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Hernia perineal


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HERNIA PERINEAL

Mario Orduña Muñoz

Sergio Valencia Cózar

José Velarde Ormeño

La hernia perineal resulta de la incapacidad del diafragma pélvico de soportar la pared rectal. En casos avanzados, el contenido pélvico y en ocasiones el abdominal protruyen entre el diafragma pélvico y el recto. Se produce un abultamiento subcutáneo ventrolateral al ano y, en casos bilaterales, también se observa una proyección caudal del ano.


ANATOMIA QUIRURGICA
El periné es la parte de la pared corporal que cubre la abertura pélvica y rodea al ano y los conductos urogenitales. Los límites de la abertura pélvica caudal o salida pélvica son: dorsalmente la primera vértebra coxigea y ventralmente la tuberosidad isquiática derecha e izquierda y el arco isquiático. Los bordes laterales están formados por los ligamentos sacrotuberosos y el extremo caudal del sacro. Diferente que en otros mamíferos domésticos, en los carnívoros ésta abertura es más grande o similar a la abertura pélvica craneal. La estructura principal del periné es el diafragma pélvico, que consta de los músculos coccígeos, el elevador del ano, junto con sus envolturas fasciales interna y externa.

Una característica topográfica de ésta área es la fosa isquiorrectal. Las paredes de ésta depresión en forma de cuña están constituidas por el esfínter externo del ano, los músculos coxígeos y elevador del ano medialmente, el músculo obturador interno ventralmente, y la parte caudal del músculo glúteo superficial lateralmente. Una cantidad variable de tejido adiposo ocupa éste espacio.



La región perinal es el área superficial limitada por la base del rabo dorsalmente, y la piel que cubre el borde caudal del músculo glúteo superficial y el ángulo lateral de la tuberosidad isquiática bilateralmente. El límite ventral está formado por la superficie caudodorsal del escroto en el macho y el margen dorsal de la bulba en la hembra.
ESTRUCTURAS DE IMPORTANCIA QUIRÚRGICA PARA LA HERNIORRAFIA
Músculo coccigeo:

Origen: Superficie medial de la espina isquiática.

Inserción: Apófisis transversa de la 2ª a 4ª-5ª vértebra coxígea.

Vascularización: Ramas de la arteria glutea caudal penetran en la superficie dorsolateral y ventrolateral. La arteria circunfleja femoral media facilita una rama que asciende a través del agujero obturador.

Invervación: Fibras que salen de la rama ventral del segundo y tercero nervio sacro pasan caudalmente entre los músculos sacrocaudal ventrolateral y piriforme y penetran por el centro de la superficie media del músculo coxigeo.

Relaciones: La cava medial está relacionada con el músculo elevador del ano y la superficie lateral del músculo gluteo superficial, cranealmente, y el tejido adiposo de la fosa isquiorrectal caudalmente.

Músculo elevador del ano
El músculo elevador del ano se divide en dos partes: el músculo iliocaudal cranealmente, y el músculo pubocaudal caudalmente. Esta división se puede observar a lo largo del músculo.

Origen: Músculo iliocaudal: superficie media del cuerpo del ilión. Músculo pubocaudal: superficie dorsal del pubis craneal al agujero obturador y la sínfisis pélvica.

Inserción: Músculo iliocaudal: las fibras conver­gen caudodorsalmente a lo largo del delgado ten­dón que pasa caudalmente, dispersándose sobre la superficie ventral de los músculos del rabo. El ten­dón se inserta sobre los arcos hemáticos los cuales se articulan con los extremos craneales de la quinta y sexta vértebras coccígeas. Puede extenderse tan lejos como hasta la séptima vértebra coccígea. En aquellas razas en las que se ha cortado el rabo, el tendón desaparece dentro de la fascia que cubre el tronco del rabo. Músculo pubocaudal: las fibras transcurren dorsalmente, junto con la mayor parte de aquellas que presentan una fuerte fijación a la superficie ventral de aproximadamente la cuarta vértebra. Es posible que algunas fibras se inserten sobre el tendón del músculo iliocaudal.

Vascularización: Unos vasos procedentes de una rama de la arteria femoral circunfleja media pe­netran en la superficie lateral del músculo. Una pequeña rama de la arteria femoral profunda tam­bién penetra en este músculo.

Inervación: Un nervio derivado de las fibras del tercer y a veces segundo nervio sacro penetran por el borde dorsal del músculo iliocaudal. Otro nervio, de origen similar, atraviesa la superficie media del músculo iliocaudal e inerva el músculo pubo­caudal.

Relaciones: La superficie media del músculo ilio­caudal está relacionada con una cantidad variable de tejido adiposo retroperineal, el cual puede sepa­rar la parte dorsal del músculo del peritoneo que reviste la pared lateral de la fosa pararrectal. Esta fosa, dividida dorsalmente desde uno al otro lado del mesorrecto, se formó cuando el peritoneo que cubre la pared dorsolateral de la cavidad pélvica se reflejó sobre la pared del recto. Ventralmente, el músculo está separado de la glándula prostática por tejido adiposo retroperitoneal. La superficie medial del músculo pubocaudal tiene una su­jeción de fascia a la pared rectal lateral. El borde dorsal del músculo iliocaudal converge hacia el borde ventral del músculo sacrocaudal ventrolate­ral, y el borde caudal del músculo pubocaudal está firmemente unido al esfinter externo del ano por la fascia. A nivel de la pared ventral del recto, unas cuantas fibras musculares se proyectan desde la parte caudomedial del músculo pubocaudal hacia el interior del cuerpo perineal y la parte profunda del esfinter externo del ano.

Acción: La misma que la del músculo coccígeo.Este músculo también comprime la pared rectal la­teral durante la defecación. Los receptores respon­sables de la distensión originada por este reflejo Pueden encontrarse en la capa muscular de la pa­red rectal o en el músculo elevador del ano.

Músculo obturador interno
Origen: Superficie isquiática, bordes craneal y medial del agujero obturador.

Inserción: Las fibras convergen lateralmente y pasan sobre la fosa isquiática menor hasta un fuerte plano tendinoso insertado en los gemelos. Este tendón se inserta en la fosa trocantérica.

Vascularización: La arteria circunfleja femoral media envía ramas que penetran la cara ventral del músculo que tapa el agujero obturador. Ramas de la arteria glútea caudal proporcionan una irriga­ción colateral.

Inervación: Cuando el nervio isquiático pasa so­bre la fosa isquiática mayor envía una rama caudal hacia la parte del músculo que cubre la escotadura isquiática menor. Este nervio se divide y penetra en la cara dorsal del músculo adyacente al ligamento sacrotuberoso.

Acción: Interviene junto con otros músculos, en la rotación externa del fémur.

Músculo glúteo superficial
Origen: La fascia glútea craneal, la parte lateral del sacro, la primera vértebra coccígea y la mitad craneal del ligamento sacrotuberoso.

Inserción: Un tendón ancho y plano pasa sobre la superficie lateral del trocánter mayor hasta inser­tarse en el tercer trocánter.

Vascularización: Las ramas de la arteria glútea caudal, la cual pasa ventral y paralela al ligamento sacrotuberoso, penetran en la superficie dorsome­dial del músculo.

Inervación: El nervio glúteo caudal, que puede surgir tanto del nervio isquiático como de los pri­meros o segundos nervios sacros penetran en la cara media de la parte dorsocaudal del músculo.

Acción: En combinación con otros músculos glúteos, en la extensión de la articulación de la ca­dera.

Esfínter extemo del ano
Este músculo estriado, voluntario, que rodea al canal anal, puede dividirse en tres partes. La parte cutánea yace directamente por debajo de la piel en el tejido subcutáneo; las fibras superficiales, las cua­les de forma directa o indirecta se unen a la tercera o cuarta vértebra coccígea, pasan sobre la superfi­cie lateral del canal anal y sacos anales, y se unen al músculo bulbocavernoso (macho) o músculo cons­trictor de la vulva (hembra); las fibras profundas rodean el canal anal, discurriendo mediales a los sacos anales. Las fibras superficiales pueden cruzar ven­tralmente al ano o entrecruzarse con fibras pro­fundas.

Vascularización: A través de una rama de la arte­ria glútea caudal.

Inervación: El único nervio que inerva es el rec­tal caudal, el cual abandona el nervio pudendo en el borde caudal del músculo elevador del ano y pe­netra en la parte caudolateral del esfinter externo del ano por la región ventral de la fosa isquiática.

Relaciones: El músculo rectococcígeo, el cual surge de la capa longitudinal del músculo recto, pasa caudalmente a través de un arco dorsal al ca­nal del ano formado por el esfinter externo del ano. Se inserta en la superficie ventral de la cuarta o quinta vértebra coccígea, fijando el recto al es­queleto axial. El pequeño músculo retractor del pene surge del sacro o las dos primeras vértebras coccígeas y pasa caudoventral y medial al músculo elevador del ano. Algunas fibras (pais rectalis) se insertan en el recto. Otras (pais analis) terminan entre las fibras del es­finter externo del ano cerca del canal del saco anal, y el resto circula distalmente por el plano medio, insertándose ventralmente en el pene. La superficie profunda del esfin'ter externo del ano es aneja al esfinter interno del ano, el cual está constituido por fibras musculares circulares del canal anal.

Nervio pudendo
El nervio pudendo y la arteria y vena pudenda interna pasan por el interior de la fosa isquiorrectal a la superficie lateral del músculo coccígeo. Están unidos uno al otro por tejido conectivo y avanzan caudomedialmente a través de la superficie dorsal del músculo obturador interno. Una rama corta, el nervio rectal caudal, abandona el nervio pudendo para inervar al esfinter externo del ano. Otras ra­mas, los nervios perineales, inervan la piel del ano y las regiones escrotales (labiales) y la membrana mu­cosa del ano. La rama terminal del nervio pudendo es el nervio sensitivo dorsal del pene. El nervio fe­morocutáneo caudal llega a la fosa isquiorrectal adyacente al nervio pudendo, se ramifica y se distri­buye a través del tejido adiposo de la fosa, acom­pañado de ramas de la arteria glútea caudal. El ner­vio pudendo y vasos adjuntos se relacionan con la parte ventral del saco herniario perineal.
Diferencias anatómicas
El músculo elevador del ano en la perra es más fuerte, ancho, compacto, además de tener una suje­ción más amplia, que el mismo músculo en el ma­cho. En un estudio realizado con 39 perros de di­versas razas, la proporción de peso del múscu­lo elevador del ano, peso corporal, longitud del músculo elevador del ano, longitud de las colum­nas vertebral y pélvica fueron significativamente más grandes en la hembra que en el macho. Los resultados fueron similares cuando se compararon las proporciones del peso del ligamento sacrotube­roso y el peso corporal. Se ha establecido que el diafragma pélvico es más resistente en la hembra para poder soportar el acto del parto, y que «esto ofrece una correcta explicación sobre el hecho de que la hernia perineal no se observa casi nunca en la hembra».

El análisis preliminar de los datos recogidos acerca de la disección de 24 perros normales en otro estudio anatómico indica que el problema es más complejo que lo sugerido por autores anterio­res. Dentro de cada una de las tres razas estu­diadas (bóxer, corgi y greyhound) no se dieron dife­rencias significativas entre los perros machos y las hembras cuando la razón del peso de los múscu­los elevador del ano y coccígeo (individualmente y combinados) se comparó con el peso corporal y con el del músculo total disecado. Sin embargo, existen diferencias anatómicas significativas entre las razas consideradas en este estudio. Aquellas ra­zas susceptibles a la hernia perineal (bóxer y corgi) eran significativa y relativamente más pesados los músculos elevador del ano y coccígeos en compara­ción con las razas no susceptibles (greyhound) cuando tales comparaciones se realizaron en base al peso corporal y al peso total del músculo dise­cado.




ETIOLOGIA

Especies
La hernia perineal ha sido descrita en la especie humana, el perro y rara vez en el gato, vaca y oveja .

Especie humana: La hernia perineal es la menos habitual de todas las hernias si exceptuamos la her­nia isquiática, en la cual la mayoría de los casos se producen entre los 40 y 60 años de edad. La her­nia anterior al músculo transverso superficial del perine parece estar limitada a la mujer y pro­duce un abultamiento en el labio mayor de la vulva. La hernia posterior al músculo transverso superficial del periné se presenta tanto en el hom­bre como en la mujer 47 y produce un abulta­miento en la nalga entre el recto y la tuberosidad isquiática. Ambos tipos de hernia perineal tienen su origen entre las fibras del músculo elevador del ano o entre este músculo y el coccígeo. La dilatación o divertículo rectal, en general no se ven, posiblemente debido, en el ser humano, a que el músculo elevador del ano se inserta sólo en el coxis y cuerpo perineal sino que también tiene fibras (músculo puborrectal) que se asocian con la capa longitudinal del músculo del recto. Por el contra­rio, en el perro y gato, no existe inserción rectal. Las condiciones que aumentan la presión intraab­dominal y, en algunos casos, una predisposición congénita, se consideran factores importantes en la etiología de la hernia perineal.

Perro: La prevalencia de la hernia perineal en el perro es baja. En Estados Unidos, en una revisión de 800.000 extractos médicos se descubrieron 771 casos (0,1 % de incidencia) mientras que en Aus­tralia la prevalencia fue del 0,4 %.
Gato. La hernia perineal es poco corriente en el gato. Cinco casos han sido descritos.
Edad
La hernia perineal es más frecuente en perros de siete a diez años de edad. Cuando se agruparon los casos de hernia de acuerdo con la raza, se des­cubrió una variación: el riesgo relativo de hernia estimado era más grande entre los 7 y 9 años de edad en los terriers Boston, bóxers y pequineses y entre los 10 y 14 años en collies y mestizos.
Sexo
La hemia perineal se produce comúnmente en el macho y muy rara vez en la hembra.
Raza
Relaciones de casos de hernia perineal tomados de los archivos de un hospital veterinario han de­mostrado una aparición por encima de lo normal en ciertas razas, que son el Boston terrier, bó­xer, collie, corgi, kelpi y cruces de kelpie. En los pequineses, ambos sexos están predispuestos a la hernia en ambas partes.
Lado derecho y lado izquierdo
Se puede anticipar que la herniación unilateral se producirá con la misma frecuencia en uno u otro lado, aunque éste no sea el caso en la mayoría de los estudios (tabla 1).

Tabla 1. Incidencia de la hernia perineal unilateral y bilateral
Unilateral Bilateral

Referencia n.O Derecho Izquierdo
Bellenger5 24 13 11 11

Burrows y Harvey 13 43 36 7 28

Harveym 13 11 2 1

Holmes39 5 4 1 0

Martins' 12 4 8 3

PettiM 20 16 4 19

Weaver y Ornamegbess 65 35 30 36

Totales 182 119(65%) 63(35%) 98

En base a las cifras publicadas, hay una clara pre­disposición hacia el lado derecho, aunque los auto­res han sido incapaces de explicar esta incidencia. En 32 perros clínicamente normales de varias razas, se observó que el peso de los músculos elevador del ano y coccígeos oscilaba entre el lado derecho y el izquierdo de un modo aleatorio y dentro de un margen de ± 17 %.

Aunque la hernia tenga lugar en un solo lado, la producida en el lado opuesto es de ordinario dé­bil. La decisión de clasificar un caso como her­nia unilateral o bilateral es subjetiva y depende del criterio utilizado. El lugar en el que se localiza la hernia puede estar relacionado más bien con la proporción y extensión del deterioro de los tejidos en ese punto del diafragma pélvico que con el he­cho de que afecte a un lado u otro de modo prefe­rente.

PATOGENESIS
Los hechos que preceden a la aparición de un abultamiento perineal, indicativos de hernia, no se han determinado. La hernia perineal se origina normalmente entre el esfinter externo del ano y el músculo elevador del ano y coccígeo. En el único caso de hernia isquiática canina registrado, la her­nia se produjo entre el músculo coccígeo y el liga­mento sacrotuberoso.

La hernia depende del deterioro de la función de sostén del diafragma pélvico. Mientras que un autor afirmaba que existe una rotura total o parcial del músculo elevador del ano, otros hacían referencia a un debilitamiento de la fascia seguido de la separación por parte del esfinter ex­terno del ano de los músculos del diafragma pél­vico. Masas de tejido adiposo pélvico pueden intro­ducirse entre estos músculos «a lo largo de la clásica ruta de la hernia perineal», y pueden ser en­sanchadas las fisuras naturales en el músculo eleva­dor del ano por el paso del nervio obturador y en­tre los músculos iliocaudal y pubocaudal. El deterioro del músculo elevador del ano provoca la reducción de soporte de la pared rectal. En hernias que afectan al tejido adiposo retroperincal y al rec­tal, con frecuencia sólo pueden encontrarse los res­tos craneales del músculo elevador del ano que ya­cen mediales al músculo coccígeo. En las grandes hernias estos restos pueden faltar, y los músculos coccígeo y obturador interno pueden estar reduci­dos de tamaño.

La causa de este deterioro muscular puede ser uno o la combinación de los procesos patológicos siguientes.


Atrofia. Esta es una disminución progresiva de las fibras musculares que provoca una reducción del diámetro de la fibra.

La atrofia neurogénica es el resultado de la inte­rrupción parcial o total del nervio que inerva a un músculo. Las fibras del músculo afectado estarán reducidas de tamaño z conservarán todavía su es­tructura normal. «No es hasta más tarde, en esas enfermedades, que se producen cambios estructu­rales en las fibras atrofiadas y aparece tejido inters­ticial». Muestras de biopsia del músculo elevador del ano recogidas durante la herniorrafla han mostrado la existencia de grupos de fibras musculares con atrofia neurogénica. Los cambios inconstantes hallados pueden ser «el resultado del alargamiento de los nervios motores debido al esfuerzo al defe­car». La relación entre la hernia y el esfuerzo ab­dominal no ha sido determinado. El tenesmo puede preceder o no ser posterior al abultamiento perineal. En algunos casos, el tenesmo puede ser parte significativa del cuadro clínico o mani­festarse durante un largo tiempo sin hernia. Es necesaria más información que correlacione los cambios histopatológicos y síntomas clínicos que se requieren para determinar la importancia de la atrofia neurogénica en la etiología de la hernia pe­rineal.



Atrofia senil es una expresión morfológica co­rriente del envejecimiento. La disminución del tono en el músculo elevador del ano provocará un debilitamiento del soporte de la pared rectal. Esta es posible que sea la causa menos importante que contribuya a la hernia.

Debido a la función de los músculos elevador del ano y coccígeo en el movimiento del rabo, su ta­maño y fuerza relativos pueden verse mermados (atrofia por desuso) en los perros rabicortos. Este sería un factor que contribuiría a la predisposición en las razas Boston terrier, bóxer y corgi.


Miopatías. Son estados degenerativos primarios no inflamatorios ni distróficos y no están causados por desnervación. El aspecto microscópico del te­jido es inespecífico. En la mayoría de los casos, se observan cambios degenerativos de las fibras mus­culares difusas. Se incluyen estados secundarios asociados por lo menos con trastornos endocrinos. La predisposición del macho a la hernia perineal puede sugerir que las hormonas sexuales estén in­volucradas en el mantenimiento de la fuerza o tono muscular del diafragma pélvico.

La secreción de estrógeno por parte de los tes­tículos envejecidos, tumores testiculares y el prostáti­co, y los síntomas clínicos de desequilibrio es po­sible estén relacionados con la hernia perineal. En muestras de biopsias de algunos casos de hernias, no se encontraron lesiones que pudieran relacio­narse con este estado. Sin embargo, sirvió para re­saltar el hecho de que la apariencia histológica no es indicativa de la actividad endocrina. No obs­tante, se han encontrado hernias perineales coexis­tentes con neoplasias testiculares en otros perros. La proporción varía con el tipo de tumor. La her­nia estaba presente en uno de los 46 casos (el 2 %) de tumor de las células de Sertoli, en diez de 67 ca­sos (el 15 %) de tumor de las células intersticiales, en 9 de 47 casos (el 19 %) de seminoma y en 4 de 38 casos (el 11 0/6) de tumores de tipo Mixto. Los cam­bios clínicos asociados con tumores de las células intersticiales y seminomas fueron similares en fre­cuencia. Los tumores de las células de Sertoli es­taban asociados con feminización debido a la secre­ción de estrógeno producido y con la tasa más baja de hernia. Por esta razón, si las hernias perineales estuvieran asociadas a un desequilibrio hormonal, aparecerían involucrados los niveles de andrógeno, tanto absoluto como relativo, más que los de estró­genos.

El efecto de los niveles de andrógeno sobre el diafragina pélvico no se han establecido. En la rata hay una disminución en el peso conjunto de los músculos bulbocavernoso, isquiocavernoso y eleva­dor del ano, pene y bulbo después de la castra­ción. La testosterona y 5 cL dihidrotestosterona es­tán unidas a proteínas receptoras en el músculo «bulbocavernoso/elevador del ano». Sin embargo, se ha sugerido que este músculo forma parte del sistema reproductor masculino y no es homólogo al músculo elevador del ano en el ser humano, el perro y el gato. En un estudio preliminar sobre el efecto de la testosterona en el status del músculo elevador del ano en seis perros machos no se dio correlación entre los niveles de testosterona, el ta­maño de la fibra muscular y la distribución de las fibras tipo 1 y 2.
Participación de la próstata
Son inevitables las hipótesis que relacionan la hernia perineal con la hipertrofia de la próstata, p. ej., que ambas se producen predominantemente en perros en edad media y avanzada. Si bien es cierto que no se observa una relación causal di­recta, la mayor parte de los autores consideran que un agrandamiento de la próstata es un factor que contribuye.

La hiperplasia benigna es el estado prostático más común en el perro. Aunque la mayoría de pe­rros con hiperplasia benigna no presentan sínto­mas iniciales, ésta, junto con otros estados patológi­cos originan un agrandamiento prostático, que de ordinario da lugar a un tenesmo asociado a la defe­cación y micción.

La prostatitis, que puede presentarse asociada con hiperplasia puede ser aguda o crónica. Aun­que la glándula no aumente de una forma palpa­ble, el animal puede sufrir tenesmo relacionado a la defecación. En los casos crónicos, la glándula puede volverse fibrosa, reduciéndose en tamaño y obstruyendo la uretra.

Cuando la presión abdominal se incrementa junto con el vacío, la próstata fácilmente movible puede ser forzada dentro de la región pélvica, creando una tensión sobre los tejidos pélvicos debi­litados. El resultado puede ser el gradual de­terioro en el diafragma pélvico y el desarrollo de un camino entre la cavidad pélvica y el tejido peri­neal subcutáneo que permitirá la hernia.

La relación entre la glándula prostática y la her­nia perineal no puede conocerse del todo hasta que no exista una adecuada documentación acerca del tamaño y estados histopatológico de la glándula en los casos de hernia. La apreciación radiológica y la biopsia se prefieren a la valoración subjetiva ob­tenida mediante palpación rectal y abdominal.

Hernia perineal en el gato
Cinco casos de hernia perineal en el gato han sido descrítos. Dos gatos de seis y diez años fueron castrados; otros dos eran hembras bastante viejas a las cuales les habían sido extraídos los ova­rios; y un macho de quince meses que no había su­frido ningún tipo de amputación o extirpación. Se diagnosticó hernia bilateral en todos los gatos. En dos el lado derecho estaba más ampliamente invo­lucrado. Dos gatos no presentaban signos clíni­cos anteriores al abultamiento del periné. Dos ma­chos, habían sufrido una uretrostomía perineal uno o dos meses antes de que se desarrollase un estreñi­miento intermitente; la hernia perineal les fue diagnosticada uno y cinco años después de la ínter­vención quirúrgica. Una hembra tenía una historia de tres años de estreñimiento intermitente anterior a la aparición de un absceso en la base del rabo; un mes después se observó un abultamiento bilateral del periné. Todos los casos implicaban una dilata­ción de la pared rectal, y en uno había tejido vascu­lar adiposo en la hernia.

La etiología de la hernia era evidente sólo en los casos de uretrostomía perineal, en las cuales la se­paración quirúrgica de la uretra pélvica de los te­jidos circundantes provocó obstrucción/estreñi­miento crónico secundario a la hernia perineal. En la intervención se observó que había habido una separación del esfinter externo del ano y el músculo elevador del ano; en un caso el músculo elevador del ano era indiferenciado y fibroso. En dos de los casos restantes no existía causa aparente, y en el otro, el papel que jugaron los abscesos en el desarrollo de la hernia era indiscutible. De estos ca­sos, no se pudo determinar si la atrofia del músculo elevador del ano o la mera separación del tejido conectivo, entre el esfinter externo del ano y el músculo elevador del ano, dio lugar a la pérdida de soporte de la pared rectal en el gato. La anatomía del diafragma pélvico es similar en el perro y el gato con una excepción: el gato no tiene ligamento sacrotuberoso .


SIGNOS CLINICOS
La mayoría de los animales presentan un abulta­miento del periné reducible y uno o más de los sig­nos siguientes: estreñimiento (defecación dificil o defecación a intervalos prolongados), estreñimiento (constipación intratable), tenesmo (esfuerzo al defe­car u orinar sin evacuación de heces u orina), y dis­quecia (defecación dolorosa). El abultamiento suele ser ventrolateral al ano, aunque en algunos casos bilaterales es manifiesto un abul­tamiento ventral con proyección caudal del ano. Este abultamiento es posible que no sea objetivable en todos los casos. Durante un reco­nocimiento se produjeron diarreas, al menos en forma ocasional, en un 50 % de los casos. La estran­guria (micción dolorosa, con vaciado de orina gota a gota puede presentarse asociada con una enfer­medad prostática o una retroflexión de vejiga y próstata. Otros signos que pueden apare­cer en forma ocasional son la ulceración de la piel situada sobre el abultamiento, incontinencia fecal y alteración del rabo al andar.

El contenido más frecuente de la hernia es un di­vertículo rectal, glándula prostática, líquido, tejido conectivo y adiposo retroperineal. Los dos últimos pueden parecer omento y contener firmes y pe­queños nódulos y áreas de necrosis. Algunos auto­res han utilizado los términos de saculación rectal, dilatación, flexión, desviación y divertículo como si­nónimos. La saculación rectal se produce cuando la pérdida unilateral de soporte por parte de la pared rectal que permite su expansión hacia un lado; la dilatación de la luz rectal viene producida por una pérdida bilateral de soporte de la pared; y la fle­xión o desviación rectal se origina cuando el recto se hernia provocando una curvatura en el curso del recto. Algunos consideran que la flexión rectal es un ente distinto de la hernia perineal y que un diagnóstico de saculación rectal y divertículo es erróneo; durante una revisión, el 50 % aproximada­mente de los abultamientos examinados con radio­grafia, estaban causados por flexión rectal. Un di­vertículo adquirido, definido como manifestación de una hernia de la membrana mucosa a través de la pared muscular de un órgano, no puede consi­derarse sinónimo al de saculación. Un divertículo rectal que puede existir sin o con hernia perineal está de ordinario relacionado con un traumatismo y puede ser dificil de palpar.

En ocasiones, sólo tejido adiposo y líquido for­man el contenido herniario. Vejiga urinaria, ye­yuno, quiste prostático o colon pueden encon­trarse en el saco. La vejiga urinaria se halla a menudo presente en la hernia perineal de la perra, y el abultamiento tiende a ser ventral.

Las hernias externas tienen, la mayoría de las ve­ces, un saco constituido de peritoneo parietal a modo de bolsa; no obstante sólo algunos autores hacen referencia a esta membrana mesotelial en la hernia perineal. Una de las opiniones es la de que la envoltura peritoneal en la hernia varía en relación a la localización de la rotura del músculo elevador del ano; o la de que la mem­brana rota que acompaña al músculo o en zonas que involucran tejido adiposo retroperitoneal y ec­tasia rectal (dilatación) no estuviera afectada. Otros consideran que el saco peritoneal está sólo asociado a una hernia y no a una flexión rectal. Exámenes citológicos de sacos herniales señalan que las células mesoteliales están dispuestas en forma de lámina. Si este mesotelio está asociado a una funda exterior de peritoneo o a la proliferación mesotelial posterior a la rotura de la membrana queda aún por establecer.


TERAPIA CONSERVADORA
Tratamiento médico y dietético
Esta forma de tratamiento puede estar indicada como ayuda a los procesos quirúrgicos o cuando no es frecuente el esfuerzo para defecar. No abunda la información sobre el éxito de la medica­ción y procedimiento dietético como única forma de tratamiento. Siete de diez perros tratados pre­sentaban defecación blanda y supresión fecal y re­quirieron someterse a cirugía con posterioridad o sometidos a eutanasia. Solamente en los dos casos en que un deterioro causado por el excesivo es­fuerzo no formaba parte del cuadro clínico presen­tado, los perros recobraron su actividad normal aproximadamente 15 meses después del examen inicial.

Los siguientes regímenes de dicta y medicación deberán ajustarse para obtener heces blandas y re­gular la defecación.



Dieta. Deberá seguirse una dieta rica en fibra (salvado) y contenido húmedo.

Laxantes formadores de masa. Comprenden me­tilcelulosa (un derivado semisintético de la celu­losa) y preparaciones de psilio (p. ej., psyllium mucilloid en polvo). Por medio de sus propiedades hidrofilicas u osinóticas, retienen agua y electróli­tos en la luz intestinal y reblandecen a la vez que aumentan el bolo fecal. El período de latencia de que sus efectos se aprecien es de uno a tres días.

Reblandecedores de heces. Pueden distinguirse del grupo anterior por su acción sobre el intestino, que reduce la absorción neta de electrólitos y au­menta la permeabilidad de la mucosa. El dioctil sulfosuccinato sódico y el dioctil sulfosuccinato cál­cico están disponibles comercialmente. Se utilizan para conseguir heces blandas y evitar esfuerzos ex­cesivos. El período de latencia hasta la manifesta­ción de sus efectos es de uno a tres días. Pueden emplearse de forma habitual, junto con la dieta anteriormente descrita. El dioctil sulfosuccinato só­dico en solución se emplea también como un enema.
Terapia hormonal. La castración es el trata­miento a elegir en la hiperplasia prostática. La sin­tomatología clínica puede aliviarse inicialmente mediante una terapia a base de estrógenos admi­nistrados en pequeñas dosis; no obstante, una metaplasia escamosa acompañada de un aumento adicional en el tamaño de la glándula y una depre­sión de la medula ósea con neutropenia, anemia no regenerativa y trombocitopenia puede ser el resul­tado de unos niveles de estrógeno excesivos. Antes de iniciar el tratamiento deberán hacerse unas pla­cas radiográficas y una neurocistografia; asimismo una muestra de orina estéril y del lavado prostático se someterán a un examen citológico y cultivo. Si existe crecimiento bacteriano en el cultivo se admi­nistrarán los antibióticos pertinentes.

El acetato de clormadionona es un progestágeno con actividad antiandrógena, reduce el tamaño prostático en casos de hiperplasia. En contraste con los efectos parciales tóxicos asociados a la tera­pia con estrógenos, el acetato de clormadinona se tolera bien, aun después de su administración du­rante un largo tiempo. Otro androgénico muy po­tente, el acetato de ciproterona que fue experimen­tado con éxito en la reducción de las glándulas prostáticas dilatadas de perros.


Aparatos de sujecíón
Existen dos informes sobre la utilización de inge­nios para sostener el periné.
TERAPIA QUIRURGICA
Procedimientos preoperatorios
Los exámenes habituales que se realizan durante la fase preoperatoria a pacientes viejos.
Cateterización. Un pequeño porcentaje de casos de hernias peritoneales se han presentado con re­troflexión de la vejiga urinaria y obstrucción de uretra total o parcial. Deberá intentarse la cateteri­zación de la uretra, caso de que ésta fracasara, ca­bría la posibilidad de aspirar la orina con una aguja hipodérmica colocada de forma aséptica en el abul­tamiento perineal. Con la vejiga urinaria evacuada es posible reducir la hernia manualmente por pre­sión sobre la región perineal. Puede emplearse una sonda para mantener la abertura uretral. Se corri­gen los desequilibrios electrolíticos, y ácido básicos y se estabilíza al paciente antes de abordar el trata­miento quirúrgico.

Enema. Deberá administrarse a todos los anima­les estreñidos unas 18 horas antes de la intervención quirúrgica un enema de agua templada al cual puede añadirse un reblandecedor fecal. Este inter­valo es necesario para permitir la evacuación total de líquidos del intestino delgado y evitar la conta­minación en el lugar de la intervención.

Radiografías. Las radiografías que definen las es­tructuras anatómicas presentes en el lugar de la hernia proporcionan la información que capacita al cirujano a anticiparse a posibles problemas y deter­minar el mejor procedimiento quirúrgico para re­parar el defecto. La posición de la vejiga urinaria puede verificarse por medio de una cistografia de contraste negativo o positivo. La neumoperitoneo­grafia, la cual implica la introducción de un medio de contraste negativo tal como C02 o N20 den­tro de la cavidad peritoneal, puede ser útil para perfilar la víscera pélvica . Esta técnica es poco em­pleada.

Para ilustrar cualquier desviación en el paso del recto, es preferible una papilla de bario a un enema de bario. Lo ideal sería que el tracto gastrointesti­nal estuviese vacío para esta intervención. El medio de contraste deberá aparecer en el intestino grueso en un plazo de tres a cinco horas después de su ad­ministración; no obstante, la duración de este pe­ríodo es variable. Si el animal padece estreñi­miento, la radiografia puede demorarse hasta el día siguiente tiempo que permitirá que el sulfato de bario se mezcle con las heces en el recto. La sacula­ción y flexión rectal se observan mejor en una pro­yección dorsoventral. El desplazamiento debido a un ensanchamiento de la glándula prostática se aprecia mejor desde una proyección lateral.



Restricciones. Los alimentos deberán suprimirse 24 horas antes de la intervención. Es posible que haga falta establecer una fluidoterapia intravenosa durante este período si el animal se encuentra des­hidratado o en estado urémico.
Técnicas quirúrgicas
Después de la inducción de la anestesia general se comienza la infusión intravenosa de electrólitos; la proporción del flujo varía de acuerdo con el estado de hidratación del animal, los parámetros cardiovasculares y la extensión de la hemorragia durante la intervención. El área quirúrgica, inclu­yendo el escroto y las regiones preescrotales se afei­tan. Un examen rectal permite valorar la laxitud en el soporte de la pared rectal y el tamaño de la próstata. Las heces, si se encuen­tran, se quitan, y se coloca una sutura de bolsa de tabaco alrededor del ano previa introducción de un tapón de gasas absorbentes. Se limpia la piel realizando fricciones con una solución de povidona yodada y se lleva al animal al quirófano.
Herniorrafía normal: Se coloca al paciente en decúbito esternal. La región craneal del muslo se protege de la mesa con almohadillas lo que evitará una presión innecesaria sobre el nervio femoral. Se asegura el rabo cranealmente por encima del cuerpo, y se completa la desinfección de la piel. Se colocan paños alrededor del lugar quirúrgico y el rabo. La piel expuesta se cubre con una cubierta plástica adhesiva estéril. Se hace una incisión, que se curva ventro­medialmente, desde un punto lateral a la base del rabo hasta el ángulo medial de la tuberosidad is­quiática. Los bordes de piel que penden se fijan. La hemorragia se controla por ligaduras o electrocauterización. El saco herniario se abre por disección directa evitando dañar cualquier órgano presente. El tejido adiposo del saco herniario suele dejarse pero puede ser ligado y cortado. Se deter­mina el contenido pélvico y abdominal y se retorna a su localización original. Puede utilizarse una com­presa humedecida sujeta a una pinza para introdu­cir estos órganos herniados. La arteria y la vena pudenda interna, las cuales pueden hallarse nota­blemente dilatada!s y el nervio pudendo se locali­zan en la región ventral del saco. Hay que poner sumo cuidado para no lesionar el nervio pudendo o su rama, el nervio recto caudal. Es esencial para una defecación normal, una inervación intacta del esfinter externo del ano.

El esfínter externo del ano, el recto, los músculos coccígeo y obturador interno son abordados. El músculo elevador del ano, si es reconocible, posi­blemente estará localizado medial al músculo coc­cígeo. Se palpa el ligamento sacrotuberoso. Se insertan puntos simples con catgut o sintéticas ab­sorbibles (tamaño 1 USP) pero no se anudan. Apro­ximadamente se colocan cuatro suturas entre el músculo coccígeo y la porción craneal del esfínter externo del ano. Una o dos suturas serán colocadas a partir del músculo obturador interno hasta el es­fínter externo de ano y desde el músculo obturador interno hasta el coccígeo. La pared rectal y los sa­cos anales no se incorporan a la sutura. Se quita la compresa de modo progresivo en dirección ventral o dorsal (una u otra) y se ligan las suturas, teniendo cuidado de no ejercer presión sobre los vasos san­guíneos pudendos internos. A menos que la hernia sea bilateral u otros músculos distintos al elevador del ano estén atrofiados, este cierre proporcionará una adecuada reconstrucción del diafragina pélvico con mínima tensión sobre las suturas individuales. El tejido subcutáneo se aproxima con su­turas absorbibles y la piel con polipropileno. En los casos de hernia bilateral se aboga tanto por procedimientos combinados como por los realizados con un intervalo de tres a cuatro sema­nas. Esta decisión dependerá de la valoración individual de cada caso. La sutura en bolsa de tabaco se extrae. La palpación de la pared rectal interna confirmará que el soporte se ha restablecido y que las suturas no han penetrado la luz rectal. El perro se coloca en decúbito dorsal y se le efectúa la cas­tración preescrotal.


Procedimientos adicionales
Elevación del músculo obturador interno. En la re­gión ventrolateral de la salida pélvica caudal la ten­sión ejercida sobre las suturas que aproximan el músculo obturador interno al esfinter externo del ano o al músculo coccígeo puede ser considerable. La importancia de este hecho viene subrayada por el descubrimiento de que era más probable que se debilitase el área de restauración ventral, permi­tiendo la recidiva herniaria, que las áreas dorsal y lateral. Este problema se puede solventar ele­vando el músculo obturador interno a partir del is­quión. Se realiza una incisión a lo largo de la tuberosidad isquiática y con el empleo de un eleva­dor perióstico se levanta el músculo y el peritoneo cranealmente hasta el límite caudal del agujero ob­turador. Debe evitarse dañar la inervación muscu­lar. El tendón de inserción puede cortarse para apartar con libertad este músculo. Las suturas se colocan como anteriormente se ha descrito.
Incorporación del ligamento sacrotuberoso en las su­turas dorsolaterales al esfinter externo del ano. Cuando el músculo coccígeo, junto con el músculo elevador del ano, aparece debilitado, el ligamento sacrotuberoso puede ser incluido en las suturas dor­solaterales para reforzar de este modo la sutura del diafragma pélvico. Deberá evitarse el nervio ciático que pasa craneoventral al ligamento. Pueden encon­trarse los vasos sanguíneos glúteo caudales que transcurren entre el ligamento y el nervio ciático.
Reconstrucción de la Jascia perineal subcutánea. Un colgajo de fascia se diseca por el lado profundo de la incisión y se sutura al esfínter externo del ano, cubriendo así las suturas musculares más profun­das. Aunque se ha dicho que este procedimiento sólo proporciona un cierre efectivo en caso de de­fecto pélvico esta afirmación no se justifica adecua­damente por los resultados de los exámenes reali­zados después de la intervención.
Transposición del músculo glúteo superficiaL Esta técnica puede ser empleada 1) de modo rutinario, 2) como una alternativa a la incorporación del li­gamento sacrotuberoso en una herniorrafia normal cuando el músculo coccígeo es deficiente, o 3) para proporcionar un soporte adicional por encima del cierre normal.

La preparación de la piel se duplicará craneal­mente tan lejos como se indicó en el procedi­miento previo y se coloca al perro en posición de­cúbito lateral. La incisión de la piel se extien­de por encima del músculo glúteo superficial. Se abre el saco herniario y se reduce su contenido. El esfínter externo del ano, los músculos coccígeo y obturador interno, los vasos pudendos externos y el nervio pudendo se identifican. La fas­cia que yace por encima del músculo glúteo superficial se levanta. El borde craneal del músculo es localizado y disecado por debajo en una dirección caudoventral. La inserción de este múscu­lo sobre el tercer trocánter del fémur y una por­ción de la parte caudal del músculo tensor de la fascia lata son seccionadas. El borde ventral de este colgajo debe permitir una amplia aposición con el borde craneal del esfinter externo del ano. El resto del músculo glúteo superficial es disecado por de­bajo hasta hallar el punto por el que penetran el nervio y vaso encargados de la inervación e irriga­ción del músculo localizado en la superficie media. Este colgado muscular se levanta hacia el esfinter externo del ano. Con frecuencia suele ser necesario realizar una aposición más amplia para separar el borde craneal del músculo glúteo superficial de la fascia glútea, y en ocasiones es pre­ciso cortar parte de la fijación muscular del sacro. El colgajo se sutura ahora al esfinter externo del ano caudalmente y al tejido subyacente dorsal y ventral. El tejido subcutáneo se aposita y la herida se cierra. Una modificación de este procedimiento es la transposición del colgajo al músculo glúteo superfi­cial según un ángulo de. El tendón de inserción se sutura a la fascia isquiática y al músculo obtura­dor interno. El borde caudal del músculo se sutura al esfinter externo del ano y al borde craneal del li­gamento sacrotuberoso.


Colocación de implantes protésicos: No son muchos los estudios que recogen noticias acerca del uso de materiales sintéticos en las hernias perineales del perro. Se han colocado injertos en abordajes tanto por vía perineal como abdominal. Las valora­ciones críticas de la ineficacia a largo plazo de cual­quiera de las técnicas empleadas han sido mínimas. Cuatro de cinco pasos en los que se utilizó malla de poliéster fueron tratados con éxito, con recidiva de la hernia en uno de los casos 19 meses des­pués.
Cistopexia y colopexia: Estos procedimientos, junto con el cierre parcial del defecto de la pared pélvica caudal, fueron empleados en el tratamiento de una hernia perineal complicada con retrofie­xión de la vejiga urinaria. La citopexia sola, si bien efectiva temporalmente, no tuvo éxito a la larga en la prevención de la recidiva de la hernia de la vejiga urinaria. La cistotomía, empleando un catéter Foley actual a través de la pared abdominal, puede aumentar la formación de adherencias, el catéter se quitará de cinco a siete días después. La colopexia se emplea sobre todo en casos de pro­lapso rectal recidivante.

La vejiga urinaria y el recto son aproximados por una laparotomía media y suturados a los lados opuestos de la pared abdominal lateral. La pared ventral, contigua a la incisión, deberá evitarse, ya que podría darse el caso de que en una interven­ción posterior realizada por un cirujano distinto al realizar éste la incisión por la línea alba cortara inadvertidamente la vejiga urinaria o el recto. Las suturas no deberán penetrar la mucosa de ninguna de estas estructuras.


Fisuración anal: Aunque los resultados no han sido enteramente satisfactorios, esta técnica se ha recomendado en casos de hernia que se ha pro­ducido después de una herniorrafía perineal nor­mal.

Las mayores complicaciones son la incontinencia fecal y el ensuciamiento de la región anal. El desa­rrollo de técnicas tales como la transposición del músculo glúteo superficial y la elevación del múscu­lo obturador interno han convertido la fisuración anal en una operación a la que únicamente se recu­rre como último recurso.



Se efectúa una incisión dorsolateral en el macho a través de la piel, pared rectal y tejido intermedio (el cual incluye el esfinter externo del ano) desde el anillo del ano a toda la parte profunda del saco rectal. Los sacos anales y el nervio rectal caudal se evitan. La herida, comenzando por su extensión craneolateral, se cierra por sutura de la pared rec­tal hasta la piel.
Cuidados postoperatorios
Deberá evitarse la contaminación de la herida durante el proceso de curación. Los antibióticos no se usarán a menos que la infección sea evidente. Un collar isabelino impedirá que el paciente se irrite la herida o se quite las suturas. Todas las circunstan­cias que conduzcan a un esfuerzo abdominal debe­rán evitarse. La regulación de la dicta y la medica­ción, tal como previamente se trataron, ayudarán a alcanzar este objetivo. Las suturas de la piel podrán quitarse entre diez y catorce días después de la in­tervención.

Complicaciones quirúrgicas
Infección de la herida. La incidencia de la infec­ción o abertura de la herida tras una herniorrafia normal ha registrado valores del 26 %.13 Tras la trasposición del músculo glúteo superficial, en el 58% de los casos se produjo una abertura de la herida, la cual era sobre todo superficial. El mi­croorganismo aislado en mayor número de ocasio­nes en un estudio fue el E. c4 junto con Protw, estafilococos, Klebsiel y de forma ocasional Bacte­roides. El empleo rutinario de antibióticos en el postoperatorio tuvo escaso efecto en el desarrollo de la infección.
Incontinencia fecal. La incontinencia fecal tras una herniorrafia perineal normal ha sido consta­tada en menos del 10% de los casos. La lesión de los nervios pudendo o recto caudal puede pro­vocar la reducción o pérdida de la función del es­fínter externo del ano. La importancia de la lesión neurológica puede reflejarse en la rapidez de la re­cuperación de sus funciones. Si existe un deterioro permanente del nervio en el lado de la operación, pueden hacer falta varias semanas para reinervar el esfínter desde el lado contrario. La incontinencia fecal permanente suele provenir de la lesión bilate­ral del nervio.
Malfuncionamiento del tracto urinario. El 15 % de los animales, padecieron después de su interven­ción «problemas urinarios agudos» que «fueron en su mayoría atribuidos a la retroflexión de la vejiga urinaria». Una lesión neurológica puede dar lugar a anuria o incontinencia urinaria. Los síntomas son, en general, transitorios recuperándose la función normal de la vejiga al cabo de una semana. La disu­ria postoperatoria y su posterior curación espontá­nea también han sido referidas.
Tenesmo. Esta complicación postoperatoria se produce en un porcentaje variado de casos que os­cila entre el y el 25 % Los síntomas suelen remitir con el tiempo. Si el problema tiene su ori­gen en la existencia de suturas que inadvertida­mente atravesaron la pared rectal, deberán qui­tarse.
Prolapso rectal. Puede tratarse de un problema transitorio. Es posible que haga falta la resección del prolapso y, si persiste, la colopexia.
Parálisis del nervio ciático. El deterioro de este nervio durante la herniorrafa perineal normal, puede producir cojera temporal o permanente. En aquellos casos con parálisis ciática, el miembro trasero puede soportar peso; sin embargo, el tarso está sobreflexionado y se encuentra hundido a es­casa distancia del suelo, y la pata es arrastrada so­bre su dorso, el cual está en contacto con la superfi­cie del suelo. La flexión de la cadera y la extensión rígida son normales. La trasposición del músculo glúteo superficial no interfiere en la locomoción.
Otras complicaciones Otras complicaciones que en ocasiones pueden presentarse son la hemorragia postoperatoria prolongada, dolor y constricción rectal. La fisuración anal puede producir suciedad anal y perineal permanentes debido, probable­mente, a la incapacidad de controlar y dirigir los movimientos intestinales durante la defecación.

RECIDIVA DE LA HERNIA DESPUES DE LA ITERVENCION QUIRURGICA
Los factores que han de tenerse en cuenta a la hora de valorar la recidiva son los siguientes:

Tiempo transcurrido. El porcentaje de recidiva global, obtenido en base a las detalladas revisiones postoperatorias y su ulterior estudio, oscila sobre el 45 %. En un plazo de entre seis a doce me­ses de la operación, la hernia recidivó en un 11 % (uno de cada nueve) y 18 % (siete de cada 36) de los casos. Después de un año de la intervención, en el 25 % (11 de cada 44) y el 50 % (12 de cada 24) de los casos se reprodujo la hernia. La recidiva en aquellos casos en que el tiempo transcurrido es su­perior a un ano, es posible que esté asociada al de­terioro del tejido perineal más que a factores de técnica quirúrgica, los cuales posiblemente influyen en el elevado porcentaje de recidiva del período postoperatorio inmediato.

Variación de la competencia del cirujano. Un es­tudio comparativo acerca de cómo repercute la mayor o menor habilidad y experiencia del ciru­jano en la recidiva de la hernia, reveló que el por­centaje de recidiva era significativamente alto cuando la herniorrafia había sido realizada por un cirujano menos experimentado. Esta revelación no ha sido confirmada por otros investigadores.

Efecto de la castración. Muchos autores han sos­pechado que la glándula prostática o el desequili­brio hormonal testicular desempeñan un papel en la patogénesis de la hernia perineal.

Se realizó un estudio comparativo entre perros castrados en relación una herniorrafia perineal y en los intactos. En ella se tuvieron en cuenta, a la hora de analizar las fechas, las variaciones del intervalo de tiempo transcurrido entre la intervención quirúrgica y la información obtenida. Los autores hallaron que el riesgo de recidiva entre los anima­les no castrados era 2,7 veces mayor que entre los machos castrados. El análisis de las fe­chas utilizadas indica que la castración reduce de forma significativa la recidiva de hernia posterior a la herniorrafia perineal. En los casos de hernia perineal unilateral sometidos a cirugía, se encontró que la castración influía en el porcentaje de hernia del lado contrario.


Tipo de material de sutura utilizado en la repa­ración. La recidiva se registró en 14 de 26 (54 %) de los casos en los que se emplearon suturas no absorbibles y en 3 de 11 (27 %) casos en que se utilizó catgut. Aunque la diferencia no es significativa, el alto porcentaje de heridas infectadas sugiere que son preferibles las sutura absorbibles.
Número de veces que la herniorrafia ha sido realizada. El riesgo de recidiva en animales que con anterioridad ya habían sido sometidos a una her­niorrafia es más alto que en los animales en que ésta se realizaba por primera vez.

BIOMATERIALES Y CIRUGÍA HERNIARIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Los biomateriales más empleados son los siguientes: Parche (Gore-Tex) de politetrafluoretileno (PTFE), la malla multifilamento de PTFE (Teflón), la malla multifilamento de polipropileno (Surgipro), la malla monofilamento de polipropileno (Marlex), la malla de doble filamento de polipropileno (Prolene), y la malla multifilamento de poliester (Mersilene).


INTRODUCCIÓN
La utilización de biomateriales para la reparación de todo tipo de hernias en pequeños animales, no está muy extendida en la práctica habitual, debido fundamentalmente al desconocimiento por parte del veterinario clínico de los mismos y de las ventajas que supone su utilización (facilidad de aplicación, disminución de recidivas y de complicaciones post-operatorias), lo cual compènsa -en gran medida- el elevado coste de las mallas. Por esta razón hemos creído conveniente llevar a cabo un pequeño estudio de las diferentes mallas usadas en cirugía humana para su aplicación a los pequeños animales.

Desde hace varios años se utiliza mallas de doble filamento de polipropileno (prolene) para la reparación de hernias perineales, inguinales y traumáticas, tanto en el perro como en el gato, con excelentes resultados.



CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS BIOMATERIALES
Las características que debe cumplir un biomaterial sintético son las siguientes:
-Debe ser material inerte: todos los biomateriales disponibles, como la malla de polipropileno, el parche de PTFE, la malla de poliéster y la malla de teflón son bien tolerados y sin evidencia de rechazo. Debemos tener en cuenta que, la malla de polipropileno resulta ser la menos reactiva de los materiales plásticos sometidos a estudio. Algunos episodios de infección han sido malinterpretados como rechazo.
-Debe ser irreabsorbible y permanente: los biomateriales absorbibles solamente son recomendables para el cierre temporal después de operaciones contaminadas.

-Deben ser resistente a la infección: los biomateriales microporosos son más propensos a la infección que los macroporosos, con poros de tamaño superior a 10 micras. Las bacterias pueden proliferar por dichos espacios microscópicos, quedando protegida de la acción de los neutrófilos (tamaño: 10-15 micras). De esta forma, los biomateriales macroporosos - como el PTFF, malla de poliéster y malla multifilamento de polipropileno - son más propensas a la infección.
-Rápida fijación: los biomateriales deben fijarse con rapidez por la fibrina del huésped para evitar, así, la formación de seromas dependiendo de la permeabilidad de los biomateriales.

-Incorporación completa de la malla al tejido huésped: es un requisito importante para lograr una reparación sólida. El grado de infiltración depende de tres factores:
-Tamaño del poro: los biomateriales con poros menores de 75 micras, tienen una infiltración más histiocítica que fibrocítica. La existencia de una mayor cantidad de histiocitos en lugar fibrocitos causa la formación de un tejido inestable alrededor de estos materiales.
-Textura: la reacción fibrosa y la infiltración por los tejidos del huésped depende de la textura de la superficie de la prótesis. La ligera aspereza de la superficie de las fibras de polipropileno y la trama de la malla estímula fibroplasia y, por lo tanto, la incorporación al tejido del huésped.
-Localización anatómica: estudio experimentales han demostrado que la mejor incorporación de un biomaterial se produce cuando éste es colocado entre dos planos musculares. La menor incorporación se observa cuando la malla se coloca entre el peritoneo y los músculos abdominales. La menor infiltración se produce cuando se sitúa entre el plano músculoaponeurótico y el tejido subcutáneo.
-No ser carcinogénicos.
-No ser alérgicos.
-Capaces de resistir fuerzas mecánicas.
-Poder ser esterilizados.

PRINCIPIOS PARA LA COLOCACIÓN DE LOS BIOMATERIALES
Es importante, a la hora de reparar hernias mediante biomateriales, cumplir los siguientes principios:
-Evitar la colocación de la malla en el plano subcutáneo ( onlay grafting) para evitar la formación de seromas que, a veces, terminan enquistándose.
-La malla debe estar cubierta al menos por un plano aponeurótico, de tal forma, que la presión abdominal tienda a fijarlo al mismo y no separarla, con lo cual, disminuimos la posibilidad de recurrencia.

-Se debe solapar la malla con la pared abdominal más allá de los márgenes del defecto herniario.


-Es necesario fijar adecuadamente el borde de la malla a la pared abdominal para evitar que ésta se arrugue mientras se produce su incorporación al tejido del huésped.
-Se debe evitar el contacto directo de los biomateriales no absorbibles con vísceras huecas intraabdominales para prevenir así las adherencias, obstrucciones, y formación de fístulas. Por este motivo, recomendamos sobre todo en la reparación de hernias mediante la técnica del cucurucho que la introducción de la malla en el defecto herniario siempre que sea posible se haga de forma pre- peritoneal.
-Es aconsejable administrar antibioterapia profiláctica de amplio espectro.
-Hay que evitar el uso de biomateriales no absorbibles en operaciones contaminadas.
-No es aconsejable fijar las mallas a la pared abdominal con suturas multifilamento, ya que están más dispuestas a albergar infecciones.


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