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Guia practica de manejo de la enfermedad cerebrovascular


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GUIA PRACTICA DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


  1. NOMBRE Y CODIGO

La enfermedad cerebrovascular puede manifestarse como:



  • Ictus isquémico (infarto cerebral agudo) CEI 10: I63.9

  • Hemorragia Intracerebral espontánea CEI 10: I61.9

  • Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma CEI 10: I60.0




  1. DEFINICIONES

1.- Hemorragia intracerebral: colección hemática dentro del parénquima cerebral en ausencia de traumatismo o cirugía previa, producido por una ruptura vascular, con o sin comunicación intraventricular y en casos raros al espacio subaracnoideo.

2.- Ictus isquémico: producto de la interrupción del flujo sanguíneo como consecuencia de la oclusión o hipoperfusión de un vaso sanguíneo que produce un área central infartada y una zona perilesional de penumbra isquémica potencialmente viable.
3.- Hemorragia subaracnoidea:: presencia de sangre en el espacio subaracnoideo como consecuencia de ruptura de un aneurisma.
III. FRECUENCIA
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es un problema de salud pública. Es la principal causa de invalidez y tercera causa de mortalidad (se espera que para el 2020 sea la 1ra. causa de muerte) por lo que es imprescindible ejercer control de los factores de riesgo asociados así como realizar el diagnóstico y tratamiento temprano, idealmente dentro de las primeras 24 horas..
Es una patología frecuente en el servicio de emergencia. El 80% corresponde al ictus isquémico, 15% a la hemorragia intracerebral y 5% a la hemorragia subaracnoidea.
La prevalencia mundial se estima entre 500 - 700 casos/100 000 hab. La mortalidad intrahospitalaria por ECV es de 10% -34% (> hemorragias), el 19% de las muertes ocurre en los primeros 30 días y el 16%-18%, al año.
En nuestro país, la enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte, con una tasa de 30/100 000 hab., después de enfermedades respiratorias agudas e infecciones del tracto urinario (Fuente: OGE-MINSA).


  1. CLASIFICACION ETIOLOGICA

1.- Ictus isquémico

1.1.- Aterotrombótico: compromiso de grandes vasos

1.2.- Cardioembólico: frecuentemente se complican con transformación

hemorragico



1.3- Lacunar: pequeños vasos

1.4.- Inhabitual: displasia fibromuscular, ectasias arteriales, enfermedad de moya-moya, síndrome de Sneddon, disección arterial, etc., o por una enfermedad sistémica: enfermedad del tejido conectivo, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, metabolopatía, trastorno de la coagulación, etc.

1.5.- Inexplicable: de etiología no determinada

2.- Hemorragia intracerebral

2.1.- Primaria: Hipertensión arterial, angiopatía amiloide

2.2.- Secundaria: malformaciones vasculares, tumores, medicamentosas, coagulopatías, drogas, alcoholismo, vasculitis, trombosis venosa, enfermedad de Moya Moya, etc.

3.- Hemorragia subaracnoidea

Ruptura aneurismática: constituye el 60% – 80% de todas las HSA

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


FACTORES DE

RIESGO

ICTUS

ISQUEMICO

HEMORRAGIA

INTRACEREBRAL

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Modificables

Edad: > 55 años

Sexo: > hombres

Factores genéticos


Edad: > 55 años

Sexo: > hombres

Factores genéticos (subunidad ⍺ del factor XIII, presencia de los alelos Ɛ2 y Ɛ4 de la apolipoproteína E (triplica el riesgo de hemorragia recurrente en hemorragia intracerebral por angiopatía amiloide)


Edad: 35 – 65 años

Sexo: >


Factores genéticos

No modificables

Hipertensión arterial

Dislipidemia

Diabetes Mellitus

Sedentarismo

Consumo de alcohol

Tabaquismo

Hiperhomocisteinemia

Enf. Cardiaca: FANV, IMA, enfermedad coronaria, ICC, hipertrofia ventricular

AIT

Enf. Carotidea



Hiperuricemia

Anticonceptivos orales

Sd. antifosfolipídico


Hipertensión arterial

Uso de anticoagulantes

Abuso de drogas

Discrasias sanguíneas

Consumo de alcohol

Tabaquismo

Niveles bajos de colesterol (<160mg(dL)



Tabaquismo (Nivel III3, Grado C), Consumo de alcohol

Hipertensión arterial (Nivel III, Grado C).




  1. CUADRO CLINICO



Características clínicas

Ictus isquémico

Hemorragia intracerebral*

Hemorragia subaracnoidea

Forma de inicio

Brusco

Brusco

Brusco

Cefalea

Poco frecuente (17%

Moderada a intensa (40%)

Intensa, acompa-ñada de naúseas y/o vómitos (100%)

Déficit motor y/o sensitivo

En al menos dos de las tres áreas siguientes: cara, extremidad superior, extremidad inferior


Usualmente no focalización

Nervios craneales

Afectación contralateral al déficit motor


III nervio alterado: aneurisma de la comunicante posterior

Lenguaje

Disartria, afasia




Nivel de conciencia

Alterada en infartos extensos

Alterada (50%) según el volumen y localización de la hemorragia

Pérdida de conciencia (45%)

Inestabilidad

Depende de la localización




Crisis convulsivas

Excepcionalmente

Poco frecuente

Más frecuente que en HIC

Signos meníngeos

No

No

Presentes

Escalas para monitoreo neurológico


NIHSS

Rankin modificado

Barthel


Glasgow

HIC


Barthel

Rankin modificado



Hunt y Hess

Fisher (TAC)





SIGNOS DE ALARMA de la ECV

Trastorno del nivel de conciencia, signos y síntomas de hipertensión endocraneana: (cefalea, náuseas y vómitos. Generalmente acompaña a la HSA) agitación psicomotriz, saturación de oxigeno disminuido.


COMPLICACIONES de la ECV

    1. Hidrocefalia, convulsiones, resagrado y vasoespasmo en HSA

    2. Síndrome del cerebro perdedor de sal

    3. Síndrome de secreción inapropiada de Hormona antidiurética

    4. Trastornos hidroelectrolíticos

    5. Trombosis venosa profunda

    6. Tromboembolia pulmonar

    7. Infección del tracto urinario

    8. Neumonía aspirativa

    9. Ulceras de decúbito



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ictus isquémico y HIC:

    1. El ictus isquémico puede confundirse con la HIC y viceversa.

    2. Trombosis del seno venoso

    3. Neoplasias

    4. Hematomas subdurales, epidurales

    5. Tumores cerebrales

    6. Estados confusionales secundarios a tóxicos

    7. Alteraciones metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia, etc)

    8. Alteraciones psiquiátricas

    9. Encefalitis, principalmente herpética, etc


HSA

  • Status migrañoso

  • Hipertensión endocraneana de otra etiologia



VII. EXAMENES AUXILIARES

Exámenes auxiliares

Ictus isquémico

Hemorragia intracerebral*

Hemorragia subaracnoidea

TAC cerebral

(NE I, grado A)

Hipodensi-dad intra-parenqui-mal

Hiperdensidad intraparenquimal, con/sin invasión ventricular y/o espacio subaracnoideo (raro)

Permite ver el tamaño, localización, anormalidades estructurales, tumores y complicaciones (herniación, invasión ventricular, hidrocefalia).



Hiperdensidad en el espacio subaracnoideo

IMR de encéfalo










Angiografía digital cerebral




En hemorragias lobares o en pacientes jóvenes.




Doppler transcraneal

Permite visualizar placas ateromatosas , velocidad de flujo de arterias intracraneales.

Monitoreo del vasoespasmo

Exámenes de laboratorio

Hemograma, hemoglobina, perfil lipídico, glucosa, úrea, creatinina, electrolitos, AGA, osmolaridad plasmática, perfil hepático, perfil de coagulación, Rx de tórax, examen de orina, Rx de tórax. EKG. Ecocardiograma, sobre todo en ictus isquémico


Sin invasión ventricular Con invasión ventricular



Para hallar el volumen del hematoma:

Volumen del hematoma = A x B X C / 2

A: Diámetro mayor

B: Diámetro perpendicular a 90º



C: N° de cortes en la TAC (de hemorragia) x anchura del corte.
VIII. MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1.1.- Medidas generales
a.- Nivel I

  • ABC. Vía aérea permeable, adecuada ventilación.

Permeabilizar una vía EV periférica en brazo no parético con cloruro de sodio al 9 o/oo. XXX gotas por min. No usar dextrosa.

  • Monitorizar FC, FR, PA, Tº, SO2.

  • No usar Nifedipino para bajar la presión arterial.

  • No dar medicación hipotensora si la PA es < 180/105 mmHg (mantener PAM < 110 mmHg). Si la PAM es > 110, usar captopril 25 mg SL.

  • Glicemia de medición rápida (glucómetro).

  • Mantener temperatura < 37ªC

  • Extraer muestra de sangre para hemograma, glucosa, úrea, creatinina, AGA, electrolitos, TP, TTP, fibrinógeno, tiempo de coagulación y sangría.

  • Transferencia a nivel III


b.- Niveles II: Medidas realizadas en el nivel I y además:

  • Manejo de la presión arterial (PA)

  • Si la PS 180 – 230 mmHg y PD 105 – 140 en dos lecturas con 20’ de diferencia usar Enalaprilato: 0.625 – 1.2 mg EV c/6 h

  • Si PS es <180 y la PD <105 mmHg, diferir terapia antihipertensiva

  • Si la PS >230 mmHg o PD >140 mmHg en 2 lecturas con 5’ de diferencia, usar: Nitroprusiato EV 2 ug/K/min, ajustandose la infusión para lograr una PAM 100 – 125 mmHg. Debe usarse con precaución debido a sus efectos vasodilatadores e incremento de la presión intracraneana.

  • Si la PAS < 90 mmHg:

  • Fluidoterapia: solución salina o coloidal según PVC)

  • Fenilefrina: 2 - 10 ug/K/min

  • Dopamina: 5 – 10 ug/K/min

  • Norepinefrina: 0.05 – 0.2 ug/K/min

  • Realizar EKG

  • TAC cerebral, Rx tórax y laboratorio.

  • Intubación en presencia de signos de insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg ó pCO2 >50 mmHg), riesgo inminente de aspiración o compromiso del nivel de conciencia (Glasgow <8). Usar EV, Tiopental EV 5 mg/Kg. Atropina 0.5mg e.v. en caso ser necesario.

  • El TOT puede permanecer hasta 2 semanas.

  • Manejo de la hipertensión endocraneana:

  • Manitol: 0.75 a 1g/K/dosis, luego 0,25 a 0,5 g/K c/4 horas por ≤5 días (NE V, grado c) manteniendo una osmolaridad de ≤310 (NE II) mOsm/. Indicación: previo a la cirugía o si aparecen signos de focalización)

  • Si no se controla, coma barbitúrico: tiopental 10 mg/K/d o bolos de 0.3 a 0.6 mg/K. (control estricto de PA) ó pentobarbital 1 a 5 mg/K.

  • Manejo de la glicemia

  • Mantener glicemias entre 70 a 110 mg.

  • Si glicemia está entre 110 – 180: hidratación con solución 1N y control de glicemia (glucómetro) cada 6 Hrs por 48 horas.

  • Si a las 6 horas persiste glicemia > 110: insulina cristalina EV en infusión continua a dosis de 0.25-2U/hr. titulable según control de glicemia cada hora.

  • Si a las 6 horas glicemia > 180: insulina cristalina EV en infusión continua a dosis de 1-2U/hr. titulable según control de glicemia cada 6 horas.

  • En paciente diabético: Si glicemia está entre 110 y 180 mg/dl: hidratación e insulinoterapia en infusión continua. Control de glicemia capilar cada hora, durante las primeras 6 horas (control de acuerdo a la respuesta). La dosificación de insulina podrá ser aumentada o disminuida entre 0.5 a 1 UI/hora. Todo paciente debe recibir una dieta con 150 gr. de carbohidratos de aporte calórico desde su inicio.

  • Analgesia:

  • Hemodinámicamente estable: Morfina: bolo de 2-5 mg EV c/5-15’ seguido de infusión 0.07- 0.5 mg/K/Hr ó intermitente 2.5 mg EV c/6-8 Hrs.

  • Hemodinámicamente inestable: Fentanylo: bolo de 1-2 ug/K EV c/5-15’ seguido de infusión 1-2 ug/K/Hr ó intermitente 1-2 ug/K EV c/Hr.

  • Sedación:

Midazolam: bolo de 2-5 mg EV c/5-15’ seguido de infusión de 0.02-0.07 mg/K/Hr ó intermitente 0.02-0.04 mg/K/Hr c/1.2 Hr. EV c/6-8 Hrs.

  • Agitación y delirio:

Haloperidol: bolo de 2-10 mg/K EV c/20-30’ continuar con el 25% de la dosis de carga c/6 Hr ó infusión 0.04 -0.15 mg/K/Hr.

  • Manejo de crisis convulsivas

Epaminización : 15-20 mg/K, infusión no>50 mg por min., seguido de 5-7 mg/K/d , dividido en 3 dosis.

  • Manejo de la temperatura corporal

  • Acetaminofen 500 c/6 a 8 Hrs si la T°>= 37,5°C

  • Medios físicos

  • Cultivo de sangre, orina, bronquial

  • Transferencia a nivel III


c.- Nivel III: Medidas tomadas en el nivel II, además:

  • Diagnóstico etiológico en el caso de ictus isquémico y hemorragia intracerebral y clipaje de aneurisma en el caso de HSA. Idealmente, sobretodo la HSA debe manejarse en nivel III, en una UCI por el alto riesgo de resangrado, hdrocefalia, vasoespasmo o convulsiones.

  • Antiagregación plaquetaria en ictus isquémico aterotromótico y anticoagulación en cardiembólico.


1.3. Educación sanitaria

  • Prevención primaria: control de los factores de riesgo: hipertensión, alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo, dislipidemias, etc..

  • Prevención secundaria: control de los factores de riesgo específicos del paciente, rehabilitación, control neurológico.

1.4 Criterios de alta


  • Todo paciente con ECV debe ser hospitalizado


IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Referencia: Los niveles I – II según realidad geográfica y capacidad de resolución deben evacuar inmediatamente a nivel III.

Contrarreferencia: Los niveles III-2 pueden recibir con epicrisis del hospital general, si fue referido por relacionada a la medicina interna.


  1. FLUXOGRAMA








MANEJO DE LA HSA ANEURISMATICA



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XII. ANEXOS

Escala de coma de Glasgow



Apertura palpebral

 

- Espontánea

4

- A la voz

3

- Al dolor

2

- Ninguna

1

Respuesta verbal

 

- Orientada

5

- Confusa

4

- Palabras inhapropiadas

3

- Sonidos incomprensibles

2

- Ninguna

1

Respuesta motora

 

- Obedece órdenes

6

- Localiza dolor

5

- Retira (dolor)

4

- Flexión (dolor)

3

- Extensión (dolor)

2

- Ninguno

1

Total

15

SCG





3 – 4


2

5 – 12


1

13 – 15


0

VOLUMEN DE LA HEMORRAGIA




>= 30 cm3


1

< 30 cm3

0

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR






1

No

0

HEMORRAGIA INFRATENTORIAL







1

No


0

EDAD





>= 80

1

< 80

0

TOTAL

0-6
SCORE DE HIC

Muerto 1
Estado Vegetativo 2
Incapacidad Severa 3
Incapacidad moderada 4
Buena

Recuperación 5








  1. Asintomático

  2. Sin incapacidad significativa, puede llevar todas sus obligaciones

  3. Incapacidad mínima; no puede llevar a cabo toda la actividad previa, pero puede manejar sus propias cosas sin ayuda.

  4. Incapacidad moderada. Requiere ayuda pero es capaz de caminar solo

  5. Incapacidad mod.-severa. No puede caminar sin asistencia. No puede atender sus propias necesidades corporales sin ayuda.

  6. Incapacidad severa. Confinado a la cama. Requiere supervisión y atención constante de enfermería

  7. Muerto


GOS


MRS


ESCALA DEL NIH


1a

Nivel de conciencia

0. Alerta

  1. No alerta. Responde menor al estimulo

  2. No alerta. Requiere

repetición

3. Sin repuesta o solo refleja.



1b

Preguntas (mes y edad)

0 = Ambas correctas.

1 = Una correcta.

2 = Ninguna correcta.


1c

Ordenes (abrir y cerrar los ojo; apretar con la mano no parética)

0 = Ambas correctas.

1 = Una correcta.

2 = Ninguna correcta.


2

Movimientos oculares horizontales

0 = Normal

1 = Parálisis parcial (ò VI unilateral)

2 = Parálisis total.


3

Campo visual

0 = No pérdida visual.

1 = Cuadrantanopsia

2 = Hemianopsia homónima

3 = Ceguera o ceguera cortical



4

Parálisis facial

0 = Normal.

1 = Parálisis menor

2 = Parálisis severa

3 = Parálisis completa



5&6

Motor brazo

(a. izq.; b, der.)



0 = No cae

1 = Cae parcialmente antes de 10’’

2 = Cae hasta la cama antes de 10’

3 = No mueve contra la gravedad

4= Sin movimiento

X = Amputación o fusión articular



7&8

Motor pierna

(a,izq; b, der)



0 = No cae

1 = Cae parcialmente antes de 5’

2 = Cae hasta la cama antes de 5’

3 = No vence la gravedad

4 = Sin movimiento

X = Amputación o fusión articular



9

Ataxia de miembros

0 = Ausente.

1 = una extremidad.

2 = Dos extremidades

X = Amputación o fusión de articulaciones.



10

Sensibilidad

0= Normal.

1 = Pérdida leve

2 = Pérdida severa


11

Lenguaje

0 = Normal.

1 = Afasia leve a moderada

2= Afasia severa

3 = Mudo, afasia global, coma



12

Disartria

0 = Normal.

1 = Leve


2 = Severa

X = Intubado u otra barrera física.



13

Inatención/extinción

0 = Ausente.

1 = Parcial (solo una modalidad).

2 = Profunda o más de una modalidad.





INDICE DE BARTHEL



FUNCION


DESCRIPCIÓN

Ptos

Alimentación

Independiente

Necesita ayuda

Incapaz de realizar la tarea


10

5

0



Control vesical

Lo realiza sin ayuda

Incapaz de realizar la tarea



5

0


Aseo personal

Independiente

Necesita ayuda

Incapaz de realizar la tarea


10

5

0



Vestido

Independiente

Necesita ayuda

Incapaz de realizar la tarea


10

5

0



Control intestinal

No accidentes

Accidentes ocasionales

Incapaz de realizar la tarea


10

5

0






FUNCION


DESCRIPCIÓN

Ptos

Control vesical

No accidentes

Accidentes ocasionales

Incapaz de realizar la tarea


10

5

0



Uso del retrete

Independiente

Necesita ayuda

Incapaz de realizar la tarea


10

5

0



Paso silla/cama

Independiente

Ayuda mínima

Puede sentarse pero necesita ayuda máxima para pasarse

Incapaz de realizar la tarea



15

10
5

0


Deambulación

Independiente por 45 m

Con ayuda por 45 m

Silla de ruedas por 45 m

Incapaz de realizar la tarea



15

10

5



0

Subir escaleras

Independiente

Necesita ayuda

Incapaz de realizar la tarea


10

5

0



TOTAL

0 a 105








Escala de Ramsay para Sedación



1

Ansioso y agitado ó Inquieto ó ambos

2

Colaborador, Orientado, Tranquilo

3

Responde únicamente a órdenes

4

Dormido, con rpta viva a estímulo auditivo y luz

5

Rpta leve a estímulo auditivo intenso

6

No responde a estímulo auditivo / luz



Escala de Riker de Sedación-Agitación




7

Agitación Peligrosa

Se jala el TET, quiere retirarse CVC, se quiere levantar de la cama, tira las cosas de un lado a otro

6

Muy agitado

No se calma a pesar de conversación con pcte, requiere amarras físicas, muerde el TET

5

Agitado

Ansioso o levemente agitado, se calma a instrucciones verbales.

4

Calmado, Cooperativo

Calmado, despierta fácilmente, sigue las órdenes que se le da.

3

Sedado

Con dificultad para permanecer despierto, se despieta al estímulo verbal, obedece órdenes simples

2

Muy sedado

Despierta a estímulo físico pero no se comunica ni obedece órdenes, puede moverse espontáneamente

1

Coma

Sin rpta a estímulo doloroso, no se comunica ni sigue órdenes.





ABREVIATURAS

EV  : ENDOVENOSO

SL  : SUBLINGUAL

VO : VIA ORAL

PA : PRESION ARTERIAL

PAM : PRESION ARTERIAL MEDIA

PS : PRESION SISTOLICA

PD : PRESION DIASTOLICA

SNG : SONDA NASOGASTRICA

EKG : ELECTROCARDIOGRAMA

TAC  : TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

IRM  : IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA

AIT : ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

HIC : HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

HSA : HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

FA : FIBRILACION AURICULAR

IMA : INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

ICC : INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

HDA : HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

TEC : TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

AAS : ACIDO ACETIL SALICILICO

RMS : ESCALA MODIFICADA DE RANKIN


XIII RECURSOS MATERIALES

13.1. EQUIPOS BIOMÉDICOS: Nivel II y III

  • Laringoscopio

  • Glucómetro

  • Bombas de infusión

  • Doppler transcraneal portátil

  • Monitor para PA y EKG portátil

  • Electrocardiógrafo

  • Ventiladores mecánicos (UCI, manejo de HSA)

  • Pulsoximétros

  • Equipo de aspiración

  • Equipo de Rx

  • Tomógrafo

  • Angiógrafo

  • Equipo de laboratorio clínico


13.2 MEDICAMENTOS


  • Cloruro de Sodio al 9%0 fco x 1 L

  • Cloruro de potasio al 14%

  • Enalaprilat amp 1.25mg

  • Nitroprusiato de sodio ampolla

  • Ranitidina 50 mg ampollas y 300mg tab

  • Captopril 25 SL tab

  • Enalapril 5, 10 ó 20 mg tab

  • Hidroclorotiazida 50 mg

  • Fenitoina 100 mg amp y tab

  • Diazepan 10 mg amp

  • Manitol 20% 1L

  • Insulina de acción rápida amp

  • Paracetamol 1g tab

  • Codeína 60 mg amp

  • Morfina 10 mg amp

  • Clonacepan 0.5 mg tab

  • Diazepan 10 mg amp

  • Haloperidol gotas


13.3. MATERIAL FUNGIBLE


  • Tubo endotraqueal,

  • Máscara de Ventura

  • Esparadrapo

  • Equipo de venoclisis

  • Catéter venoso periferico

  • Tiras reactivas

  • Electrodos

  • Escalas de NIHSS , Modificada de Rankin, Índice de Barthel.

  • Hoja de registro de funciones vitales y glicemia.

  • Hoja de registro de exámenes solicitados

  • Tubos para obtención de muestras de sangre

  • Guantes

  • Sondas de aspiración


13.4. MATERIAL NO FUNGIBLE

    • Equipos biomédicos


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