus estudios de medicina en la prestigiosa Universidad de Harvard de Boston, Massachussets entre 1920 y 1924. Siguió luego un año de residentado de medicina en el Boston City Hospital y al año siguiente volvió al Perú. Interesado en la medicina de altura, se desempeñó como fellow de la Fundación Rockefeller en el laboratorio de respiración y circulación y fue instructor de medicina en el Strong Memorial Hospital de la Universidad de Rochester, Nueva York, entre 1931 y 1934. Su ilustre carrera es harto conocida, así como su prolífica labor docente y científica; su decanato en la UNMSM fue interrumpido por los sucesos de 1961, cuando pasó como decano de la recién fundada Universidad Cayetano Heredia.15
Hacia 1919, trabajaban en el país unos 545 médicos. 35% de ellos tenían menos de 10 años de egresados de la Facultad, que tenía inscritos unos 330 alumnos. Desafortunadamente, con la crónica problemática socio-económica de una república joven como la nuestra, un manifiesto de reforma universitaria en Córdoba, Argentina, prendió en nuestra juventud idealista, testigo de las desigualdades sociales de la época y el elitismo de algunos médicos prominentes y pretendieron actuar “en bienestar de la población peruana”, proponiendo reformar las viejas estructuras y participar activamente en el gobierno de la universidad.12
Mientras en los Estados Unidos, prominentes médicos motivados por mejorar los niveles de atención a la colectividad, decidieron crear los directorios de especialistas para obtener indicadores específicos de excelencia profesional, en el Perú se tomó el camino de la organización gremial y la gestión estudiantil para compartir el cogobierno de la única escuela de medicina. Por otro lado, la inestabilidad política peruana de la segunda y tercera décadas del siglo XX entorpeció el progreso médico, a pesar de contar con eminentes profesionales y educadores que lograron crear las Oficinas Departamentales de Salubridad (1922), el Instituto Nacional del Niño (1925) y el Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social (1935).12
2. Desarrollo de la educación médica y ejemplo pionero de la salud pública
Se ha hablado del negativo dominio de la visión flexeriana de la educación médica, con su orientación biomédica y asistencialista, para cubrir períodos académicos entre 1933 y 1960.16 Nada más injusto. Como se mencionó líneas arriba, Flexner buscó desterrar la enseñanza teórica de 1900 y controlar la proliferación de escuelas de medicina y vaya si no lo logró, pues las “escuelas comerciales” desaparecieron y la educación médica mejoró sustancialmente. Los médicos se perfeccionaron con auto-exigencias y refinada organización, en torno a especialidades. Mientras tanto, los especialistas en medicina preventiva y salud pública, que ya existían debidamente organizados desde la segunda década del siglo, consideraron que las especialidades conocidas en esa época no cubrirían adecuadamente poblaciones menores a 25,000 habitantes, con las consiguientes desventajas para ciudades pequeñas y comunidades rurales. Finalmente, en la década del 40, razonando que como el programa de los directorios de especialistas se había convertido en política nacional en los Estados Unidos y era obvia la necesidad de ofrecer salud pública como una especialidad médica, decidieron la creación del American Board of Preventive Medicine and Public Health en 1949, lo cual completaría los avances obtenidos por las 10 escuelas de salud pública hacía tiempo acreditadas en el país y cristalizaría las calificaciones de los profesionales realmente competentes.17
Aunque el autor quisiera circunscribirse a la medicina asistencial, tiene que referirse a la preventiva para destacar sus avances y el digno ejemplo dispensado por sus exponentes en el siglo pasado. Las sucesivas pestes que el país tuvo que soportar originaron, como ya se dijo, la creación de la Dirección de Salubridad en el Ministerio de Fomento, en 1903. Ya en mayo de 1916 se había establecido la cátedra de clínica de las enfermedades infecciosas, tropicales y parasitarias y en 1919, la comisión de la fiebre amarilla de la Fundación Rockefeller vino al Perú a estudiar la enfermedad. Se pasó, pues, de la era bacteriológica a la de la salud pública. Para ello, el gobierno contrató médicos e ingenieros sanitarios estadounidenses, los cuales empezaron a trabajar en la Dirección de Salubridad, poniéndose en práctica nuevas normas y técnicas de salubridad y saneamiento básico. Por ese tiempo, el gobierno había decretado la pérdida de la autonomía municipal, la transferencia de las rentas de los predios urbanos al gobierno nacional y la designación a dedo de los miembros de las municipalidades por el poder ejecutivo, en vez de su elección popular. En vista de la situación, el gobierno se vio en la necesidad de recurrir a la cooperación internacional para llevar a cabo el saneamiento de la población. Se instalaron agua potable y alcantarillado en las 23 ciudades más importantes del país y se creó la Superintendencia del Servicio de agua potable en Lima. Pero, además, en ese mismo año de 1919, el Dr. Henry Hanson, miembro de la División de Salubridad Internacional de la Fundación Rockefeller, fue nombrado como director de salubridad pública en el Perú y a los dos años, fue reemplazado por otro médico norteamericano, el doctor William D. Brighton, consejero técnico de la Fundación en el Perú. En 1922, dicha fundación financió el 50% del costo de la campaña contra la fiebre amarilla que asolaba especialmente Paita.
El médico psiquiatra Sebastián Lorente reemplazó al Dr. Brighton hasta 1930. Durante toda esa época, la Fundación Rockefeller tuvo una efectiva labor contra las epidemias de viruela, peste y fiebre amarilla, destacando la figura de nuestro distinguido epidemiólogo Dr. Enrique Villalobos. Igualmente, se trató de proyectar los servicios de salud a todo el país con la creación de las oficinas sanitarias departamentales. Asimismo, es importante destacar la creación en 1927 del Instituto de Medicina Social de la facultad de medicina de la UNMSM, bajo la dirección del Dr. Carlos Enrique Paz Soldán, prolífico orador y maestro universitario y un verdadero propulsor de la salud pública peruana, quien años después dio origen al curso de ingeniería sanitaria, que luego se convirtió en la Facultad de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente de la Escuela de Ingeniería.
En 1935 se estableció el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Trabajaba allí un joven médico que, con la ayuda de la Fundación Rockefeller, pasó a jefaturar el servicio sanitario departamental de Ica, el cual se convirtió en un servicio de salud moderno, con un programa bien concebido, teniendo presente las necesidades y características de la población beneficiaria y contando con un personal bien entrenado y supervisado, con mística de servicio y trabajo a tiempo completo. En 1947, el Dr. Alfredo Lynch Cordero regresó al Ministerio como director de los servicios técnicos normativos, estableciendo la especialización en salud pública de los funcionarios del ministerio y logrando el mejor aprovechamiento de la cooperación técnica internacional, lo que favoreció la intensificación de acciones prioritarias de salud, como el control de las enfermedades transmisibles, la salud materno-infantil, el saneamiento ambiental y la educación de la comunidad. En 1960, Lynch pasó a ser Director General de Salud, cargo equivalente a vice-ministro, que le permitió continuar prodigando importantes contribuciones al país, entre ellos el programa de saneamiento rural, con la contribución del Banco Interamericano de Desarrollo. Asimismo, creó el Servicio Fluvial del Amazonas, dotó de agua potable y sistemas de letrinización a numerosas comunidades del agro y contribuyó a formar la escuela de salud pública, de nivel superior universitario, alma mater de destacados sanitaristas nacionales4.
Como se aprecia, la medicina norteamericana facilitó oportunidades a médicos peruanos en salud pública y éstos, se convirtieron en pioneros y maestros, realizando importantes avances a pesar de los escollos tradicionales, políticos y socio-económicos. La ideología flexeriana funcionó donde y cuando debía funcionar, tal vez solo tendría que ser rescatada para la problemática que nuestras escuelas médicas han desarrollado recientemente y que nuestro recuento histórico pronto tocará.
Retomemos la historia de la educación médica en el Perú que dejamos en los convulsionados años de la década del 30. Los gobiernos se constituían por caudillos improvisados e inmaduros para gobernar un país, plagados de apetitos insaciables de poder, mientras que la juventud estudiantil se ocupaba de las reivindicaciones sociales y empezaban a abrazar organizaciones políticas de corte fascista, culpando de todo a los “opresores imperialistas”. ¡Cómo no se iba a entorpecer el progreso científico en medio del caos!
El doctor Constantino Carvallo, Ministro de Salud en 1946, al discutir sobre el número de médicos que necesitaba el Perú, afirmaba que se requería un médico por cada 1,000 habitantes, es decir, un total de 7,000 médicos, en lugar de los 1,500 que teníamos. Pero, además, tuvo la visión de promover la creación de escuelas de medicina en provincias, con el fin de capacitar los médicos que el país necesitaba, los médicos sanitarios. Poco se hablaba en esos tiempos del rol fundamental de los recursos humanos paramédicos, tales como las enfermeras y auxiliares, obstetrices y otros técnicos (radiológicos, de laboratorio), sin cuyo valioso concurso no se concibe una adecuada política de salud. Al menos se podía apreciar los avances de la medicina preventiva, comentados líneas arriba18.
Mientras tanto, se sucedían gobiernos civiles y militares, se daban leyes que reemplazaban a las anteriores y se ingresa a la seguridad social, mediante el Seguro Obrero (1936) y el del Empleado (1948). El auge que cobró la materia prima para la reconstrucción de Europa luego de la Segunda Guerra Mundial, permitió al gobierno la modernización de los vetustos hospitales del país y un considerable aumento del número de camas. Asimismo, se crearon nuevos centros de salud y puestos sanitarios, con los que se incrementaron notablemente los puestos de trabajo para el sector público. En 1945, 1400 médicos egresados de la única Facultad de Medicina comienzan a ser insuficientes para las necesidades del país19.
Recién a principios de la década del 50, se discuten en Lima congresos y reuniones nacionales y extranjeras sobre la necesidad de incluir la medicina preventiva y la medicina social en el currículo de la Facultad de Medicina, pero desafortunadamente ello nunca se llevó a cabo en forma satisfactoria. Marchas y contramarchas, representadas por la dación y la abolición de la ley universitaria, impidieron el progreso y la brecha comenzó a crecer. Sin embargo, a pesar de la crisis, médicos peruanos salían a entrenarse al exterior, principalmente en los Estados Unidos, haciendo uso de becas internacionales, regresando luego a ocupar posiciones en la cátedra.
En la década del 60, las becas escasearon pero ya en 1956 se había creado el ECFMG (Educational Council for Foreign Medical Graduates), por el cual, previo exigente examen de conocimientos médicos y del idioma inglés, los Estados Unidos regularizaron el entrenamiento de postgrado para médicos educados en el extranjero. Estos exámenes se tomaban anualmente en Lima, en el local del Instituto Cultural Peruano-Norteamericano. Los aprobados, enviaban solicitudes a hospitales americanos, para ocupar plazas de internado, al final del cual podían intentar el ingreso a una de las varias residencias. Los médicos así contratados, recibían un estipendio para su manutención y vivienda durante estadías que frecuentemente se prolongaban por 3 a 7 años20,21. Como ello los autorizaba a tomar el examen de licenciatura, muchos optaban por quedarse a vivir en el país del norte. Naturalmente, todos ellos se sometían exitosamente a los exámenes de los directorios de especialistas, debido a la excelente preparación académica recibida. Con todo, unos pocos decidieron volver a la patria, iniciando experiencias que retomaremos más adelante.
La migración masiva del campo a la ciudad de la década del 50 fue un fenómeno social, político y económico que marcó cambios profundos en el Perú. La masa estudiantil demandaba mejores oportunidades y luchaban por ganar un sitio en la universidad. El gobierno una vez más intenta una reforma universitaria y pasa una ley en abril de 1960, que propició la creación indiscriminada de instituciones universitarias. En 1958 existían 9 universidades y al final de 1968 sumaban 34, 22 públicas y 12 privadas. El número de alumnos universitarios creció de 30,102 en 1960 a 107,228 en 1970. En cuanto a escuelas de medicina, en 1958 se crearon las de Trujillo y Arequipa y en 1961, la de Ica.

Ese año, la Facultad de San Fernando entró en crisis cuando un grueso número de docentes renunció como respuesta al advenimiento del tercio estudiantil y “otras conquistas”. La división dio lugar al nacimiento de la Universidad Cayetano Heredia. A estas cinco facultades, se sumaron las de Cajamarca (1963) y la “Federico Villarreal” en Lima (1966)12.


En 1964 se constituyó la Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM), institución que actuaba como un organismo asesor y coordinador con el Ministerio de Salud. Sus miembros incluían a los decanos de las diversas escuelas médicas y al director de la Escuela de Salud Pública. El Dr. Alberto Guzmán Barrón fue su primer presidente. Una de sus actividades consistió en elaborar requerimientos mínimos para el establecimiento de escuelas de medicina. La calidad de la formación médica se convirtió en una nueva preocupación para el Ministerio de Salud que, hasta entonces, solo se había interesado en promover mas médicos y su mejor distribución en el país. El Dr. Jorge Campos Rey de Castro, en 1967, hizo un llamado a reorientar la enseñanza médica hacia una medicina integral, con el fin de promover el desarrollo de la comunidad12.
El 3 de octubre de 1968, las fuerzas armadas, lideradas por el general Juan Velasco, derrocaron al presidente constitucional Fernando Belaúnde e iniciaron uno de los gobiernos más nefastos en la historia del Perú. La dictadura continuó a pesar del reemplazo de Velasco por el general Morales en 1975 y duró hasta 1980, cuando Belaúnde asumió su segundo gobierno democrático. Sería inútil estudiar los fallidos intentos de la dictadura por mejorar la educación médica pero el balance negativo, especialmente económico, significó ahondar la pobreza y retroceder lastimosamente como nación. Desde luego, el presupuesto de salud disminuyó ostensiblemente y la educación médica se manejó con buenas intenciones pero en medio de la improvisación y la mediocridad. La infraestructura física hospitalaria decreció notablemente, los médicos estaban mal pagados y había una gran concentración de estudiantes de medicina en la capital. Esto dio lugar a ordenar en 1972 que los jóvenes estudiantes fueran a hacer un servicio civil a provincias antes de poder graduarse, es decir se inventó la función de “recursos humanos no convencionales”. Este abuso se cambió en 1982 con el llamado SERUMS (Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud), ahora para médicos graduados, condición previa para que el joven pueda optar por un entrenamiento de postgrado. Todo esto ocurría a pesar del esfuerzo pionero y admirable de los médicos especialistas en salud pública.
3. Educación médica desde 1980
La segunda mitad del siglo XX es testigo de numerosos intentos o discusiones tendientes a mejorar la atención de la salud, ya no solo en el plano reparativo o asistencial, sino también en lo concerniente a la salud pública o preventiva. El crecimiento de la oferta educativa ahora se extendía a varios centros en otras ciudades del país. Las instituciones responsables por la educación médica no se preocuparon de apreciar o difundir las razones que explicaban el progreso científico y organizativo de la medicina en otras latitudes. Por ello es que los médicos nos graduábamos con la presentación de una tesis de grado, sin examen nacional. El examen de licenciatura médica no era conveniente difundir. La falaz argumentación de que la realidad nacional no se condice con otros países es la eterna excusa para mantener un status quo obsoleto, mediocre y pusilánime. El argumento es engañoso porque es verdad que nuestra realidad es subdesarrollada, pero el mundo globalizado está lleno de buenos ejemplos para optar por el progreso. Los peruanos no se merecían nada menos. La licencia aún se obtiene, como antaño, previo registro en el Colegio Médico. Los profesionales ingresaban a un hospital para sus labores asistenciales y su experiencia se enriquecía si accedían a servicios liderados por los mejores médicos. El día se completaba con horas vespertinas en la consulta privada.
La operación de siete facultades de medicina al final de 1980, disminuyó, en general, el nivel de exigencia académica y agravó un problema ya existente: la escasez de profesores calificados para satisfacer los requerimientos de una educación médica de calidad. El número de matriculados en escuelas de medicina casi se había triplicado en los últimos 12 años: de 3,500 alumnos en el año 1968, teníamos 10,228 en 1980. Ese año se titularon 836 nuevos médicos12.
En la década del 80 se crean 7 nuevas escuelas médicas y 10 más en la década del 90, llegando a 28 las que funcionaban hacia el final del siglo.
En 1997, las facultades de medicina de entonces sumaban 14,711 alumnos, habiendo ingresado 2,211 nuevos estudiantes. Ese año se colegiaron 1,401 nuevos médicos, 20% de ellos provenientes de una universidad pública y 15% de una universidad particular, ambas en Lima. Hacia 1998 existían 30,529 médicos colegiados, lo que arrojaba la cifra de un médico por cada 813 habitantes en todo el país. Es increíble que existan opiniones complacientes acerca de esta relación, pues todos saben que 2/3 de los médicos practican en Lima y Callao (uno por 400 habitantes) y la distribución de galenos por el resto del país es completamente irregular (por ejemplo, un médico por cada 4,375 habitantes en el Departamento de San Martín). ¿De qué vale sobre-producir médicos para la capital si el abandono de las provincias alejadas del país no favorece el establecimiento de profesionales en esas regiones? Es claro que las autoridades eludieron sus responsabilidades o ellas les quedaron demasiado grandes por desinformación o improvisación. Revisemos primero el sustento legal existente que jugó un rol importante en la creación de las numerosas escuelas de medicina:

  1. La ley 23733, promulgada por el presidente constitucional Fernando Belaúnde en 1983, que otorga a las universidades autonomía académica, económica y administrativa, por lo que podían crear facultades de acuerdo a sus características y necesidades. ¿Por qué las autoridades universitarias permitieron la creación de nuevas facultades de medicina? La historia no tiene aún una clara respuesta. Ciertamente no puede haberse debido a la existencia de estudios de fuerza laboral, pues hasta hoy no han aparecido. Siete a ocho escuelas se originaron con esta ley.

  2. La ley 26439, promulgada por el gobierno autocrático de Alberto Fujimori en 1995, por el cual se formó el CONAFU (Consejo Nacional para la Autorización de Funcionamiento de Universidades), institución con poderes típicos de un país subdesarrollado, “creado por ley como modalidad para las universidades privadas que inició la hasta ahora ininterrumpida creación de instituciones carentes de lo elemental”, según expuesto por un eminente ex rector universitario22.

Hace un siglo, concluía Flexner: “En los últimos veinte y cinco años ha habido una enorme sobre-producción de practicantes médicos mal educados y pobremente entrenados. Esto ha ocurrido sin tomar en cuenta la salud o los intereses del público. La sobre-producción de hombres pobremente preparados es principalmente debido a la existencia de un gran número de escuelas comerciales, sostenidas en muchos casos por métodos propagandísticos, por los que una masa de jóvenes mal preparados son rescatados de ocupaciones industriales para estudiar medicina.”

Mucho se ha escrito acerca de esta irresponsable proliferación de escuelas de medicina en el país, pero la razón principal, sin lugar a dudas, ha sido la ausencia de estudios de recursos humanos, lo cual nos invita a discutir este punto.
3.1 Ausencia de planificación de fuerza laboral
El doctor Pedro Brito y colaboradores, especialistas del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la Organización Panamericana de Salud, publicaron en el 2002 un exhaustivo estudio sobre la planificación de los recursos humanos y reformas del sector salud, reconociendo su escasa vigencia en América Latina en la década precedente y afirmando que “es la hora de un cambio radical en los modelos y prácticas de la gestión de recursos humanos para el tiempo que asegure objetivos de calidad, productividad y objetividad de la atención y asegure también buenas condiciones y trabajos decentes”.
En el documento en mención, se afirma el escaso interés de referirse a los recursos humanos dentro de propuestas de reformas de salud. Se mantiene el viejo problema de la inadecuación de la formación frente a necesidades profesionales y de los servicios. Por varios años, el estado estuvo ausente de intervenir estratégicamente en el campo de los recursos humanos y en muchos países aún sigue ausente. Tradicionalmente, la planificación de recursos humanos ha sido entendida como lograr un balance entre oferta y demanda de personal en los sistemas de salud. El proceso actual implica un momento analítico, seguido por otro de formulación e implementación de un plan de acción que continúa con la evaluación y monitoreo de los cambios en el entorno educacional y laboral, para realizar los ajustes que fueran necesarios.
Entre los obstáculos para lograr la planificación de la fuerza laboral, tenemos a:


  1. Los políticos, que no quieren perder el rédito de abrir escuelas médicas, sin pensar en las necesidades, calidad ni situación de los mercados de trabajo.

  2. La sociedad, que no quiere perder oportunidades de educarse en carreras privilegiadas.

  3. Las autoridades universitarias, que se resisten a la disminución de la matrícula por riesgo a su supervivencia, a pesar de no tener condiciones adecuadas para la formación masiva.

Se puede afirmar que en los últimos años muy pocos (o ninguno) de los países de América Latina han emprendido un proceso de planificación de sus recursos humanos, a pesar que los procesos generados de reforma de la salud animaban o exigían un esfuerzo de ese tipo.


Según el Departamento de Salud del Reino Unido, la planificación de recursos humanos asegura que haya suficiente personal disponible con las competencias adecuadas para entregar una atención de salud de buena calidad a la población; esto implica su participación en educación médica, tanto pre como postgrado, afirmando que “si es menos de lo que hay, se crea, o si no, se disminuye”23.
En el Perú, el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos se creó el año 2004, con la cooperación técnica de la Organización Panamericana de Salud. En una reciente publicación, el Instituto denuncia que la demanda de servicios de salud ha sido excesivamente cubierta por la actual oferta educativa de salud. Empero, al haber aumentado la demanda educativa de jóvenes que desean seguir estudios de medicina, las universidades han incrementado el número de vacantes, con la consiguiente explosión de graduados que no pueden acceder a puestos de trabajo, convirtiéndose entonces en los llamados “egresados emigrantes”, como elocuentemente demostró el reporte de la Dirección de Migraciones del Ministerio del Interior que, en la década 1994-2004, registró un promedio anual de 1,251 médicos peruanos emigrantes definitivos. La brecha, pues, siguió en aumento.
Con respecto a las especialidades y postgrados, la publicación del Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos, afirma que “mientras algunas han preservado su calidad, otras han multiplicado indiscriminadamente su oferta, sin sustento docente ni autoexigencia de calidad, con lo que se ha desvirtuado el legítimo interés en el sector por ponerse al día. Esto ocurre con muchas especializaciones, maestrías e incluso doctorados, sin respaldo”24.
En una discusión sobre neoliberalismo y su incursión en la industria de la educación, Roger Guerra García afirma que “la proliferación de las maestrías que se ofrecen en el Perú y en Lima en particular se debe a la exigencia de los centros de trabajo hacia sus postulantes. También se debe a la fuente de recursos que constituyen los derechos académicos que se pagan en las universidades, tanto públicas como privadas. El número de matriculados en el postgrado ya es igual al pregrado y la selección de los postulantes a las maestrías es mínima, con excepciones. Comentario aparte merece la calidad de los estudios de maestrías y doctorados que, en opinión de varios, es muy modesta y difícilmente aprobarían requisitos mínimos de evaluación; así, en una experiencia del primer semestre del 2001 en CONCYTEC, compartida con los doctores César Carranza y Víctor Benavides, verificamos el modestísimo nivel de las maestrías y doctorados en Salud Pública e Ingenierías que ofrece una universidad de la capital, y que se limita a clases durante los fines de semana, con calificaciones académicas mínimas de quienes las ofrecían y también de quienes las siguen, y ninguna actividad de investigación”.
Y continúa el profesor Guerra García, “como natural resultado del neoliberalismo y su incursión en la educación y la salud como servicios susceptibles de lucro, en los últimos años, en el Perú, se observa un intenso “mercadeo” de las maestrías y aún de los doctorados. Esto se realiza en variada forma, siendo los avisos en diarios el más frecuente; así, en días domingo, varias páginas están dedicadas a avisos de maestrías de universidades capitalinas, algunas de las cuales se anuncian como vinculadas a universidades del exterior (que en casos se ha verificado no tienen vínculo académico con las anunciantes; la Asamblea Nacional de Rectores debería verificar la autenticidad de tales anuncios que, por decir lo menos, inducen a error en los interesados). En otros casos son las escuelas de negocios que ofrecen maestrías en salud, pese a no contar con profesores con los grados respectivos, ni la experiencia necesaria; el procedimiento es sencillo: se copia un programa pre-existente, se contrata a algunos profesores peruanos y se adorna el plan con uno o dos extranjeros, que ofrecen conferencias durante una semana. Esto no es serio, pero además tiene riesgo, pues tales maestrías son tomadas en cuenta por los ministerios, ONG’s y países colaboradores para seleccionar a quienes llevarán adelante el diseño e implementación de programas de salud de variada naturaleza, desde estudios sobre medicamentos hasta redes de atención. Es probable que el fracaso de varios programas se explique por la falta de experiencia de profesionales que incursionan en el campo de la salud con las maestrías obtenidas por instituciones que las improvisaron. Lo descrito revela una preocupante disminución de la calidad del postgrado en las universidades peruanas”25.
Volviendo a nuestro Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos, éste se dedicó a publicar una serie de trabajos para promover y formular una serie de complicadas etapas de desarrollo para la gestión descentralizada de los recursos humanos. Sin embargo, hasta el momento no existen estudios de fuerza laboral concretos para disminuir el excesivo número de graduandos médicos o los numerosos y generalmente mediocres programas de postgrado.
Lo que sí es saludable es el reconocimiento a la demanda del país por médicos generales. El 9 de Septiembre del 2006, con motivo del sesquicentenario de la fundación de San Fernando, el decano Ulises Núñez, reconoció la necesidad de hacer cambios curriculares en el pregrado “para adecuarse al perfil del profesional que se busca formar, en este caso, el de un médico general”26.
3.2 Intento de acreditación de escuelas de medicina
Ante la inmensidad del problema creado por la proliferación de escuelas médicas, recién en 1999, la Asociación Peruana de Escuelas de Medicina (ASPEFAM) creó la Comisión para la Acreditación de Escuelas de Medicina (CAFME), contando con los auspicios del Ministerio de Salud, las universidades San Marcos y Cayetano Heredia y la Academia Nacional de Medicina. El Congreso promulgó la ley 27154 y adscribió el CAFME al Ministerio de Salud. Los fundadores de este proceso tomaron el Informe Flexner como referente orgánico y revisaron los postulados del LCME, así como otras experiencias internacionales. El reglamento de la ley solo se promulgó 17 meses después, el 27 de diciembre del 200027. En enero del 2002, una resolución ministerial finalmente aprueba el manual de procedimientos del CAFME para comenzar a evaluar las 28 escuelas que por entonces funcionaban. Hacia mayo 2007, 25 escuelas habían logrado su acreditación por 5 años, 2 cumplían con los indicadores de acuerdo con los años académicos 2004 y 2005 (alumnos aún no graduados) y solo una había recibido suspensión de campos clínicos28. En otras palabras, los parámetros aplicados en las escuelas evaluadas, a diferencia notable con el Informe Flexner, prácticamente no había encontrado deficiencias como para cuestionar el funcionamiento del excesivo número de facultades de medicina peruanas. Semejante balance permite cuestionar severamente la metodología empleada
El Acuerdo Nacional del 2002, convocado por el presidente constitucional Alejandro Toledo y suscrito por los partidos políticos y las fuerzas vivas de la nación, en su Décimo Tercera Política de Estado, subtitulada Acceso Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social, propone la capacitación de los recursos humanos para asegurar la calidad de atención a la población, así como la promoción de la investigación científica29. ¿Cómo podrán lograrse estos objetivos con un exceso de instituciones docentes deficientemente acreditadas y por tanto incapaces de preparar adecuadamente a los recursos humanos involucrados en las acciones de salud?
Según el doctor Jorge Berríos, “se hace indispensable contar con el inventario actualizado de la realidad de las facultades de medicina que funcionan en el país para conocer su exacta capacidad de docencia, investigación y servicio, así como su estructura física y equipos, pues además de aulas deben contar con laboratorios de ciencias básicas, sedes hospitalarias adecuadas y otros servicios como biblioteca actualizada, red de informática, personal docente idóneo, personal administrativo y servicios necesarios. En el Perú son pocas las instituciones que cuentan con la infraestructura física y los equipos indispensables para el trabajo de una facultad de medicina y es conocida la poca disponibilidad de profesores de ciencias básicas y de muchas especialidades médicas, lo cual se ha querido suplir recurriendo en algunos casos a la utilización de profesores itinerantes que resultan meros informadores, pero jamás verdaderos educadores médicos, como esta profesión exige”.
Y con gran exactitud, opina que “por la naturaleza de los estudios y la índole de sus funciones, la sociedad debe exigir que sus profesionales de la salud sean formados en Facultades que ofrezcan las garantías necesarias para asegurar su preparación idónea”. Además, “se hace absolutamente necesario la dación de una nueva ley que corrija las actuales deficiencias de una mal entendida autonomía universitaria y permita regular la creación y funcionamiento de las facultades de medicina. Se hace imprescindible establecer un organismo del más alto nivel, encargado de garantizar la permanente calidad de la educación médica”22.
Cuando se formó el CAFME, como se dijo, funcionaban 28 escuelas médicas en el país y existían otras 10 en pleno proceso de gestación. Años después, los directivos del CAFME consideraban que uno de sus logros era haber detenido el proceso de proliferación de escuelas médicas. Sin embargo, a fines del 2006 ya existían 31 escuelas, con el posible incremento de otras dos que, por ahora, funcionan irregularmente. Es claro que la metodología del CAFME simplemente no ha dado resultados, pues seguimos con demasiadas escuelas médicas, a juzgar por cifras que comparan el número de facultades de medicina con la población general. Así, en el Perú de 1981, había 7 escuelas para una población de 17’800,000, ó 2’500,000 habitantes por escuela médica30. Esta relación era similar a la que actualmente se observa en los Estados Unidos, que cuenta con 303.1 millones de habitantes y 127 escuelas médicas (2’386,614 por facultad)8. Sin embargo, en el Perú actual, tenemos 27’500,000 habitantes y 31 escuelas médicas (887,096 por facultad), a pesar de que el índice de analfabetismo es de 13.13%31. Estas cifras sugieren que, proporcionalmente, tenemos un número de escuelas médicas tres veces mayor que en los Estados Unidos. En una conferencia en noviembre 2005, José Narro, decano de la Universidad Nacional Autónoma de Méjico, relataba que su país tenía 80 escuelas médicas para una población de 106 millones (1’325,000 por facultad), que tienen un médico por cada 480 habitantes y que, como consecuencia del también irresponsable sistema que allá se sigue, el año 2005 postularon 22,000 médicos a programas de postgrado, quedando fuera 17,88032. Finalmente, es necesario destacar que hasta en 22 países del mediterráneo oriental, donde funcionan 210 escuelas médicas, se mantiene una relación de 2’100,000 habitantes por escuela33.
Ahora bien, si las cifras del párrafo precedente sugieren mantener una facultad de medicina por cada dos millones de habitantes, lo ideal para los 28 millones de peruanos serían 14 escuelas de medicina, ¡menos de la mitad de las que hoy tenemos! Y si descontamos nuestro 13.13% de analfabetismo, ¡la cifra de escuelas sería de 12.1!
Pero hay otro aspecto fundamental en el proceso de acreditación en Norteamérica que ha sido completamente ignorado por nuestras instituciones responsables. Como se ha señalado, la acreditación por el LCME es imperativa para que los alumnos de las escuelas acreditadas puedan tomar el examen para obtener licencia médica11. En otras palabras, un proceso moderno de acreditación se completa con un examen nacional para licenciatura médica, mientras que en el Perú, el alumno sigue como antaño graduándose con una tesis de bachiller cuya calidad es cada vez más deficiente y que hasta puede obtenerse fraudulentamente. La licencia médica se otorga en el Colegio Médico, sin examen. Cabe preguntarse aquí si ¿no ha llegado el momento de abolir el arcaico sistema de las tesis de grado e implementar un examen para obtener licencia médica en el Perú? ¿Qué mejor forma de evaluar una escuela médica que tabular el éxito o fracaso de sus estudiantes? Consideramos que la universidad, por su vocación de servicio a la comunidad y al país entero, tiene el deber ineludible de apoyar la formación de un Directorio encargado de administrar un examen nacional para obtener licencia médica. Este Directorio podría tener las funciones del LCME americano o del General Medical Council inglés. Hay que abrazar la cultura del examen. No confundamos la auto-evaluación, importante componente para acreditación de escuelas médicas, como excluyente de los exámenes de grado, el método evaluativo por excelencia para juzgar la preparación del graduando médico en países desarrollados34.
En un reciente documento por la Sociedad Española de Educación Médica (SEDEM), se estipula que “como garantía ante la sociedad, es necesario establecer al final de la carrera una evaluación formal, dotada de validez académica, de las competencias adquiridas”. Y concluye diciendo que “esta evaluación debería de ser reconocida por las asociaciones profesionales y por los programas de postgrado”35.
Con respecto a los exámenes de graduados en el Perú, la Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM) comenzó a tomarlos desde el año 2003 y los ha continuado anualmente, pero los resultados solo son enviados a los examinados y a sus facultades, para “evaluaciones internas” que no influyen en el CAFME ni representan examen para licenciatura, ocultándose el porcentaje de desaprobados36.
4. Ejercicio profesional desde 1980
4.1 Antecedentes
El 1° de julio de 1969, con la aprobación de su estatuto y reglamento, entró en funciones el Colegio Médico del Perú. Casi 5,000 médicos se colegiaron en los meses siguientes y como primer decano se eligió al Dr. Jorge De La Flor Valle. Desde entonces y hasta nuestros días, la colegiatura se convirtió en la licencia para ejercer la medicina en el Perú37.
En 1962 y 1963 se crearon las escuelas de graduados en las facultades de medicina de la Universidad Cayetano Heredia y San Marcos, respectivamente, para “perfeccionar” a sus graduados. En 1964 el único programa de residentado bien organizado era el del Instituto de Enfermedades Neoplásicas, que funcionaba en Lima. En 1965 se creó el Programa de Residentado Médico de la Universidad Nacional de Trujillo, con la finalidad de formar especialistas a la manera de los hospitales americanos, contando con la participación de la plana asistencial del Hospital Regional Docente, afiliado a la universidad.
En 1972, el Colegio Médico decidió, “para cumplir sus responsabilidades, controlar el ejercicio profesional de las diferentes especialidades médicas” y así comenzó a refrendar los certificados de especialistas otorgados por la universidad16. ¿No pensó en la creación de directorios de especialistas para asumir la rectoría de tan importante función? Esto no podría haber sido una novedad, pues aún por esta fecha, hacía décadas que los Boards norteamericanos funcionaban muy bien. He aquí un ejemplo de cómo se profundiza la brecha científica.
Por entonces, comenzaron a regresar algunos médicos peruanos entrenados en el extranjero, la mayoría procedente de los Estados Unidos. Sin embargo, en este país quedaron cientos de médicos peruanos, dedicados a la práctica asistencial y docente con singular éxito, tanto profesional como económico. Estos colegas peruanos habían incluso formado una asociación médica, la Peruvian-American Medical Society (PAMS), uno de cuyos fines consistía en apoyar la medicina nacional. A mediados de la década del 70 la PAMS sumaba unos 500 médicos. Los médicos retornantes regresaron espontáneamente, en su gran mayoría, con la ilusión de compartir su entrenamiento y experiencia, dejando atrás comodidades y prestigio profesional. Las instituciones gubernamentales y docentes fueron mayoritariamente mezquinas en su recibimiento, a diferencia de otros vecinos latinoamericanos y esta historia casi nunca ha sido contada, sino a voz baja y sin tinta. Dejamos constancia que tal historia es muy vasta y una causa importante en el incremento de la brecha científica. Mientras tanto, los políticos se llenaban la boca anunciando “la repatriación de talentos” y los concursos amañados campeaban por doquier.
Con los años, la oportunidad de conseguir una posición para entrenamiento de postgrado en los Estados Unidos experimentó un cierre gradual progresivo, quedando tan solo algunas especialidades como las de Medicina Interna y Medicina Familiar, las cuales hoy aportan un 60% de las plazas38. Lograr entrenamiento en Cirugía General es hoy extremadamente difícil, si bien nada es imposible. Los requisitos para admitir IMG’s (International Medical Graduates) en los Estados Unidos se han tornado más exigentes y ahora incluyen el USMLE (United States Medical Licensing Examination) que consiste de tres partes separadas en el tiempo y que están diseñados a evaluar el conocimiento, juicio clínico y dominio del inglés de los postulantes. Algunos graduados peruanos han optado por perseguir entrenamiento en países vecinos y ocasionalmente, en España, Australia y Méjico, pero la información de estos esfuerzos es imprecisa y poco conocida.
4.2 Actualidad
Hacia 1985 ya había 4,813 especialistas certificados por la universidad peruana. No se tomaba examen por un ente rector ad hoc, como se estila en países desarrollados, para distinguir los competentes de los no competentes y para aprobar programas de entrenamiento.
Desde 1992, el Comité Nacional del Residentado Médico (CONAREME) rige la enseñanza de postgrado en el Perú y está formado por delegados de las universidades, hospitales, Colegio Médico y Ministerio de Salud, 21 miembros en total. El Conareme tiene sus orígenes en 1976, cuando se creó el Sistema Nacional de Residentado Médico (Sinareme) y sucesivos decretos supremos han regulado la institución. Durante todo este proceso, se ha tejido un frondoso engranaje con el Ministerio de Salud, el Colegio Médico, la Asociación Peruana de Facultades de Medicina, las Universidades y otras instituciones. El Conareme establece estándares mínimos que los residentes deben alcanzar en cada programa. Sin embargo, esta es una tarea harto complicada, debido a la gran cantidad de programas y residentes que compiten por experiencia clínica con un ya excesivo número de médicos asistenciales en los hospitales del país. Así, el año 2005, las estadísticas mostraban un total de 2,328 médicos residentes en 57 sedes docentes, repartidas en 77 especialidades y sub-especialidades39. Los proponentes de este complicado sistema se precian del trabajo realizado y de “no haber copiado ideas extranjeras”40.
Con respecto a los “estándares mínimos” estructurados por el Conareme, habría que comentar con más detalle los de la especialidad del autor, la Cirugía Pediátrica. En primer lugar, tres de los cuatro programas de entrenamiento existentes tienen una duración de 3 años, incluyendo un total de 17 meses en Cirugía Pediátrica, 4 meses en servicios pediátricos y 10 meses en Cirugía General. En los Estados Unidos se requieren 7 años, 5 en Cirugía General y 2 en Cirugía Pediátrica. Y nuestros requerimientos mínimos son realmente franciscanos, indefendibles a la luz de programas modernos que incluyen un mínimo de 200 intervenciones quirúrgicas pediátricas por año, mas un mínimo de 20 intervenciones mayores por año en neonatos41. Esto se cumple en Estados Unidos, Canadá, Japón, Europa y Australia. ¿Quiénes estructuraron los estándares mínimos en Cirugía Pediátrica en nuestro país? ¿Cómo estarán los estándares mínimos de las otras especialidades? Así es como se profundiza nuestra brecha científica.
Como ya se mencionó, en los Estados Unidos, cada especialidad tiene su ente rector, el Directorio de Especialistas, que está formado por distinguidos profesores universitarios, con altos cargos en sociedades científicas y centros hospitalarios. Cada programa de entrenamiento se desarrolla en un hospital universitario y es aprobado por el directorio por un período de cinco años. Finalizado el entrenamiento o residentado, el certificado de especialista es otorgado a los candidatos que hayan aprobado un exigente examen escrito y oral, administrado por el directorio. Cada cinco o diez años, el diplomado debe tomar su examen de recertificación42. De este modo se obtienen los indicadores de capacitación que la comunidad puede constatar en los consultorios médicos. En el Perú, en 1998 y siguientes, se instaló el llamado proceso de re-certificación médica, que consiste en la presentación de actividades asistenciales y/o docentes y constancia de asistencia a cursos o congresos. Colegas designados por el Colegio Médico evalúan los expedientes y confieren la re-certificación. Pero además, este proceso es voluntario e incluso muchos certificados no son recogidos por los interesados. A pesar de todo, tal metodología es considerada exitosa y hasta se ha publicado que “en la actualidad, la población re-certifica a diario valorando la actitud del médico, pues generalmente decide con quien atenderse”. Nada más alejado de la realidad, como miles de usuarios podrían atestiguar43.
Creemos, pues, que, a la fecha, hay una ausencia clamorosa de un ente rector apropiado para el ejercicio de la medicina. Que el Colegio Médico sea el encargado de otorgar licencia para ejercer la medicina es ya insostenible en el Perú moderno. La sociedad requiere tener confianza en la calidad de los profesionales médicos, especialmente los que recién se gradúan de las escuelas formadoras. El certificado de licenciatura obtenido por examen nacional es un indicador específico de calidad; las declaraciones rimbombantes no lo son. Bien decía el Dr. Jorge Casas, al discutir en 1996 las tendencias actuales de la educación médica en el Perú: “El volumen de egresados va en aumento y ello producirá un impacto global en 10-20 años. La sociedad va a estratificar a los egresados, el título no será suficiente porque hay un excedente. La sociedad tomará cartas en el asunto si las universidades no lo hacen. Nosotros extendemos los títulos a nombre de la Nación. Somos juez y parte. La sociedad demandará que se cambie el modelo. La universidad forma y otra institución debe evaluar si el profesional es apto”44.
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