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La Atención Primaria en Salud para garantizar el derecho a la salud en Bogotá


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La Atención Primaria en Salud para garantizar el derecho a la salud en Bogotá

(Versión preliminar, 08-06-04)



Introducción

En septiembre de 1978, en la ciudad de Alma Ata, capital de Kazakhstan, provincia del suroriente de la Unión Soviética, 134 países firmaron entusiastas un pacto internacional esperanzador denominado “Declaración de Alma Ata de la Primera Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud” (APS). El documento significaba la culminación de un proceso de más de tres años impulsado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) para cumplir con el propósito aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud de 1975 de alcanzar la “Salud para todos en el año 2000” (SPT-2000). La APS se entendió entonces como la estrategia central para lograr la SPT-2000, en la medida en que permitía una articulación favorable entre salud y desarrollo socioeconómico, y servía de puerta de entrada a los sistemas de salud. La SPT-2000 hacía parte de una perspectiva universalista de la salud que se expresó como un conjunto de indicadores mínimos deseables para lograr, como afirmaba el Director de la OMS en su momento, Halfdan Mahler, “alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones ni marginaciones, llevar una vida social y económicamente productiva”.


A pesar del entusiasmo, el balance al final del milenio no fue halagüeño. La OMS tuvo que aceptar que el cumplimiento de esos mínimos estaba lejos en muchas partes del mundo y que, por el contrario, las distancias entre países ricos y pobres habían crecido de manera considerable. Esta constatación llevó a ese organismo a formularse una nueva meta: superar las desigualdades injustas y evitables en materia de salud, para lo cual debía recuperarse la vieja propuesta de la APS, ahora más articulada a la construcción colectiva de condiciones de vida dignas para todos y todas. El Informe sobre la salud en el mundo 2003 de la OMS comienza afirmando: “Mientras que la esperanza de vida de una niña nacida hoy en el Japón es de unos 85 años, la de otra nacida en Sierra Leona es de 36 años […] para que se logren progresos reales en materia de salud se requieren sistemas mejores basados en la atención primaria”. En marzo de 2004, el Director de la misma organización, Lee Jong-wook, advertía a la Asamblea Mundial de la Salud que “el defecto más importante de los actuales sistemas de salud es la falta de equidad, tanto en el interior de los países como entre ellos. Si perdura esta situación, se desvanecerán las esperanzas de paz y seguridad en el mundo [...] Tenemos que ocuparnos de las relaciones entre la salud, la equidad y el desarrollo”1.

En muchas regiones del planeta se entendió mal el concepto de APS, y Colombia no fue la excepción. En inglés, “primary care” significa “cuidado primordial” o esencial, según las particularidades sociales y culturales de cada región. Pero se confundió APS con la atención primitiva, de primer nivel y escasa capacidad resolutiva. Por esto, David Tejada de Rivero, subdirector de la OMS de esos años y principal organizador de la conferencia, propuso en la celebración de los 25 años de la Declaración redefinir la APS como “el cuidado integral de la salud para todos y por todos”. Para el reconocido líder de la salud mundial, la APS es hoy “una necesidad, no sólo en el ámbito de la salud, sino para el futuro de los países que aspiran a seguir siendo naciones, estados soberanos en un mundo cada día más injusto”2.


En Colombia, el Sistema Nacional de Salud avanzó parcialmente en el cumplimiento del compromiso internacional de la SPT-2000, hasta su desaparición en 1993. El nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), creado por la Ley 100 de 1993, tampoco ha logrado las metas de salud para toda la población, aunque existan familias y grupos sociales que comparten los indicadores del mundo desarrollado. Bogotá no escapa a este panorama. Si bien los indicadores de salud de la población bogotana han mejorado de manera global, existen desigualdades enormes entre las localidades que no pueden enorgullecer a ningún ciudadano.
Por lo anterior y en el contexto de un nuevo gobierno distrital que ha manifestado claramente su orientación por la superación de la pobreza, la inequidad y la exclusión, la Secretaría Distrital de Salud (SDS) presenta al público bogotano su propuesta de política pública, orientada hacia la garantía del derecho a la salud y apoyada en la APS como la estrategia fundamental para su realización. Se trata de una APS basada en la idea de integralidad de la atención según las necesidades de las personas y en el principio de equidad como orientador de la acción comunitaria. Para poner en macha esta estrategia de APS, en la Bogotá de comienzos del tercer milenio, se desarrollará un cambio radical, tanto en el modo de organización y orientación del sistema como en el modelo de atención en salud. En efecto, se propone un modo promocional de la calidad de vida y la salud que permita superar las restricciones del enfoque de los servicios hacia la enfermedad y la atención individual, y avance en una perspectiva colectiva de la salud, es decir, de una verdadera salud pública. Este será un componente central de la política de salud para el período 2004-2008 de la administración del alcalde Lucho Garzón y de su secretario distrital de salud, Román Vega Romero.

El punto de partida: balance de la salud en Bogotá


Para presentar la política de salud para el periodo 2004-2008, construida en un proceso de consulta a los actores del SGSSS, es necesario partir de un balance de la salud en la ciudad, tanto desde el punto de vista de la situación de calidad de vida y salud de la población como de la respuesta social e institucional existentes.

Una ciudad más moderna y más desigual

Bogotá ha cambiado en muchos aspectos en los últimos diez años. La inversión sostenida en infraestructura, en transporte, servicios y espacio públicos, amen de los avances en cultura tributaria y ciudadana, permiten hablar de Bogotá como una ciudad moderna o, por lo menos, en proceso de modernización. Pero también y sobre todo, es una ciudad más desigual y más pobre que hace diez años. Sin duda, la población con necesidades básicas insatisfechas (NBI) ha disminuido, gracias a la mayor cobertura de los servicios públicos básicos y a las inversiones sostenidas en infraestructura. Sin embargo, ha aumentado el número de familias que no pueden pagar el costo creciente de esos servicios básicos, como tampoco logran acceder a otros servicios más complejos como los de salud y educación. Muchas familias han tenido que disminuir las raciones diarias de alimentación para cubrir otros gastos, como lo muestra la Encuesta de Calidad de Vida (ECV) de junio de 2003. Esto significa que se ha incrementado la pobreza, pero la medida de NBI no logra captar el fenómeno. Sólo si se mide por línea de pobreza (LP), es decir, por los ingresos familiares en contraste con el costo de la canasta básica de bienes y servicios, el problema resulta alarmante: entre 1993 y 2003, la población por debajo de LP pasó del 44,9% al 50%, lo que significó cerca de un millón de pobres más. Por debajo de la línea de indigencia (LI), el aumento fue del 8 al 17% en el mismo período.3


Los ingresos de las familias se han visto afectados por el desempleo y la precariedad del trabajo. En Bogotá persiste la más alta tasa de desempleo de las ciudades del país, además del alto subempleo e informalidad. En el año 2000, la ciudad contaba con una población en edad de trabajar de 5.041.000 personas, una población económicamente activa de 3.300.000, un total de desocupados de 667.000 y de inactivos de 1.742.0004. Estas cifras superan en más del 50% las registradas en las demás ciudades. En Bogotá se concentra el 44.04% de la fuerza laboral de las siete principales ciudades y áreas metropolitanas del país. Si a esto se suma el aumento de la población desplazada, el panorama se hace más turbio. Aunque las cifras son discordantes, todas coinciden en reflejar un aumento considerable y constante de población en desplazamiento forzado a la ciudad en la última década. Según la Red de Solidaridad Social, entidad encargada de ofrecer los servicios a la población desplazada en los primeros seis meses, entre 1994 y junio de 2003 llegaron a Bogotá 15.415 familias representadas en 62.628 habitantes. Según la Consultoría para los Derechos Humanos y el Desplazamiento (Codhes), entre 1995 y 2002 arribaron a la ciudad 358.188 personas desplazadas5, diferencia que muestra la gran dificultad del Estado para captar y responder a las necesidades de esta población. De hecho, esta situación impone a la ciudad necesidades de atención en salud y en todos los frentes sociales que, sin duda alguna, la desbordan.
El aumento de la precariedad ha sido desigual. La segmentación progresiva de la ciudad ha ubicado a los pobres en unas localidades más que en otras, razón por la cual la Alcaldía Mayor ha acudido a la declaración de emergencia social para seis de las 20. Esta desigualdad se expresa en severas inequidades en la situación de salud de la población bogotana. Si bien los indicadores de mortalidad evitable han mejorado, el ritmo es lento y no ha sido igual para todos. En 1993 ocurrieron 90 muertes maternas por cien mil nacidos vivos, mientras en 2002 se registraron 63. En el mismo período, las muertes de niños y niñas menores de un año disminuyeron de 26 a 15 por mil nacidos vivos. Las muertes por enfermedades evitables como la diarrea y la neumonía de los niños menores de cinco años disminuyeron considerablemente: en el mismo lapso, las muertes por diarrea pasaron de 30,9 a 6,5 por 100.000 y por neumonía de 78,7 a 21,1. Estos son avances, pero si se compara con países que han logrado mejorar la calidad de vida de manera más equitativa, la situación es otra. El Reino Unido tiene una mortalidad materna de siete por cien mil nacidos vivos y una mortalidad infantil de seis por mil nacidos vivos. Chile tiene este último indicador en diez por mil y Suecia en tres por mil.
A pesar de la disminución de estas tasas, la mayoría de los indicadores de salud muestran diferencias entre las localidades que resultan, a todas luces, injustas y evitables. Por ejemplo, en Ciudad Bolívar se presentó una tasa de mortalidad en niños menores de cinco años en 2002 de 250.9 por 100.0006, mientras que en Teusaquillo fue de 166.08 por 100.000. Si se reconoce que se trata de vidas de niños y no sólo de tasas, resulta insoportable que la diferencia sea de 217 a 12, mientras Suecia no reportó ninguna muerte de niños menores de cinco años en 1999. En Kennedy, se presentó una razón de mortalidad por causas perinatales de 809.9 por 100.000 nacidos vivos en 2002, mientras en Teusaquillo fue de 235.87. En Kennedy, la razón de mortalidad por embarazo, parto y puerperio fue de 83.27 por 100.000 nacidos vivos, esto es, 11 mujeres muertas ese año, mientras en Teusaquillo no se reportaron muertes. Estas inequidades constituyen el principal problema de salud de la población bogotana.
Respecto de la situación nutricional, durante el año 2002 se estableció que por cada 100 niños nacidos vivos, 11 tuvieron bajo peso al nacer (menor de 2500 gramos); de éstos, 67% presentaron desnutrición intrauterina8. En los niños menores de 7 años, según la Encuesta de Demografía y Salud de Profamilia (2002), la desnutrición aguda alcanzó cifras de 0.5%; si este análisis se aplica a la población de los estratos 1, 2 y 3 que consultan a las empresas sociales del Estado (ESE), se encuentra que dicha prevalencia aumenta al 6.3%9, lo que evidencia el efecto de la inequidad social. Mientras en Usme, la tasa de desnutrición aguda en el total de la población fue de 13,8% en 2002, en Usaquén sólo fue de 3,3

%.
En cuanto al perfil de morbilidad, Bogotá muestra una combinación compleja. Aparece cada vez más el peso de las enfermedades crónicas, relacionado con el acumulado de formas de vida deletéreas en una población que vive más tiempo. Entre 1990 y 1995 la expectativa de vida al nacer era de 66,9 años para hombres y 74 para mujeres; de 1995 a 2000, aumentó a 68,5 años para hombres y 75,2 para mujeres. Pero

al mismo tiempo, persisten las enfermedades infecciosas, emergentes y reemergentes, y aumentan las lesiones y muertes relacionadas con el trauma y la violencia, en especial de los jóvenes. También son los jóvenes los más afectados por problemas relacionados con la salud sexual y reproductiva, pero existe un enorme subregistro de estas patologías. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) sólo se notificaron hasta el año 2000 y por cada caso notificado de VIH-SIDA se calcula que existen cinco más. En 2002 se presentaron 14.8 partos por 10.000 nacidos vivos10 en niñas entre los 10 y los 14 años, y 657.4 partos por 10.000 nacidos vivos en adolescentes entre 15 y 19 años. Los embarazos no planeados han aumentado considerablemente: según un estudio de la Secretaría de Salud y la Fundación FES en las localidades de Santafé, Usme y Ciudad Bolívar, en 1998 el 58% de los embarazos fueron no planeados, y aumentó a 65,9% en 2003. El aborto inducido registrado se mantiene alto: del 5% de los embarazos en 1998 sólo bajó a 4,15% en 2003.

Un sistema de salud fragmentado y con barreras de acceso

El SGSSS definido por la Ley 100 de 1993 ha tenido su mayor desarrollo en Bogotá. El porcentaje de población afiliada al Régimen Contributivo (RC) se ha sostenido cercano al 55% y, a diciembre 31 de 2003, se alcanzó una cobertura de afiliación al Régimen Subsidiado (RS) de 1.369.970 personas, correspondiente a 19,95% de la población total de Bogotá [6.865.997]. Sin embargo, no todos los cupos corresponden a personas: cuando se toma el número de unidades por capitación pagadas en este régimen, el número baja a 1.099.164. Esto implica que no todos los cupos adjudicados son utilizados por las personas, por razones no siempre controlables por el asegurador o por la SDS. Y aún queda alrededor de un millón y medio de personas no aseguradas, población denominada “participante vinculada”, que son atendidas en su mayoría por la red pública adscrita y por contratación con la no adscrita, con recursos de la Nación y del Distrito administrados por el Fondo Financiero Distrital de Salud (FFDS).


La oferta de servicios ha aumentado. En 2003 la SDS registró 12.502 prestadores en la ciudad11; de éstos, 2.196 corresponden a instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), 31 a entidades de transporte asistencial y 10.275 a profesionales independientes. Pero el mayor número de estos prestadores se ubica al norte de la ciudad con una relación de 38 prestadores por cada 10.000 habitantes. Le siguen en su orden Centro Oriente con 10, Sur Oriente con 6 y Sur con 4. El 78% de los prestadores se ubican en la zona norte y el 11%, 6% y 5% en las zonas sur oriente, centro oriente y sur de la Ciudad, respectivamente. Esta distribución ha respondido a la dinámica del mercado de servicios, siguiendo las preferencias de los oferentes más que las necesidades de atención de la población, situación que hoy se reconoce como una seria barrera para el acceso a los servicios de los más pobres.
Según la naturaleza jurídica, predomina el sector privado: de las 2.196 IPS, hay 185 [8,46%] de carácter público, 1.684 [76,60%] privadas, 326 [14,90]% son fundaciones sin ánimo de lucro y hay una [0,05%] mixta. El Distrito Capital cuenta con 10.223 camas hospitalarias, de las cuales 6.304 pertenecen al sector privado y 3.919 al sector público. Esta cifra arroja un promedio de 1.52 camas por 10 mil habitantes, acorde con los estándares observados para los principales países de Latinoamérica. Además, para el 2004, el Distrito contará con cerca de 300 camas nuevas en la red hospitalaria adscrita, las que sumadas a las actuales se constituyen en una cifra adecuada, en número, para suplir en apariencia las necesidades hasta el año 2.010; sin embargo, la pésima distribución implica una serie de barreras de acceso a los servicios para la población del sur de la ciudad que requiere decisiones de regulación de la oferta de gran envergadura.
La red hospitalaria pública, adscrita a la SDS, está conformada por 22 instituciones, transformadas en Empresas Sociales del Estado (ESE) mediante el Acuerdo 17 de diciembre de 1997 del Concejo de Bogotá, que constituyen una fortaleza en nada despreciable. Por niveles de complejidad tecnológica, la distribución es la siguiente: cinco corresponden al tercer nivel de atención, siete al segundo nivel y diez al primer nivel de atención; estas últimas compuestas por centros de atención médica inmediata (CAMI), unidades primarias de atención (UPA) y unidades básicas de atención (UBA). En total, la red pública cuenta con 137 puntos de servicios y 1.932 camas hospitalarias distribuidas en las 20 localidades de la ciudad.
A pesar de los avances del desarrollo del Sistema, existen serios problemas en la respuesta institucional y social a los problemas de salud en Bogotá. El más importante es la fragmentación. En diferentes escenarios y estudios se reconoce que el sistema de salud está fragmentado en varios sentidos: en la acción de los agentes involucrados, sean prestadores, aseguradores, moduladores o usuarios; en la disposición de los servicios, pues existen diferentes planes de beneficios según la capacidad de pago de las personas, tales como el plan obligatorio de salud del Régimen Contributivo (POSc), el plan obligatorio de salud del Régimen Subsidiado (POSs), el plan de atención básica (PAB), otros planes complementarios ofrecidos por los seguros privados de salud, el plan de accidentes de trabajo y enfermedad profesional (ATEP) del Sistema de Riesgos Profesionales y los servicios de los regímenes especiales. También está dividido en las competencias de los entes territoriales y la Nación, lo que dificulta el ejercicio de la rectoría territorial del sistema. En la actualidad, no es posible saber a ciencia cierta cuál es el perfil de morbilidad de la población bogotana. La SDS recibe y analiza la información proveniente de la atención prestada por las ESE, pero no obtiene información sobre la atención de la población en el régimen contributivo, que es la mayoría. Esta situación se debe a la decisión de centralizar esta información en el Ministerio de la Protección Social a través de varios mecanismos no unificados, sin que los entes territoriales puedan utilizarla para la toma de decisiones. De manera que no existe un sistema de información suficiente para ejercer la rectoría del sistema en los territorios concretos y ésta se reduce a las labores de inspección, vigilancia y control en los aspectos señalados por las normas.
El segundo problema grave es la existencia de serias barreras de acceso a los servicios, de tipo geográfico, económico o administrativo, en especial para la población más pobre y vulnerable. Por ejemplo, cuando las aseguradoras contratan prestadores dispersos y alejados de la residencia de los afiliados o establecen trámites administrativos que dilatan la prestación del servicio y la entrega de medicamentos, se generan barreras inaceptables que ponen en peligro la vida de las personas. Las cuotas moderadoras se han convertido en obstáculo para resolver necesidades de los más pobres y más aún el copago y las cuotas de recuperación de los hospitales públicos. La atención de urgencias tiene restricciones económicas y trámites administrativos injustos que la reducen a las intervenciones mínimas e insuficientes. Hoy se calcula que cerca del 30% de la población no es suficientemente pobre para recibir el subsidio del Estado, pero tampoco tiene los ingresos suficientes para sostener su afiliación al régimen contributivo. Esta población va en aumento, si se tiene en cuenta la situación de desempleo, subempleo e informalización laboral creciente.
En el marco del aseguramiento y en un modo de atención centrado en la enfermedad, el énfasis se ha puesto en los servicios de atención curativa individual y se ha debilitado la capacidad preventiva. La inversión en acciones preventivas por parte de las aseguradoras no alcanza los montos establecidos en la ley mientras en la SDS, la dirección de salud pública sólo recibió el 8% del presupuesto en 2003. Esto se expresa en una capacidad muy limitada para prevenir e intervenir sobre los problemas prioritarios de salud pública de la ciudad. El indicador más importante al respecto es el de cobertura de vacunación: entre 1998 y 2003, las coberturas de las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) disminuyeron entre 5 y 25 puntos porcentuales. Aún hoy, a pesar de las campañas y la vacunación casa a casa, Bogotá no cuenta con coberturas útiles, después de haberlas logrado al comenzar los años noventa.
De otra parte, si bien la participación social en el sector salud ha aumentado, sigue siendo excesivamente institucionalizada, al punto que está más orientada a las necesidades de las instituciones de salud que las de la comunidad. Por otra parte, los mecanismos existentes producen una separación entre la participación como usuario y como ciudadano que no resulta conveniente. Si bien existe un potencial acumulado en algunas asociaciones de usuarios y comités de participación comunitaria, su articulación es escasa y la influencia en las decisiones públicas locales y distritales aún es precaria.
Con este panorama, el balance de la salud en Bogotá no puede considerarse positivo. Las inequidades crecientes y la insuficiencia de la respuesta social e institucional del Sistema exigen una reorientación de fondo. Aún en el marco estrecho del actual SGSSS, la administración distrital ha decidido dar pasos en firme, orientada por la concepción de la salud como bien público, derecho humano esencial, deber del Estado y responsabilidad social.


Una política de salud para avanzar en la garantía del derecho

Los fundamentos


Los tres mensajes centrales del alcalde Lucho Garzón dan buena cuenta de su visión de ciudad. “Bogotá moderna y humana” apunta al reconocimiento de la modernización al tiempo que afirma la prioridad de las personas. “Bogotá sin hambre” plantea una concepción de la pobreza que reconoce las precariedades simultáneas de los pobres y su estrecha relación con el ingreso y el empleo de las familias. Y “Bogotá sin indiferencia”, mensaje que dio finalmente título al Plan Distrital de Desarrollo aprobado por el Concejo, expresa la necesidad de la confluencia entre el Estado Social de Derecho y la sociedad para la superación de la pobreza y la exclusión. Se trata de un llamado a la acción colectiva, sobre la base de la solidaridad, que no es otra cosa que ponerse en el lugar del otro o de la otra, desde la consideración de la igualdad de la dignidad humana. De hecho, el plan de desarrollo es una convocatoria a superar las desigualdades injustas y evitables por medio de la “construcción de las condiciones para el ejercicio efectivo, progresivo y sostenible de los derechos humanos integrales, establecidos en el pacto constitucional y en los convenios e instrumentos internacionales”12.
En este marco de referencia, la Secretaría Distrital de Salud avanzará en la garantía del derecho a la salud de los y las habitantes de Bogotá, según el proyecto definido en la Constitución Política de 1991 y los pactos internacionales firmados por el Estado colombiano, obligantes para la gestión pública en todo el territorio nacional.
La salud se afecta con la enfermedad, pero no se reduce a la ausencia de enfermedad. Cuando la gente no está enferma, está viviendo o tratando de vivir de la mejor manera. Incluso, si una persona padece una enfermedad o se encuentra con alguna limitación física o mental, está construyendo la vida, propia y la de sus próximos, con una idea de calidad de vida y actúa en consecuencia. Esa vida ocurre en relaciones sociales y en condiciones materiales que la hacen posible, de manera que tanto la salud como la enfermedad están determinadas por condiciones y medios, más o menos disponibles, según el lugar que se ocupa en la sociedad. Por esto, pensar en salud requiere tener en cuenta la calidad de vida de las personas y las opciones autónomas que conducen a ella, aún en situación de enfermedad o discapacidad. Desde esta perspectiva, la política de salud en el Distrito adoptará una estrategia promocional de la calidad de vida y la salud de las personas, y no solamente la atención y la prevención de sus enfermedades o lesiones corporales o mentales. Esta perspectiva reconoce la necesidad de la interacción permanente entre el sector salud y otros sectores del Estado, tanto como el papel de las personas y las organizaciones sociales en la producción de la salud.
Si se pretende disminuir las desigualdades injustas y evitables en este campo es necesario entender la salud como un bien público, un derecho humano esencial, por su conexidad con la vida, obligación del Estado y responsabilidad social, que se realiza en la interdependencia de la realización de otros derechos humanos, y en particular, de los derechos a la vida, a la asistencia sanitaria integral, a las condiciones para el bienestar y a la participación.
El enfoque de derechos humanos para la política de salud es una opción para superar las inequidades, tanto en los resultados como en el acceso a los servicios de salud. Por tanto, se requiere combinar, de manera conciente y sistemática, el esfuerzo colectivo para redistribuir los recursos disponibles en la sociedad y, al mismo tiempo, reconocer las diferencias entre las personas. Esta combinación entre redistribución y reconocimiento se basa en la articulación de cuatro principios que sustentan la política de salud para el actual período. La equidad, entendida con la máxima “de cada cual según su capacidad y a cada cual según su necesidad”, será el principio orientador de las prioridades de intervención. La solidaridad, basada en la igualdad de la condición humana, nos permitirá ponernos en el lugar del otro y de la otra, sin importarnos cuál es nuestro propio lugar. La autonomía, sustento del ejercicio de la libertad y la autodeterminación de las personas, permitirá reconocer en cada uno el sujeto actuante que es, con todas las capacidades disponibles. Y el

reconocimiento de las diferencias, permitirá comprender y ajustar las decisiones públicas a la diversidad cultural, étnica, política, de género o de ciclo vital.


El enfoque de derechos implica asumir las obligaciones del Estado en todas sus dimensiones; esto es, la adopción inmediata de medidas, con el máximo de recursos disponibles y la prioridad de las poblaciones más vulnerables, la no discriminación y la no regresividad de los avances en materia de realización de los derechos. En salud, existen obligaciones positivas y negativas, referidas al respeto, la protección y la realización, progresiva y efectiva, del mayor nivel posible de salud física, mental y social de las personas y de la comunidad en general. El Comité de derechos económicos sociales y culturales, en su Observación Nº 14 relativa al derecho a la salud, ha definido las obligaciones básicas, como contenido mínimo del derecho a la salud, apoyadas en la Declaración de Alma Ata de 1978 y expresadas de la siguiente manera:


  1. Garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud, sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables o marginados;

  2. Asegurar el acceso a una alimentación esencial mínima que sea nutritiva, adecuada y segura y garantice que nadie padezca hambre;

  3. Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias básicos, así como a un suministro adecuado de agua limpia potable;

  4. Facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas que figuran en el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS,

  5. Velar por una distribución equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios de salud.

  6. Adoptar y aplicar, sobre la base de pruebas epidemiológicas, una estrategia y un plan de acción nacionales de salud pública para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la población; la estrategia y el plan de acción deberán ser elaborados y revisados periódicamente sobre la base de un proceso participativo y transparente; esa estrategia y ese plan deberán prever métodos, como el derecho a indicadores y bases de referencia de la salud que permitan vigilar estrechamente los progresos realizados; el proceso mediante el cual se concibe la estrategia y el plan de acción, así como el contenido de ambos, deberá prestar especial atención a todos los grupos vulnerables o marginados.13

El modo promocional de la calidad de vida y la salud y la APS


Para avanzar en la garantía del derecho a la salud, desde la perspectiva mencionada, es necesario reordenar el modo de trabajo en el sector salud del Distrito Capital. La SDS ha adoptado el modo de atención “promocional de la calidad de vida y la salud”14. Esto significa un ordenamiento de todos los procesos, tanto sectoriales como transectoriales, tanto institucionales como sociales o comunitarios, tanto curativos como preventivos, educativos, protectores o de rehabilitación, tanto individuales como colectivos, hacia el mejoramiento de la calidad de vida de las personas y el favorecimiento del ejercicio de su autonomía para la realización de sus proyectos de vida.
El énfasis en la atención de la enfermedad, entendida como un servicio de consumo individual cuyo riesgo económico se protege por la vía del aseguramiento en el marco del actual SGSSS, ha producido en Colombia una confusión entre el derecho a la salud y los derechos contractuales establecidos entre agentes que se encuentran en el mercado de seguros y servicios curativos. Sobre estas bases, ha proliferado de manera progresiva la visión y la materialización de la atención en salud como el proceso de compra y venta de una mercancía. Si se asume el derecho a la salud en la dimensión que se ha propuesto, se hace necesario cambiar la orientación o el modo de organización de los servicios de salud y asumir los modelos de prestación de servicios que más se adecuen a él.
Esta opción implica pasar de un modo de atención basado en la enfermedad, en el que predomina la gestión de los servicios curativos, se filtran las demandas y se identifican las necesidades de la población de manera fragmentada, hacia el imperativo ético de responder a las necesidades sociales por medio de un modo de promoción de la calidad de vida y la salud, con un modo de gestión apropiado. Este reto requiere comprender las esferas de la calidad de vida, en las que se expresan las necesidades sociales derivadas de los derechos humanos interdependientes, como se observa en la figura 1. En la esfera individual, el valor ordenador es la autonomía, desplegada desde la capacidad de valerse por sí mismo o autonomía funcional, hasta la posibilidad de lograr la suficiencia económica o de ejercer una opción política emancipatoria. En la esfera colectiva, el valor central es la equidad, base de la redistribución; en la esfera institucional, los valores son la transectorialidad, la integralidad y la democracia para buscar la mayor eficacia social posible; en la esfera subjetiva se juega la construcción de los imaginarios sociales y en la esfera ambiental se construye la sostenibilidad.
Figura 1
Las cinco esferas de la calidad de vida15



CALIDAD DE VIDA

Satisfacción de las necesidades sociales de calidad de vida y salud








Individuales


Derivadas de los derechos humanos interdependientes


Autonomía




Colectivas

Equidad


Ambientales

Sostenibilidad


Institucionales



Subjetivas

Transectorialidad

Integralidad

Democracia



Construcción de imaginario social

Responder a las necesidades sociales requiere su identificación minuciosa en territorios específicos, diferenciándolas de las demandas de atención y comprendiendo sus particularidades según la clase social, el género, la etnia o el ciclo vital. Requiere también una valoración de los déficits acumulados en la respuesta institucional y social, y registrar las inequidades o desigualdades injustas y evitables que ordenarán el diseño estratégico de nuevas respuestas.


Un modo promocional de la calidad de vida y la salud, orientado por la autonomía y una perspectiva de universalización, se basa entonces en la equidad e integra los procesos de educación para la salud, de protección de la vida, de prevención de las enfermedades, de atención curativa, de seguimiento y de rehabilitación. Este modo promocional potencia la APS para garantizar el derecho a la salud, si se entiende por APS como “el cuidado integral de la salud para todos y por todos”, siguiendo a Tejada de Rivero. En tal sentido, un modelo moderno de APS tratará de identificar las necesidades sociales de poblaciones que construyen históricamente sus territorios, para afectar los determinantes de la salud desde la acción trasectorial y propiciar la participación social para la construcción de agendas sociales y de gobierno en escenarios específicos, con la visión de mejorar la calidad de vida y la salud en espacios o ámbitos específicos, como el hogar, la escuela, el trabajo, el espacio público, los clubes sociales, los grupos religiosos, entre otros.
Objetivos y ejes de la política de salud
Con el fin de asumir el reto que implica el enfoque de derechos humanos, con una perspectiva amplia de salud que permita promover la calidad de vida de las personas, y resolver con ello los problemas de salud en Bogotá anteriormente enunciados, la SDS se compromete a alcanzar los siguientes objetivos:



  • Afectar de manera significativa los determinantes del proceso salud enfermedad a través de la trasectorialidad y la articulación de salud a la gestión social del territorio.

  • Fortalecer el ejercicio de ciudadanía en salud.

  • Ejercer la rectoría del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Distrito Capital.

    • Orientar la atención a la salud hacia un sistema de atención integral que promueva la calidad de vida y la autonomía de las personas.



    • Garantizar el acceso a los servicios de urgencias y a la APS, con enfoque familiar y comunitario.

    • Consolidar la red hospitalaria pública y las redes de atención de todo el sistema, según las necesidades de atención de la población.

    • Desarrollar un sistema integrado de información en salud que permita hacer el seguimiento a metas de salud, equidad y calidad de vida, como orientador de la política.



Cumplir estos objetivos implica serias transformaciones en la manera de pensar y ordenar los procesos de gestión y de atención en salud, tanto en el interior de la Secretaría como en las relaciones con otros sectores del Estado, en el marco de los tres ejes estructurales y el objetivo de gestión pública eficiente y humana del PDD. Al mismo tiempo, requiere reordenamientos de las relaciones entre la SDS con todos los agentes del sistema de salud y con las comunidades. Para lograr esta transformación, el sector salud integrará sus acciones alrededor de tres ejes denominados así: Hacia la salud para todos y todas, Condiciones favorables para la salud y Ciudadanía en salud. Cada uno de ellos tendrá componentes que se convertirán en proyectos de inversión, en el proceso de planeación y programación institucional actualmente en proceso.


Hacia la salud para todos y todas pretende avanzar en la garantía del derecho a la atención en salud por medio de la universalización del acceso a la atención integral en salud, de manera progresiva y en el actual periodo de gobierno, articulando los planes de beneficios y las acciones educativas, protectoras, preventivas, curativas y de rehabilitación, individuales y colectivas, según las necesidades de las poblaciones en territorios específicos. La APS, clave central de este componente, se entiende como el cuidado integral en salud, para lo cual se pondrá en funcionamiento, de manera progresiva, un modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario, en territorios y poblaciones específicas, comenzando por las pobres y vulnerables. El componente de la garantía del acceso a medicamentos esenciales, con calidad y uso adecuado, ocupará un lugar estratégico en el modelo de atención integral. Además, se fortalecerá la red pública hospitalaria, tanto en su eficiencia como en capacidad resolutiva y la calidad del servicio, a manera de ejemplo e incentivo para la red de prestadores de toda la ciudad.
En este eje también se incrementará la gestión efectiva y estratégica de la salud pública y del ejercicio de la rectoría del sistema en el Distrito, y se creará el Sistema Integrado de Información en Salud (SIIS) para la toma de decisiones, tanto en el ámbito local como en el distrital. En el marco de la rectoría, se ampliará progresivamente la capacidad de regulación de la atención de urgencias, hasta lograr el cubrimiento de toda la ciudad con el desarrollo del Sistema de Emergencias Médicas del Distrito Capital. Desde el punto de vista del financiamiento, se desarrollará una estrategia de manejo de los recursos que combina la administración y la ampliación de cobertura del aseguramiento, incluida la posibilidad de creación de una EPS-ARS pública o mixta, con el uso eficiente de recursos del Fondo Financiero Distrital de Salud (FFDS) para la población pobre no asegurada.
Como se mencionó, el derecho a la salud implica contar con condiciones y medios favorables al bienestar. Por esto, el eje de Condiciones favorables para la salud desarrollará los componentes transectoriales de los programas contenidos en los ejes del plan de desarrollo distrital, para construir ámbitos de vida saludables (hogar, trabajo, escuela, espacio público), formular políticas públicas por ciclo vital (niñez. juventud, adultez y vejez) orientadas hacia la calidad de vida y el bienestar, y fortalecer las opciones saludables de las personas desde el ejercicio de su autonomía. Uno de los programas centrales en este campo será el de “Bogotá, ciudad protectora de la vida”, como modelo de transectorialidad y de convocatoria social para proteger la vida y afectar las lesiones y muertes producidas por causa externa, en particular, trauma y violencia. La inteligencia y la investigación en salud ocuparán un lugar preponderante, así como la dignificación del trabajo en salud, para afrontar el maltrato al que han sido sometidos los profesionales y trabajadores de la salud, y lograr su compromiso con el proyecto de alcanzar una mejor calidad de vida y salud para todos y todas.
En la perspectiva de la realización del Estado Social y Democrático de Derecho, las personas son sujetos de derechos y ejercen su autonomía a partir de las decisiones y acciones individuales y colectivas que les incumben. La autonomía se ejerce tanto en la toma de decisiones relacionadas con los procesos de atención individual y colectiva, como en la formulación, ejecución, seguimiento y evaluación de políticas públicas. El eje de Ciudadanía en salud fortalecerá los espacios y mecanismos de participación ciudadana y social en los servicios e instituciones de salud, pero también favorecerá el ejercicio de la autonomía de las personas y las organizaciones sociales en el ámbito público relacionado con la salud, tanto en la ciudad región como en las localidades.

La propuesta de APS con enfoque familiar y comunitario para Bogotá

El punto de partida consiste en ubicar territorios específicos para organizar la respuesta a partir de las necesidades sociales. Existe un ejercicio reciente de actualización de los diagnósticos locales con participación social por parte de los hospitales de primer nivel de la red pública con recursos del PAB, el cual ha servido como punto de referencia para la planeación local en curso y para la identificación de zonas de condiciones de vida y salud para cada localidad. Estas zonas muestran déficits de respuesta social e inequidades que permiten orientar las prioridades de intervención, sectorial y transectorial.
Desde una estrategia promocional de la calidad de vida y la salud, se definirán agendas de gobierno transectoriales en las localidades, con base en la participación social organizada en círculos de gestión territorial de la salud y con procesos de articulación entre las redes de servicios de salud, las redes sectoriales y sociales, orientadas hacia la superación de inequidades. Un segundo ordenador de las acciones será la definición de metas de indiferencia cero sobre las necesidades sociales para las cuales existen los medios técnico-científicos, económicos, sociales y políticos, con el fin de sostener una agenda social y de gobierno

.
La nueva APS requiere una reorganización del trabajo en salud. No se trata de un primer nivel de atención con escasa capacidad resolutiva y acciones aisladas de prevención y educación sanitaria. Se trata de la puerta de entrada al sistema de salud, con una capacidad resolutiva tal que le permita ejercer las siguientes funciones:




  • Acogimiento de todas las demandas (en el sentido de nunca negar una respuesta).

  • Atención programada (primera y segunda consulta).

  • Atención de urgencias.

  • Articulación transectorial externa

.












  • Referencia y contrareferencia (notas de referencia y contrarreferencia, interconsulta, supervisión y contacto de seguimiento).




  • A

rticulación intrasectorial (referencia y contrarreferencia, como seguimento dinámico de los casos de hospitalización y egresos)





  • Atención intradomiciliaria.




  • Vigilancia de la salud de los individuos y colectivos en territorios sociales para orientar las intervenciones hacia la calidad de vida y la salud.

Para cumplir estas funciones se acudirá a los recursos de la salud familiar, por medio de la conformación de equipos básicos de atención familiar y comunitaria, conformados, como mínimo, por un médico, una enfermera profesional y tres promotores. Cada equipo tendrá a su cargo 800 familias, con un promedio de 3200 personas, según la composición familiar en Bogotá. Las familias serán adscritas a los equipos y éstos estarán en conexión permanente con una red o complejo de APS que incluye la vinculación a las UPA, UBA y CAMI, para el caso de la red hospitalaria pública adscrita, como se muestra en la figura 2. La primera actividad del equipo será la caracterización de las familias y de las necesidades sociales en el territorio.



Figura 2
Complejo de APS

Organizaciones

sociales



Organizaciones

sociales



Organizaciones

sociales









Equipos básicos

Equipos básicos

Equipos básicos




UBA/UPA

UBA/UPA

UBA/UPA





CAMI

La atención familiar y comunitaria se fundamenta en principios que contribuyen al desarrollo de la APS y del modo promocional. Estos son: la accesibilidad, tanto geográfica como económica, cultural y organizacional, a los medios y servicios de salud según la necesidad de las familias, grupos sociales y comunidades; la integralidad, tanto de las personas, como de las necesidades y los procesos de atención, pues la vida, la enfermedad y la muerte ocurren en la síntesis de la cotidianidad y no en las partes de los procesos administrativos; la continuidad, en la medida en que las soluciones a los problemas de salud requieren seguimiento y permanencia hasta su superación completa; la longitudinalidad de la atención, entendida como la permanencia en el tiempo de la relación entre los equipos de atención, las personas y las comunidades, para garantizar la resolución de los problemas y una mejor calidad de vida; la corresponsablidad social, en la medida en que los resultados en salud son productos sociales y no solamente derivados de la acción estatal.
La salud familiar se enmarcará en la perspectiva de la APS, de manera que los equipos no estarán aislados. Por el contrario, su trabajo permitirá organizar la atención según redes de servicios y redes de apoyo, articuladas a redes sectoriales y sociales. Entre las primeras están, en primer lugar, la red de APS, pero también la de atención especializada, la de urgencias y la de hospitalización. Entre las de apoyo se encuentran la de servicios farmacéuticos, la de vigilancia en salud, la de rehabilitación y la de ayudas diagnósticas. Todas las redes se activarán según líneas de atención definidas según las necesidades sociales en territorios específicos, como se aprecia en la figura 3. Además de las líneas de atención se incluirán proyectos de desarrollo de la autonomía según el ciclo vital y las necesidades detectadas.
Figura 3
REDES Y LÍNEAS DE ATENCIÓN

RED APS



RED APS




RED URG




RED HOSP





RED FAR

RED VS

Cardiología, traumatología, pediatría, etc.

RED Rhab


RED ADx

Líneas de atención

Meta y progresividad


Como se puede apreciar, el desarrollo de la APS en Bogotá implica cambios profundos en el modo de atención y de gestión de la salud. Con el fin de dar viabilidad a la propuesta, se iniciará una primera fase de desarrollo en algunas zonas de las localidades en emergencia social, con población afiliada al Régimen Subsidiado y población no asegurada o vinculada, por medio de la red hospitalaria adscrita. En tal sentido se ha iniciado una formación de equipos básicos con la metodología de la Universidad de Toronto (Canadá) que implica procesos de multiplicación y de observación por parte de acompañantes de universidades de la ciudad con experiencias previas. En esta primera fase se pondrán a prueba los instrumentos de trabajo con las familias y las comunidades, el sistema de información, las formas de contratación y pago de los prestadores, los indicadores de seguimiento y evaluación, y los mecanismos de trabajo en redes.
Dado el papel que juegan los hospitales de la red pública adscrita en los procesos de planeación local en la actualidad, la articulación transectorial y a las redes sociales se hará desde los equipos básicos con el apoyo de profesionales y recursos del nivel central de la SDS. No obstante, en la medida en que avance la descentralización administrativa, se construirán mecanismos de articulación mayor con las alcaldías locales, referentes claves de la gestión social del territorio.
Con base en la evaluación de la primera fase, en calidad de efecto demostrativo, se buscará el vínculo progresivo de toda la población de los niveles 1, 2 y parte del 3 del SISBEN, equivalente a cerca de dos y medio millones de personas. Poco a poco se irá involucrando a las IPS privadas, a todas las ARS y las EPS, para lograr la universalización de la APS en Bogotá.

1 Alocución del Director General de la OMS ante la 57ª Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 17 de mayo de 2004. En: http://www.who.int/dg/lee/speeches/2004/wha57/es/

2 Organización Panamericana de la Salud. A 25 años de la conferencia de Alma-Ata: ¿qué fue del lema "salud para todos"?. Comunicado de Prensa, Washington D.C., 28 de Agosto de 2003. En: www.paho.org/Spanish/DD/PIN/ps030828.htm.

3 Alcaldía Mayor de Bogotá. Bogotá moderna y humana. Un compromiso social contra la pobreza. Bogotá: Alcaldía Mayor de Bogotá, enero de 2004: .

4 DANE. Encuesta Nacional de Hogares. Informe trimestral preliminar a septiembre del 2000.

5 El Tiempo. Sábado 8 de marzo de 2003. Página 1-18.

6 Población Departamento Administrativo de Planeación Distrital (DAPD)

7 Nacidos vivos DANE

8 Certificados de nacidos vivos en Bogotá D.C. en 2002.

9 Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional SISVAN.

10 Población DANE

11 La cifra se obtuvo como resultado de la inscripción que realizaron los prestadores de servicios de salud en cumplimiento al plazo establecido por el Decreto 2309 de 2002. La fecha de corte es junio 30 de 2003.

12 Alcaldía Mayor de Bogotá, Distrito Capital. Plan de desarrollo económico, social y de obras públicas, Bogotá 2004-2008. Proyecto de acuerdo. Bogotá sin indiferencia. Un compromiso social contra la pobreza y la exclusión. Bogotá, abril 30 de 2004. Art. 1º.

13 Oficina en Colombia del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Derechos económicos, sociales y culturales. Bogotá: ONU, 2001: 211-212.

14 Expresión acuñada por el doctor Armando De Negri Filho, médico salubrista brasileño ex coordinador de planeación en salud de la Secretaría de Salud de Porto Alegre, actual asesor de la SDS para la formulación de la política distrital de salud.

15 Tomado de: De Negri Filho, A. “Adoção de uma estratégia promocional da qualidade de vida e saúde: transetorialidade das políticas públicas”. En: Girotti Sperandio, A.M. O Proceso de construção da rede de municipios potencialmente saudáveis. Campinas-São Paulo: IPES, Unicamp, OPS/OMS, 2004: 27.





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