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I. E. Nº0085 “José De la Torre Ugarte”


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FICHA DIAGNÓSTICA DEL NIÑO(A) ADOLESCENTE QUE TRABAJA

  • UGEL : 05 “SJL – EA

  • I.E. : Nº0085 “José De la Torre Ugarte”

  • RED EDUCATIVA : Nº13 “Lazos de Amistad”

  • TUTORÍA y ORIENTACIÓN EDUCATIVA : Equipo de Profesores Tutores y Docentes de la I.E.







  1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN FAMIIAR

1. NOMBRES




3. SEXO

(F) (M)


2. APELLIDOS




4. FECHA DE

NACIMIENTO



Día ( ) mes ( ) año ( )

5. EDAD

………..


6. LUGAR DE

NACIMIENTO



Distrito

……………………………………



Provincia

…………………………….



Departamento

……………………………...



7. DOMICILIO

Avenida/calle/jirón/comité/manzana/lote:


Urbanización/Asociación/Asentamiento Humano:


Distrito


8. REFERENCIA PARA LLEGAR




9. TELÉFONO




Es teléfono de casa ( ); Otro: Teléfono: Celular:




  1. DATOS DE LAS PERSONAS CON QUE VIVE

(parentesco o vínculo)

Nombre

Apellidos

Edad

































































































Otros:







  1. EN CASO DE QUE NO VIVA CON SUS PADRES, ¿ELLOS VIVEN?

Papá

SI

NO

Mamá

SI

NO

Observaciones: (separados o divorciados o de viaje (¿dónde?)):





  1. EL TUTOR O LA TUTORA DEL NIÑO/NIÑA/ADOLESCENTE ES:

Nombre




Vínculos con el Niño/Niña/Adolescente

Familiar: ………………………….


Otro (describir):

Apellidos




Persona(s) de referencia en el llenado de esta sección




  1. DERECHO A LA IDENTIDAD

  1. Partida de

Nacimiento

SI

( )



NO

( )



¿Por qué motivo no tiene partida de nacimiento?

  • Indocumentación de los padres: ( )

  • No existe reconocimiento voluntario de paternidad de uno de los padres ( )

  • Desconocimiento del trámite ( )

  • Falta de recursos ( )

  • Otro motivo ( )

…………………………………………………………………………………..

Persona(s) de referencia en el llenado de esta sección




  1. DERECHO A LA SALUD




14. ¿Cuenta con seguro médico?


SI ( )

NO ( )


¿Qué tipo de Seguro?

………………………

¿Por qué? …………………………..

………………………………………



  1. ¿Ha sufrido algún accidente durante el desarrollo de su trabajo?




NO ( )

SI ( ) ¿Cuál? :


  1. ¿Actualmente tiene algún problema de salud (dolor, molestias, etc.) que te gustaría solucionar?

NO ( )

SI ( ) ¿Cuál? :


Persona(s) de referencia en el llenado de esta sección



  1. DERECHO A LA PROTECCIÓN FRENTE AL TRABAJO




17. ¿trabajas?:

SI ( ) NO ( )

18. ¿Cuál es la actividad que realizas?

Actividad principal: (especificar)


Otra actividad:


19. ¿Qué días de la semana trabaja?

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

20. ¿Horario en que trabaja?

de lunes a viernes:

De:

A:

Total horas a la semana:

( )

de sábado a domingo:

De:

A:

21. ¿Dónde trabajas?

Precisar lugar:

22.. Remuneración que percibes por trabajar; o ¿cuánto ganas? SI( ) NO( )

S/. ……

Diario (S/..……..….) Semanal (S/.………….) Mensual (S/.………….)

23. Descansas algún día de la semana?

SI( )

NO ( ) ¿Por qué?

24. ¿Desde qué edad trabajas? ( )

25. ¿Cómo calificas el trato que recibes de parte de tus empleadores o patrones?

Buena ( ) Regular ( ) Malo ( )

¿Por qué?.......................................................................................................................

Persona(s) de referencia en el llenado de esta sección




  1. DERECHO A LA EDUCACIÓN

ESTUDIAS SI ( ) NO ( )




  1. Institución Educativa:……………………………………………

  2. Dirección de la I.E.:…………………………………………………

  3. Grado – Sección: ……………………………………………………

  4. Nombre del Profesor de aula o Tutor(a):…………………………………

26. ¿Durante el año 2008 abandonó el colegio por más de 5 días consecutivos?

NO ( )

SI ( ) ¿Cuál fue el motivo?

……………………………………………………..



27. ¿Ha repetido en algún grado?

NO ( )

SI ( ) ¿Cuál(es)?...................................................

¿Por qué repitió?......................................................



28. Notas de comportamiento posbimestre o trimestre

1er Trimestre


2do Trimestre

3er Trimestre

29. ¿Te dan tiempo para estudiar?

SI ( )

NO ( ) ¿Por qué?..............................................................



30 ¿Te gusta cambiar de trabajo?

SI( )

NO ( ) ¿Por qué?..............................................................



31. ¿Ha tenido problemas con algún otro curso?

SI ( )

¿En cuál(es) cursos(s)?:………………………………..

Total Cursos ( )


NO ( )

Persona(s) de referencia en el llenado de esta sección




  1. DERECHO A LA PARTICIPACIÓN




32. Participa de alguna organización

(club deportivo, grupo parroquial, organización escolar: brigadier,

policía escolar/municipio escolar, brigada de salud ambiental,

brigada de primeros auxilios, brigada policía escolar ecológica,

brigada defensa civil, fiscales escolares, etc.)


SI ( )

  1. ¿Cuál?

  2. ¿Tiene algún cargo?...................

………………………………

NO ( )

33. Si es adolescente entre 14 a 17 años de edad:

¿Conoces tus derechos como adolescente?



SI ( )

NO ( )








FECHA DE LLENADO DE LA FICHA: …………/ ………………./ ………………..
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………





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