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Honolulu hawaii tesis doctoral development of a program of control of nosocomial infections in the hospital jos


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ATLANTIC INTERNATIONAL UNIVERSITY

HONOLULU - HAWAII

TESIS DOCTORAL

DEVELOPMENT OF A PROGRAM OF CONTROL OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN THE HOSPITAL JOSE Ma. CABRAL Y BAEZ, SANTIAGO, DOMINICAN REPUBLIC

(Desarrollo de un Programa de Control de Infecciones Nosocomiales en el Hospital José Ma. Cabral y Báez, Santiago, República Dominicana)

BIENVENIDO ANTONIO VERAS ESTEVEZ

UD3105SPH7435

Junio 2008

DEVELOPMENT OF A PROGRAM OF CONTROL OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN THE HOSPITAL JOSE Ma. CABRAL Y BAEZ, SANTIAGO, DOMINICAN REPUBLIC

(Desarrollo de un Programa de Control de Infecciones Nosocomiales en el Hospital José Ma. Cabral y Báez, Santiago, República Dominicana)

Resumen

Las infecciones nosocomiales (intrahospitalarias) constituyen un problema serio en salud pública, particularmente cuando la mayoría de casos que ocurren se deben a la implementación de estrategias no recomendadas y malas prácticas generales. La situación de las infecciones nosocomiales en la República Dominicana en la actualidad está en sus inicios, particularmente cuando el enfoque se establece para lograr intervenciones adecuadas que impidan de forma activa la producción y transmisión de infecciones intrahospitalarias con capacidad para lograr un deterioro progresivo tanto del enfermo como del sistema por el tiempo extra ingresado y el costo que esto implica. Actualmente no existen políticas definidas para el establecimiento de acciones tendientes al trabajo de este tipo de problemas en los diversos centros asistenciales del país, planteando esto un serio problema que implica un incremento de los costos en relación a la probabilidad de que en materia social se incrementan los costos particulares tanto de los enfermos como de los familiares.

Se ha realizado un estudio de Prevalencia Puntual de Sepsis Intrahospitalaria, en el Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez. En el mismo se han revisado todos los expedientes de los pacientes ingresados en todas las áreas de internamiento.

Fue en el siglo XVIII cuando las infecciones intrahospitalarias fueron asociadas con la mortalidad en los centros asistenciales, cuando en una comunidad de Paris (Francia) comenzaron a relacionarlas con la fiebre pútrida que desencadenaba el 80% de las muertes en pacientes amputados, sin embargo fue hasta el año 1847 cuando K. Ignaz Semmelweis (Médico procedente de Hungría), estudia por primera vez el tema al observar la principal forma de transmisión de infecciones nosocomiales en una clínica de maternidad de Viena, un hospital que en aquella época presentaba una elevada mortalidad por fiebre puerperal.

Cada 10 años, a partir de 1970, el Centro de Control de Enfermedades (CDC) ha realizado una conferencia internacional de infecciones nosocomiales en Atlanta (Georgia).

Dos grandes perspectivas surgieron: La primera de ellas es la necesidad de vigilancia y la segunda la obligatoria necesidad de asegurar la eficacia de los procedimientos para el control de infecciones nosocomiales, por lo cual se propone la validación de los respectivos procedimientos, también se analizó la credibilidad de estos programas en el hospital y en las comunidades académicas, si analizamos la situación actual de la mayoría de los programas en los hospitales de muchos países y se concluye que aun siguen válidos estos temas.

La conferencia internacional de infecciones intrahospitalarias organizada por el Centro de Enfermedades (CDC), el servicio de la Salud Pública de los Estados Unidos (PHS) en colaboración con el sector público y privado, individual y de organizaciones, por primera vez formularon los objetivos nacionales para la prevención y el control de enfermedades.

El abordaje del problema de las infecciones nosocomiales tiene gran relevancia puesto que el mismo se desarrolla a partir de múltiples factores que predisponen, además de los factores de riesgo, las condiciones del organismo al inicio del proceso infeccioso, las condiciones de las personas una vez iniciado el proceso infeccioso en el periodo de la evolución, el componente microbiológico de los agentes productores de las infecciones, el empleo de la terapia anti-infecciosa, los procedimientos clínicos y quirúrgicos, el proceso de contaminación, la transmisión de los agentes productores de la infección, el impacto de la morbilidad, la mortalidad asociadas a las infecciones, la importancia de implementar medidas de prevención, el impacto en el medio laboral, social, los costos directos e indirectos de las infecciones.

Todos los profesionales se han de relacionar permanentemente con el atributo de la calidad diariamente, así la necesidad de la calidad es mas palpable cuando la misma está ausente.

La calidad es un requisito fundamental en la práctica médica desde siempre, a través de todos los mecanismos e instrumentos disponibles.

En la actualidad, la calidad en la atención de salud, se ha convertido en un imperativo social y económico en la mayoría de los países del mundo, el contexto social está dado por cuanto al ejercer la práctica de la medicina y demás disciplinas se requiere garantizar un mínimo necesario para que no se ponga en riesgo la salud y aún la vida del receptor de los servicios, pero al mismo tiempo, la protección para los prestadores de los servicios de salud y a la organización que apoya dichos servicios.

Todo proceso ha de estar acompañado de los objetivos operacionales de mayor importancia, entre los que se citan el establecimiento de sistemas de gestión que lleven al mejoramiento de las técnicas de servicios ofertados, al tiempo que se promuevan y destaquen el uso eficiente de los recursos humanos, los físicos y los tecnológicos, que se adecuen de forma estratégica la organización de los servicios lo que ha de establecer el ofrecimiento a los pacientes la máxima satisfacción en el proceso de la atención.

El proceso de controlar las infecciones nosocomiales ha de tener sus inicios en el establecimiento de un modelo de Vigilancia Epidemiológica, que sea capaz de permitir la magnitud y las características de la infección, sin este conocimiento se pueden cometer errores, por el hecho de no tener una definición de las necesidades y del impacto de las medidas que se han de introducir.

El modelo de la vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales es un sistema de elementos conceptuales, tecnológicos y normativos, con la finalidad de producir información sobre la situación de las infecciones adquiridas en el Hospital, este grupo de informaciones han de constituirse en un indicador de la calidad de la atención del hospital.

En todo hospital, la dinámica del control de las infecciones se organiza alrededor del modelo de la vigilancia epidemiológica, puesto que la información que se divulga en un centro de atención sobre la gestión administrativa y el cumplimiento de las normas si la vigilancia epidemiológica fallara en su funcionamiento las acciones caen y las infecciones se incrementan.

El proceso de atención y curación de las enfermedades ha sido una meta de la humanidad, que se justifica y explica por los acontecimientos ocurridos alrededor de la medicina curativa, que se ha mantenido siempre en el puntero de la atención a la salud. Sin embargo, desde el siglo XX la prevención ha sido impuesta como una necesidad luego que se descubrieron las causas de las enfermedades infecciosas.

Vigilar para controlar las infecciones tiene una gran importancia y reaparece como un concepto central en el esfuerzo por controlar las enfermedades tropicales entre las tropas destacadas en el Pacífico durante la Segunda Guerra Mundial, y luego con la aparición del Estafilococo productor de Betalactamasa y asociado a brotes de infecciones intrahospitalarias al final de la década de los años cincuenta y comienzo de los sesenta, y cuando emergen los microorganismos gram negativos entéricos multirresistentes en los años setenta y ochenta.

Las infecciones nosocomiales han sido reconocidas a través de los tiempos como un problema crítico en las instituciones afectando la calidad del cuidado de los pacientes, siendo la principal fuente de eventos adversos resultantes.

Los programas de vigilancia nos proporcionan informaciones que sirven de base para la detección de cambios en las tasas o la distribución de los eventos, con la implementación de medidas de control y para determinar si las medidas de control fueron efectivas.

Para lograr desarrollar un programa de control de infecciones se requiere de organización y recursos, los cuales deben ser asignados según la complejidad de la institución y la disponibilidad de estos. Para tal fin debe tener el apoyo del personal directivo y administrativo, los que deben estar convencidos de la importancia en la reducción de los costos económicos y biológicos que implica tener un programa de vigilancia epidemiológica en cada institución.

La infección nosocomial se define como la infección que adquiere un paciente durante su hospitalización que no padecía previamente ni la estaba incubando al momento de la admisión.

Entre las principales infecciones nosocomiales se pueden citar: infección sintomática del tracto urinario, bacteriuria asintomática, otras infecciones del tracto urinario, infecciones del campo quirúrgico en incisión superficial, infección de campo quirúrgico incisión profunda, infección campo quirúrgico órgano – espacio, neumonía, infecciones del torrente sanguíneo confirmada por laboratorio, sepsis clínica, osteomielitis, articulación o bolsa, espacio intervertebral, infección intracraneal, meningitis o ventriculitis, infección venosa o arterial, endocarditis involucrando válvula cardiaca, miocarditis o pericarditis, oido o mastoiditis, cavidad oral, sinusitis, tracto respiratorio superior, gastroenteritis, tracto gastrointestinal, hepatitis, infecciones intraabdominales, enterocolitis necrotizante, bronquitis, traqueobronquitis, bronquiolitis y traqueitis, la endometritis, episiotomía, manguito vaginal, infecciones de la piel, tejidos blandos, úlcera de decúbito, quemaduras, absceso mamario o mastitis, onfalitis, pustulosis, circuncisión en recién nacidos, infección diseminada.

El enfoque de manejo, incluye el uso de antisépticos, se presenta la clasificación, entre los que resaltan el yodo, clorhexidina, alcoholes, anfóteros, hexamidina.

Otro enfoque es el del lavado de manos, se establecen los procedimientos para el lavado de las manos, que incluye además el lavado prequirúrgico, las soluciones usadas como antisépticos.

En este mismo sentido se plantean los determinantes para la prevención de las infecciones, se aclaran los conceptos básicos del lavado de las heridas, que incluye la desinfección, que es un proceso básico para la prevención y control de las infecciones hospitalarias y se debe realizar para prevenir la transmisión de las enfermedades infecciosas a partir de instrumentos, guantes, insumos médicos en general, superficies, desechos y excretas.

Otro enfoque de importancia es el proceso de desinfección, que es el proceso que elimina todos los microorganismos patógenos en objetos inanimados, entre los métodos de mayor relevancia se citan: los medios físicos. La desinfección de los desinfectantes se basa en: Algunos desinfectantes de alto nivel pueden matar un gran número de endosporas bacterianas resistentes en severas condiciones de prueba, pero el proceso puede requerir hasta 24 horas, sin embargo; este efecto no se puede lograr con la mayoría de los desinfectantes. En términos prácticos, los procedimientos de desinfección de alto nivel, si se efectúan de forma correcta, pueden considerarse casi equivalente a la esterilización sin la seguridad adicional de la muerte total de todos los microorganismos. Los desinfectantes liberadores de cloro, los gluteraldehidos, el yodo, los compuestos de amonio cuaternario, el cloruro de benzalconio, peróxido de hidrógeno, los fenoles.

Un factor importante incluye: la esterilización, su significado está relacionado con la destrucción de toda forma de vida microbiana incluso las esporas. La misma puede ser por calor húmedo, la esterilización por calor seco, esterilización por óxido de etileno, esterilización por radiación, esterilización con plasma generado por peróxido de hidrógeno.

Entre las acciones de mayor relevancia se citan: organización de un sistema de esterilización, la esterilización puede realizarse en forma centralizada o descentralizada, de acuerdo a los criterios establecidos en cada organización, el sistema que hoy se prefiere es el de centralizar el servicio, de igual manera, se debe valorar la importancia de la salud ocupacional en la esterilización que radica en que el trabajador conozca el riesgo de sufrir una enfermedad profesional, como evitarla, y en caso de que ya la padezca, como puede controlarla para evitar complicaciones.

De igual manera, se debe analizar el análisis del riesgo, entre las que se citan los físicos, los electromecánicos, los ergonómicos, los biológicos, los químicos, la exposición a óxido de etileno.

Se debe manejar de forma importante la protección al operario, la bioseguridad, la bioprotección en el ambiente hospitalario, se debe establecer que existe riesgo en los trabajadores de la salud con infecciones con VIH, VHB, VHC.

Es importante exponer que se deben valorar las precauciones universales que incluyen el lavado de las manos, el uso de guantes, el uso de mascarillas, gafas o pantallas protectoras, empleo de delantales protectores, se deben aclarar las posibilidades de contaminación con materiales de riesgo biológico, en este sentido se deben valorar la normas de bioseguridad hospitalaria, las medidas de bioseguridad en laboratorios el banco de sangre y el área de toxicología, de igual manera hay que valorar los servicios de urgencia, las salas de hospitalizaciones tomando en cuenta las medidas antes citadas, el impacto de las salas de cirugías (quirófanos) y las salas de partos, de igual manera valorar la importancia de las diversas salas especializadas.

En infecciones siempre es importante conocer el papel del aislamiento en el entorno hospitalario, no todos los pacientes actualmente entran en la categoría de poder ser aislados debido a sus condiciones, y en la actualidad se valoran fundamentalmente el aislamiento estricto, aislamiento respiratorio, aislamiento entérico, aislamiento de piel y heridas, se deben tener precauciones especiales ante secreciones y excreciones, la importancia del aislamiento protector.

Entre los resultados más relevantes se citan: El total de camas que dispone el hospital es de 505, las cuales están distribuidas en los servicios previamente señalados, el total de pacientes hospitalizados es de 285, con un porcentaje de ocupación de 56,44%. El total de historias revisadas es del 100%. La edad de los pacientes investigados se comporta de la siguiente manera: El mayor grupo tiene edades de 20 a 29 años con un 19,65%. Le siguen los grupos de 30 – 39 y 50 – 59 años con 45 pacientes cada uno para un 15,79% respectivamente. El sexo de los pacientes ingresados en el hospital es como sigue: el mayor grupo pertenece al sexo masculino con un total de 157 casos (55,1%) y las mujeres 128, para un 44,9%, con una razón de 1,5 hombres por cada mujer ingresada. Sobre los factores de riesgo que se han identificado en los pacientes apreciamos que al valorar los enfermos que tenían algún factor identificado tenemos los siguientes resultados:

Con catéter urinario permanente fueron identificados un total de 77 pacientes para un 27,0%. Con catéter venoso central un total de 18 pacientes para un 6,3%. En nutrición parenteral un total de 14 pacientes para un 4,9%. Con catéter venoso periférico un total de 224 pacientes para un 78,6%. En ventilación mecánica 7 pacientes para un 2,5%. El total de pacientes sometidos a cirugía es de 71 para un 24,9%. Con fiebre fueron identificados un total de 27 pacientes para un 9,5%.

Entre el total de pacientes ingresados al hospital a 181 se le estaba administrando antibióticos lo que representa el 63,5%. De este grupo se pudo observar que con un antibiótico estaba un total de 56 pacientes (19,6%), con dos antibióticos 115 pacientes (40,4%) y con tres antibióticos un total de 10 pacientes (3,5%).

Las infecciones intrahospitalarias identificadas durante la investigación es como siguen a continuación: La mayor prevalencia de infecciones lo reporta las de heridas operatorias con un 8,8%, le sigue las infecciones del tracto urinario con 3,2% y la neumonía intrahospitalaria con un 2,8%.

El total de servicios que tiene internamientos en el hospital es de 18, de los cuales el 100% fueron investigados y se identificó prevalencia de infecciones en 12 de ellos, para un 66,7%.

Las mayores prevalencias se verificaron en los servicios de endocrinología (100%), urología (75%), ginecología (50%), neonatología (40%), ortopedia (35%), UCI (25%) entre otros.

En el grupo de los microorganismos más frecuentemente identificados se puede observar el siguiente comportamiento: Sólo en 8 pacientes se identificaron agentes causales lo que representa el 16% del total con infecciones, en el 84% no se reportaron los microorganismos productos de la infección, de estos el más frecuente es la Escherichia coli (37,5%), le siguen el Enterobácter agglomerans, el enterobácter cloacae, Enterobácter sakasakii, klebsiella oxytoca, estafilococo aureus con un 12,5% respectivamente.

El 100% de los pacientes diagnosticados con el microorganismos productor de las infecciones intrahospitalarias produjeron infecciones de la herida operatoria y el 87,5% son del grupo de las Enterobacteriáceas siendo los enterobácters los más frecuentes (37,5%).

El 63,5% del total de pacientes investigados tenía indicación de antibióticos en el hospital, de estos, el 19,6% tenía un antibiótico, el 40,4% tenía en uso dos antibióticos y el 3,5% tenía tres antibióticos.

Entre las recomendaciones de mayor relevancia se citan:

Establecer un programa de control de infecciones efectivo que sea aplicado en el Hospital y que pueda ser implementado en otros centros de salud del país. Establecer un calendario de actividades para poder establecer los eventos más importantes a desarrollar en el componente de diseminación de las informaciones. Organización del comité de infecciones intrahospitalarios. Organización de todos los sub comités de IIH por servicios. Preparar un evento donde se presenten los resultados más relevantes del presente estudio. Preparación de las normas de vigilancia epidemiológica del Hospital. Priorización de los problemas a resolverse en la primera etapa de funcionamiento de los comités. Establecer un programa de intervención que incluya educación, seguimiento, apoyo, acompañamiento y evaluación de cada uno de los eventos a organizar. Estandarizar todas las actividades de planificación y programación cada tres meses, con evaluaciones sistemáticas y re-planificación de los objetivos que no se hayan podido alcanzar. Organizar el servicio de vigilancia epidemiológica intrahospitalaria para IIH del Hospital Cabral y Báez, donde se incluya una auxiliar de enfermería para la búsqueda activa de los casos en coordinación con todas las enfermeras profesionales del mismo. Planificar los trabajos de coordinación con el epidemiólogo del hospital asignado para las IIH, para implementar un sistema de vigilancia integrado y continuo. Organizar los trabajos de investigación de brotes y planificación en coordinación y seguimiento con el comité de infecciones, los subcomités de infecciones y el servicio de epidemiología del hospital.

Agradecimientos

El hecho de iniciar un proceso de formación personal es una decisión importante para el mejoramiento personal, institucional y social, particularmente cuando los resultados esperados serán empleados en la misma sociedad a la que pertenecemos y los conocimientos acumulados serán una forma importante de apoyar los cambios que la sociedad necesita en momentos tan especiales como los que vive la humanidad, donde la lucha de intereses económicos ha hecho que el concepto de vida y derechos humanos se haya degradado hasta condiciones muy complejas.

No existen palabras para agradecer a “Atlantic International University”, puesto que me han dado la oportunidad de organizar un programa personalizado con la capacidad amplia de poder llegar al fondo del conocimiento de las causas de los diversos procesos y problemas que se relacionan con el entorno de mi especialidad.

La asesoría diaria que he recibido es un aliciente de cómo he de realizar mis ensayos en un medio hostil a las expectativas y al desarrollo.

No es fácil para personas de países en vías de desarrollo poder acceder a sistemas educativos con la capacidad de lograr un desarrollo educacional similar al de cualquier otro centro educativo tradicional, con la diferencia que en el caso de “Atlantic International University” el límite es el cielo, y no existen barreras para poder llegar al conocimiento total de los puntos que nos hemos involucrado en desarrollar.

Es esta la razón por la que agradezco eternamente esta oportunidad y esta experiencia, que me ha dado la oportunidad para crecer de forma extraordinaria en el desarrollo de mis actividades y mi vida personal.

Agradezco de igual manera a todos los profesionales de ciencias y de la salud que he consultado durante todo el proceso de desarrollo de mis estudios, gracias por apoyar cada una de las actividades y publicaciones que les he consultado.

Agradezco de forma especial a los compañeros de trabajo, con los que he podido desarrollar todos los eventos científicos asociados a cada paso de mi formación, las actividades que he desarrollado desde mis inicios en el proyecto han sido puesta en práctica cada una de ellas en mi centro de trabajo, lo que me ha dado la oportunidad de implementar cambios sustanciales en todo el sistema de la epidemiología y la Salud Pública en el Hospital Regional Universitario José Ma. Cabral y Báez de Santiago.

Agradezco de forma especial a mi familia por darme el apoyo y por permitirme dedicar tantas horas de las madrugadas y de las noches a la lectura, redacción, revisión documental y compilación de datos nuevos para irlos integrando a cada una de las asignaciones las cuales he podido componer en el tiempo adecuado lo que me ha permitido la oportunidad de mejorar sustancialmente la capacidad de análisis y síntesis en asuntos tan importantes como la investigación al tiempo que me ha permitido organizar acciones puntuales capaces de producir cambios vitales en el marco de desarrollo personal y social asociados a las tareas diarias de mi profesión.

Agradezco de forma póstuma a mi padre, que partió hasta mejor destino antes de que pudiera terminar, ha sido el eje de mis éxitos y triunfos, y me apoyó en momentos complejos al inicio de estos estudios, pero por asuntos de lógica vital, ha tenido que abandonar este mundo y no ha participado de la alegría extraordinaria que me da poder concluir con esta nueva meta en mi vida.

Agradezco de igual manera a todas las tantas personas que me han apoyado en cada día de gestión de mis actividades formativas, en realidad con agradecimiento para todos.

Gracias a tantas personas que han dado su ayuda y que han apoyado en el logro de este extraordinario evento en mi vida, con revisión de borradores, análisis documentales, revisión de estadísticas, etc. Gracias a todos.


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