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Informacion del participante


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Playworks 5K Run for Recess

www.playworks.org/san-francisco5K

Forma de Registración


INFORMACION DEL PARTICIPANTE:

Nombre Completo:




Fecha de nacimiento:




Dirección:



Dirección de email:




Contacto de emergencia:



Teléfono del contacto de emergencia:




INFORMACION: Domingo, el 21 de Abril, 2013, Stow Lake, Golden Gate Park, San Francisco

Distancia de la carrera:

(por favor marcar una opción)

□ 5K Stow Lake route - $25

□ 1 milla Fun Run - $15

□ Registración de Equipo - $60

(dos 5k participantes y dos 1milla participantes)

Nombres de los participantes del equipo:



_________________, _________________,

_________________, _________________,

Camisetas:

(favor de marcar una opción)

□ Pequeño

□ Medio


□ Grande

□ X Grande


Tallas no son garantizadas.

INFORMACION DEL PAGO:

Donaciones adicionales son bienveniedas y muy agradecidas.

Método de Pago:

(Favor de marcar una opción)

Efectivo

□ Cheque**



Donación adicional::

(opcional)

Incluída hay una donación adicional de $______.

Localidad de pago de registración:

(favor de marcar una opción)

Playworks SF

□ Bahia Vista

□ Bret Harte

□ Bryant


Buena Vista Horace Mann

□ Carver


□ Cesar Chavez

□ Charles Drew

Cleveland

□ Daniel Webster

□ Edison Charter

ER Taylor



□ Fairmount

□ Glen Park

John Muir

□ Leonard Flynn

□ Longfellow

□ Sanchez




San Pedro

□ Spruce


□ Starr King

□ Tenderloin

Venetia Valley

□ Willow Creek

□ Yick Wo


** Si su pago de registración es por una de las escuelas arriba, favor de hacer el cheque pagable a tu escuela. Todos los cheques pagables a Playworks serán destinados al fondo general de Playworks en San Francisco.

LIBERACION DEL PARTICIPANTE & RENUNCIA DE OBLIGACION:

Yo doy fe de que no sufro de ninguna condición cardiaca, pulmonar u otra enfermedad que pudiera de alguna manera entorpecer o impedirme caminar o corer en el evento,. En cualquier caso, estoy de acuerdo en que participo a mi propio riesgo. En consideración a mi participación en la 5k carrera por el recreo de Playworks, por la presente libero reponsabilidad, y prometo no demandar a Playworks y sus oficiales, directores, empleados, socios, voluntaries, subsidiaries, agents, sucesoresy cesionarios de cualquier y toda responsabilidad que pueda surgir, directa o indirectamente, ahora o en el futuro, con motivo de cualquier lesion, pérdida o gasto incurrido en conexión con mi participación el este evento, incluidos los causados exclusivamente o en parte por la falla (incluyendo pero no limitado a la negligencia, negligencia grave y/o imprudencia) de las personas citadas. Esta autorización y execión de responsabilidad sera obligatoria para mis herederos, ejecutores, administradores, sucesores, cesionarios a partir de ahora y en cualquier momento en el futuro.


Nombre del Participante:

(Nombre del Padre/Representante si el participante es menor de los 18 años)






Teléfono:




Firma del Participante:

(Firma del Padre/Representante si menor)






Fecha:





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