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ESTUDIO PARA VALORAR LA PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL ANCIANO FRAGIL ASISTIDO EN ATENCION PRIMARIA
  1. Información general del estudio

1.1 Título del estudio


Estudio para valorar la prevalencia y las características socio-sanitarias del anciano frágil asistido en atención primaria (AP).

1.2 Identificación del promotor


Grupo de Trabajo de Residentes de SEMERGEN Comunidad Valenciana.

1.3 Coordinadores Generales


Yoshio Silvero

Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch (Valencia)

Jose Ignacio Garcia.

CS de Almassora

Vanessa Aznar

CS de Acacias.


1.5 Tipo de Centros donde se realiza el estudio


Centros sanitarios de la CCAA de Valencia

1.6 Objetivos estudio


Determinar la prevalencia y las principales características clínicas de los ancianos frágiles en la Comunidad Valenciana.

1.7 Diseño del estudio


Estudio epidemiológico, observacional, analítico y multicéntrico en condiciones de práctica clínica habitual.

1.8 Enfermedad o trastorno en estudio


Detección y tratamiento del anciano frágil en consultas de AP.

1.9 Datos de los medicamentos objeto de estudio


No hay medicamento objeto de estudio.

1.10 Población en estudio y número total de sujetos


Está previsto reclutar a un total de 600 individuos mayores de 65 seleccionados por muestreo consecutivo a medida que acuden a la consulta de AP.

1.11 Calendario


Fecha de inicio: Abril 2014


  1. Justificación del estudio

La identificación y captación de ancianos frágiles constituye una actividad preventiva de primer orden por su relevancia en la aparición de discapacidad y dependencia. Se define como anciano frágil aquel que tiene una disminucion de las reservas fisiológicas y un mayor riesgo de vulnerabilidad ante episodios adversos (caidas, hospitalización, institucionalización, etc).


La detección del anciano frágil se suele realizar sobre la presencia de factores de riesgo predictivos de episodios adversos. Los más reconocidos son la edad superior a 80 años, la hospitalización reciente, caídas de repetición, sedentarismo, debilidad muscular, comorbilidad (artrosis, enfermedad cardiovascular, deterioro cognitivo, déficit sensitivo sensorial o visual,…), pobreza, polifarmacia, depresión, ansiedad y soledad. Otra posibilidad es la detección sobre la base de la perdida de funcionalidad precoz sin que exista discapacidad o dependencia con posibilidades de reversibilidad con intervenciones adecuadas. Los instrumentos de detección más utilizados son el cuestionario de Lawton y los test “levántate y anda” y “velocidad de la marcha”.

Datos de nuestro país indican una prevalencia de prefragilidad del 50% y del 27% en individuos mayores de 65 años.

Muchas preguntas continúan sin respuesta en la detección del anciano frágil. No disponemos por el momento de evidencias sobre el impacto positivo o negativo del cribado de la fragilidad en AP. Los instrumentos de medida no son universalmente aceptados. Tampoco sabemos la influencia de los diferentes factores de riesgo en la predicción de la pérdida de funcionalidad y cuál es la efectividad real de las intervenciones.

Por estos motivos hacen falta más estudios que permitan aportar evidencias a la detección y predicción de la fragilidad.




  1. Objetivos del estudio

-Objetivo general:

Estimar la prevalencia de fragilidad en el anciano asistido en AP de la Comunidad Valenciana.



-Objetivos específicos:


  • Determinar las principales características clínicas y socio-sanitarias de los pacientes incluidos.

  • Valorar el grado de control de los principales factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM, dislipemia) en relación a los estándares de las normas de actuación (GPC) actualmente vigentes.

  • Describir el perfil farmacológico y adecuación del tratamiento a las GPC.

  • Estimar la comorbililidad asociada en este tipo de pacientes mediante la descripción de las patologías acompañantes y el uso de indicadores sintéticos.

  • Clasificar a los pacientes en relación a los factores de riesgo y a la puntuación obtenida con la valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y test de ejecución o desempeño

  • Determinar que factores de riego son más predictivos de episodios adversos.

  • Determinar que instrumentos de medida son los más adecuados para valorar la pérdida de función precoz.

  • Establecer un pronostico vital en los pacientes con pluripatologia.

  • Determinar la efectividad de las intervenciones en la práctica clínica.


  1. Diseño del estudio


4.1 Tipo de estudio

Estudio epidemiológico, observacional, analítico y multicéntrico en condiciones de práctica clínica habitual en la población mayor de 65 años.

Por su diseño naturalístico el presente estudio no genera ningún riesgo para el paciente, ni obliga a realizar ningún diagnóstico o tratamiento diferente a lo habitual en la práctica clínica. El beneficio será futuro y guardará relación con la información que se derive de conocer la prevalencia y condiciones socio-sanitarias de los pacientes con fragilidad.

4.2 Definición de la población de estudio: criterios de selección


Criterios de inclusión

  • Pacientes de ambos sexos.

  • Pacientes de edad superior a 65 años.

Criterios de exclusión

  • Pacientes con diagnóstico establecido de anciano frágil, dependencia o deterioro cognitivo.

4.3 Período de observación


En la primera fase se trata de un estudio descriptivo transversal. Está previsto una fase de seguimiento de los pacientes al año de ser incluidos para valorar incidencia de fragilidad, evolución de ancianos frágiles y cambios en la funcionalidad.

4.4 Descripción del tratamiento y definición de la exposición


No hay medicamento objeto de estudio.

4.5 Selección del grupo control


No procede.

5 Métodos

5.1 Tamaño muestral


El objetivo principal es determinar la prevalencia de fragilidad en los pacientes mayores de 65 años asistidos en el ámbito de la Comunidad Valenciana.

Según estudios previos la prevalencia de anciano frágil en España es del 27%. Un tamaño muestral de 600 pacientes proporciona una precisión 3% para estimar el porcentaje de pacientes necesario, con un intervalo de confianza del 95%. Suponiendo un 5% de pacientes no válidos para el análisis, el número mínimo de pacientes a reclutar es de 630.

Cada investigador selecciona por muestreo consecutivo 10-20 pacientes de edad igual o mayor a 66 años que acudan a consulta por cualquier motivo y cualquier día de la semana.
5.2 Instrumentos de medida de fragilidad

En todos los pacientes se realiza el cuestionario de Pfeiffer, cuestionario de Lawton-Brody, cuestionario de Barber, el test “levantate y anda”, Mini Nutritional Assessment (MNA) y el índice de Charlson. (ver anexos).


5.3 Población y ámbito de estudio

Pacientes de ambos sexos y edad igual o mayor a 66 años incluidos en la historia clínica informatizada (Abucassis) de AP de la Comunidad Valenciana.

Al tratarse de un estudio descriptivo cuyo protocolo no incluye la realización de exploraciones analíticas ni radiológicas diferentes de lo habitual en el seguimiento de estos pacientes no se considera necesario enviar el protocolo del estudio a ningún comité ético.

A todos los pacientes se les solicita consentimiento verbal para participar en el estudio. Los pacientes incluidos por los residentes pertenecen al cupo del Médico de Familia Tutor, que habrá autorizado la recogida de los datos a partir de la Historia Clínica y de la entrevista al paciente.


5.4 Variables del estudio:

  • Edad, sexo (V/M), activo/pensionista.

  • Visitas atención primaria y especializada/año, pruebas complementarias/año, episodios cardiovasculares/año, ingresos hospitalarios último año.

  • Factores de riesgo cardiovasculares asociados:

  • HTA (401 e hijos), diabetes (250 e hijos), dislipidemia (272 e hijos), obesidad (278), tabaquismo (305).

  • Enfermedad cardiovascular:

  • Cardiopatía isquémica (410, 411, 412, 413, 414)

  • Ictus (434)

  • Insuficiencia cardíaca (428.0 e hijos, 402.01, 402.11, 402.91)

  • Arteriopatía periférica (443.91)

  • Fibrilación auricular (427)

  • Lesión órgano diana

  • Hipertrofia ventricular izquierda (402 e hijos)

  • Co-morbilidad no cardiovascular

  • Artrosis (715 e hijos)

  • Artritis (714 e hijos)

  • Ansiedad (300)

  • Depresión (311)

  • Insomnio (780.50)

  • EPOC (491 e hijos)

  • ASMA (493 e hijos)

  • Hepatopatía (571.0)

  • Alcoholismo (303, 305)

  • Otras (ver abajo en anexos)




  • Variables clínicas de interés: peso, talla, perímetro abdominal, presión arterial (PA) sistólica, PA diastólica, pulso, hemoglobina, glucosa, HbA1c, colesterol total, c-HDL, c-LDL, triglicéridos, creatinina, úrico, potasio, GOT, GPT, microalbuminuria, proteinuria, filtrado glomerular estimado (MDRD o CKD-EPI).

  • Tratamientos actuales: consumo de fármacos por subgrupos terapéuticos registrados en la hoja de tratamientos vigentes de Abucassis.

  • Estadio civil (Soltero, Casado, Separado, Divorciado, Viudo)

  • Nivel cognitivo

  • Nivel de actividades de la vida diaria

  • Nivel de fragilidad y riesgo de caídas

  • Valoración de la marcha

  • Nivel educacional

  • Nivel nutricional

  • Nivel de comorbilidades
  1. Procesamiento de los datos

6.1 Recogida de los datos


Los datos se recogerán mediante un cuaderno de recogida de datos (CRD) electrónico. La base de datos incluye rangos y reglas de coherencia interna, para garantizar un control de calidad de los datos.

6.2 Poblaciones en estudio


Todos los análisis se realizaran a partir de una única muestra de pacientes valorables que incluye a todos aquellos pacientes que cumplen los criterios de selección y que presenten datos en la variable principal de estudio.

6.3 Plan de análisis


Las variables categóricas se describirán mediante frecuencias absolutas y relativas. Para la descripción de las variables continuas se utilizará la media, la desviación típica, la mediana, el mínimo y el máximo, incluyendo el número total de valores válidos. Para la comparación de subgrupos de pacientes se utilizaran para las variables cuantitativas pruebas paramétricas (t de Student o ANOVA) o no paramétricas (Mann-Whitney o Kruskal-Wallis), según características propias de las variables en estudio. Para las variables cualitativas se realizará la prueba Ji-cuadrado. Para la comparación de las características de los pacientes entre la visita basal y la de seguimiento se utilizaran para las variables cuantitativas pruebas no paramétricas (Wilcoxon) y para las variables cualitativas se realizará la prueba de McNemar.

Para analizar los factores que pueden estar asociados al mal control de algunas variables clínicas, se incluirá un análisis de regresión logística binaria, con un nivel de significación bilateral del 0,05 para todas las pruebas estadísticas. La selección de los factores asociados se llevará a cabo mediante el método de pasos hacia atrás.

Los análisis estadísticos se realizaran con el paquete estadístico SAS versión 9.2.


  1. Bibliografia



  • Abizanda Soler P, Romero L, Luengo C. Uso apropiado del término fragilidad. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005; 40 (1): 58-9.

  • Abizanda P. Fragilidad y discapacidad en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008; 43 (1): 60-2.

  • Baztán JJ. Función y fragilidad, ¿qué tenemos que medir? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41:36–42.

  • Baztán JJ, Valero C, Regalado P, Carrillo E. Evaluación de la fragilidad en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1997;32:26–34.

  • Gómez-Pavón J, Martín Lesende I, Baztán JJ et a. Prevención de la dependencia en las personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42:15–56.

  • Gomez Pavón J, Martin Lesende I, Baztan Cortes JJ, Regato Pajares P, Formiga Pérez F, Segura Benedito A, Abizanda Soler P, De Pedro Cuesta L. Prevención de la dependencia en personas mayores. Primera conferencia Nacional de Prevención y Promoción de la Salud en la práctica clínica en España. Rev Clin Esp 2008; 208 (7): 361. e1-e39.

  • Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: Self- maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9:179–86.

  • Martin I, Gorroñogoitia A, Gomez J et al. El anciano frágil. Detección y tratamiento en AP . Aten Primaria.2010;42(7):388–393.

  • Santos-Eggimann B et al. Prevalence of frailty in middle- aged and older community-dwelling Europeans livins in 10 countries. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009. Doi: 10.1093/Gerona/glp012.


ANEXOS
ANEXO I.

VALORACION DEL ESTADO COGNITIVO.


CUESTIONARIO DE PFEIFFER.



ANEXO II

VALORACION DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.


INDICE DE LAWTON – BRODY.




ANEXO III

VALORACION DE SITUACIONES DE FRAGILIDAD.


CUESTIONARIO DE BARBER.

ANEXO IV.

VALORACION DE FRAGILIDAD Y RIESGO DE CAIDAS.



PRUEBA “LEVÁNTATE Y ANDA”
La “PRUEBA CRONOMETRADA DE LEVÁNTATE Y ANDA”, es una prueba auxiliar en el diagnóstico de los trastornos de la marcha y el balance, frecuentemente utilizada en Geriatría.

Consiste en medir el tiempo que tarda el adulto mayor en levantarse de una

silla, caminar 3 metros, girar, regresar a la silla y sentarse nuevamente.
Si el paciente realiza esta actividad en un tiempo igual o menor a 20 segundos se considera normal.

11 – 20 segundos indica fragilidad, mayor a 20 segundos alteración.


Si tarda más en ello, requerirá de evaluación de la alteración detectada.

Un tiempo superior a 20 segundos sugiere alto riesgo de caídas.


La ventaja de esta prueba, es su rapidez y facilidad para realizarla en cualquier lugar, además de la importante información que nos brindan los movimientos desarrollados sobre la fuerza de las piernas, la capacidad de balance y de las estrategias de que se vale el adulto mayor para desarrollarlas, aspectos determinantes para la realización adecuada de las actividades de la vida diaria.
ANEXO V

VALORACION DE NIVEL NUTRICIONAL


Mini Nutritional Assessment (MNA)
La puntuación global del Test de evaluación resulta de la suma de todos los ítems del Test de cribaje y de los del Test de evaluación. Los puntos de corte del Test de evaluación son de 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutrición, y menos de 17 puntos: malnutrición.





ANEXO VIII

VALORACION DE COMORBILIDADES




ANEXO IX
COMO RELLENAR LA HOJA DE RECOGIDA DE DATOS (EXCEL)
TIEMPO DE RECOGIDA DE DATOS: TODOS LOS ITEMS QUE MENCIONEN AÑO, EL AÑO SE REFIERE AL TIEMPO DE FEBRERO DEL 2013 A FEBRERO DEL 2014.

LAS VARIABLES SE CUMPLIMENTAN SIGUIENDO LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES:



  1. EDAD: EN AÑOS

  2. SEXO: VARON/MUJER

  3. ACTIVO/PENSIONISTA

  4. VISITAS ATENCION PRIMARIA/AÑO: SOLO A MEDICOS (NO CUENTAN A ENFERMERIA)

  5. VISITAS ATENCION ESPECIALIZADA/AÑO: SOLO LAS QUE SE HALLEN REGISTRADAS EN ABUCASSIS (TENER EN CUENTA LAS PETICIONES DE INTERCONSULTAS)

  6. INGRESOS HOSPITALARIOS/ULTIMO AÑO: NO INCLUYEN CONSULTAS A URGENCIAS.

  7. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

9.1) HTA (S/N)

9.2) DIABETES MELLITUS (S/N)

9.3) DISLIPEMIA (S/N)

9.4) OBESIDAD (S/N)

9.5) TABAQUISMO (S/N)

10) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

10.1) CARDIOPATIA ISQUEMICA (SI/NO)

10.2) ICTUS (S/N)

10.3) INSUFICIENCIA CARDIACA (S/N)

10.4) ARTERIOPATIA PERIFERICA (S/N)

10.5) FIBRILACION AURICULAR (S/N)

11) LESION DE ORGANO DIANA

11.1) HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (S/N)

11.2) ENFERMEDAD RENAL CRONICA (S/N)

12) CO-MORBILIDAD NO CARDIOVASCULAR

12.1) ARTROSIS (S/N)

12.2) ARTRITIS (S/N)

12.3) ANSIEDAD (S/N)

12.4) DEPRESION (S/N)

12.5) INSOMNIO (S/N)

12.6) EPOC (S/N)

12.7) ASMA (S/N)

12.8) HEPATOPATIA (S/N)

12.9) ALCOHOLISMO (S/N)

12.10) HERNIA HIATO (S/N)

12.11) GASTRITIS CRONICA/ULCERA PEPTICA (S/N)

12.12) HIPOTIROIDISMO (S/N)

12.13) OSTEOPOROSIS (S/N)

12.14) ANEMIA (S/N)

12.15) INFECCION CRÓNICA (cualquier localización) (S/N)

12.16) GLAUCOMA (S/N)

12.17) CATARATA (S/N)

12.18) HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (S/N)

12.19) CANCER (cualquier localización) (S/N)

12.20) OTRAS (Enumerar)

13) VARIABLES CLINICAS DE INTERES

13.1) PESO: kg

13.2) TALLA: cm

13.3) PERIMETRO ABDOMINAL: cm

13.4) PRESION ARTERIAL SISTOLICA: mmHg

13.5) PRESION ARTERIAL DIASTOLICA: mmHg

13.6) PULSO: latidos/min

13.7) HEMOGLOBINA: mg/dl

13.8) GLUCOSA: mg/dl

13.9) HbA1c: %

13.10) COLESTEROL TOTAL: mg/dl

13.11) COLESTEROL HDL: mg/dl

13.12) COLESTEROL LDL: mg/dl

13.13) TRIGLICERIDOS: mg/dl

13.14) CREATININA: mg/dl

13.15) ACIDO URICO: mg/dl

13.16) POTASIO: meq/dl

13.17) GOT: UI/dl

13.18) GPT: UI/dl

13.19) MICROALBUMINURIA (cociente albúmina/creatinina): mg/dl

13.20) FG: ml/min

13.21) TRATAMIENTOS:

NOMBRE DE PRINCIPIOS ACTIVOS. EJ: METAMIZOL (Nolotil)



RECOGIDA DE DATOS DE LOS TEST (HOJA 2 DEL EXCEL)
TENED EN CUENTA LAS ESPECIFICACIONES DE CADA TEST A LA HORA DE RELLENAR LA HOJA DE RECOGIDA.

1) TEST PFEIFFER.

- SEGÚN LA CANTIDAD DE ERRORES MARCAR EL CASILLERO QUE CORRESPONDE, EN PARENTESIS COLOCAR LA/S PREGUNTA/S QUE HA FALLADO.

- ESCOLARIDAD: BAJOS ESTUDIOS/ALTOS ESTUDIOS, SEGÚN HA CURSADO HASTA EDUCACION SECUNDARIA (ESTUDIOS BASICOS ¨), O HA CURSADO EDUCACION TERCIARIA PARA ARRIBA (ESTUDIOS SUPERIORES ¨).

(EJ: TITULO DEL INSTITUTO SIN ESTUDIOS UNIVERSITARIOS HA FALLADO SOLO LA PREGUNTA 3).


0 – 2 ERRORES

3 – 7 ERRORES

8 – 10 ERRORES

ESCOLARIDAD

X (P: 3)







B

2) TEST DE LAWTON – BRODY.

- RELLENAR CASILLERO SEGÚN PUNTAJE OBTENIDO.

EJ: HA OBTENIDO 7 PUNTOS.



0 - 1

2 - 3

4 - 5

6 - 7

8










X



3) CUSTIONARIO DE BARBER.

- RELLENAR CASILLERO CON S/N SEGÚN RESPUESTA DE LA PREGUNTA.
EJ: PREGUNTA 1, RESUESTA: SI. PREGUNTA 2, RESPUESTA: NO.

PREGUNTA 3, RESPUESTA: NO, PREGUNTA 4, RESPUESTA: SI.




PREG. 1

PREG. 2

PREG. 3

PREG. 4

SI

NO

NO

SI

4) TEST DE LEVANTATE Y ANDA.

- RELLENAR SEGÚN EL TIEMPO QUE TARDA EN REALIZAR LA PRUEBA.
EJ:

HA TARDADO 12 SEGUNDOS EN REALIZAR LA PRUEBA.




< 10 SEG

11 – 20 SEG

> 20 SEG




X




5) Mini Nutritional Assessment (MNA)

- RELLENAR LA PRIMERA PARTE DEL TEST, SI EL RESULTADO ES MENOR O IGUAL A 10 PUNTOS, PASAR AL 2º TEST Y RELLENAR SEGÚN LOS RESULTADOS SUMADOS DEL 1º Y 2º TEST.

- SI AL RELLENAR LA PRIMERA PARTE DEL TEST EL RESULTADO ES MAYOR A 11 PUNTOS NO HACE FALTA RELLENAR EL 2º TEST.


EJ 1: EL PRIMER TEST OBTIENE 7 PUNTOS.


≤10 PUNTOS

> 20 PUNTOS

X



PASAR AL 2º TEST, DONDE OBTIENE 10 PUNTOS.

SUMA DEL 1º TEST + EL 2º TEST: 7 + 10 = 17 PUNTOS.


<17 PUNTOS

17 – 23.5 PUNTOS




X

6) INDICE DE CHARLSON.

* COMORBILIDAD.

- SE RELLENA SEGÚN EL PUNTAJE OBTENIDO AL QUE SE LE SUMA LOS PUNTOS POR LA EDAD (1 PUNTO POR DECADA A PARTIR DE LOS 50 AÑOS).


EJ:

50 - 59 AÑOS: 1 PUNTO.

60 - 69 AÑOS: 2 PUNTOS. (EL ESTUDIO INCLUYE A PARTIR DE 65 AÑOS).

70 - 79 AÑOS: 3 PUNTOS.

80 - 89 AÑOS: 4 PUNTOS.

90 - 99 AÑOS: 5 PUNTOS.





0 - 1 PUNTOS

2 PUNTOS

≥ 3 PUNTOS











- SEGÚN LA EDAD SE VAN RELLENANDO LOS CASILLEROS.


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