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Gobierno regional piura


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El que se suscribe, Representante Legal de ......................................................, identificado con D.N.I Nº ......................, R.U.C. Nº ..............., con poder inscrito en la localidad de ................... en la Ficha Nº ............ Asiento Nº ..........., DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información de mi representada se sujeta a la verdad:



Nombre o Razón Social




Domicilio Legal




R.U.C.




Teléfono




Fax




Constitución Social

Capital Social







Objeto Social







Notaría







R E G I S T R O D E P E R S O N A S J U R I D I C A S




Localidad




Ficha




Asiento







Fecha de Inscripción







Fecha de inicio de actividades económicas







Socios de la Empresa

Nombres y Apellidos

L. Electoral

Participación %



















Directorio del Postor

Cargo

Nombres y Apellidos

L. Electoral

Presidente







Vice-Presidente







Director







Autorización Municipal

Municipalidad

de Licencia de Funcionamiento

Fecha










Participa en Consorcio

SI

NO

Nombre de las Empresas que participan en consorcio







Empresa Nº 1

Empresa Nº 2

Empresa Nº 3
















Piura, ... de ..………...... del 2006


............................................................

(Firma y sello del Representante Legal)




ANEXO 02.-

DECLARACIÓN JURADA DEL POSTOR

Art. 76 del D.S. 084-2004-PCM


Nombre o Razón Social del Postor:…………………………………………………….

Debidamente representado por:..............................., identificado con L.E./DNI No:...................., Que, conforme a las bases administrativas del proceso de selección ADS Nº ……………, y de acuerdo al art. 76 del D.S. 084-2004-PCM Reglamento de la Ley de Adquisiciones y Contrataciones del Estado, Declara BAJO JURAMENTO, lo siguiente:




  1. No tener impedimento alguno para Contratar los Servicios con el Estado, conforme al D.S. N° 083-2004-PCM Articulo 9 de la Ley contrataciones y adquisiciones del estado.

  2. Que conoce acepta y se somete a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de selección.

  3. Que conoce las sanciones contenidas en la Ley Nº 27444 de Procedimientos Administrativos Generales, así como las establecidas en el D.S. N° 083-2004-PCM Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado y su Reglamento el D.S. Nº 084-2004 PCM.

  4. Que, es responsable de la veracidad de los documentos e información que presenta para efectos de la presente Adjudicación Directa Selectiva.

  5. Que, se compromete a mantener su oferta durante el proceso de selección y a suscribir el contrato en caso de resultar favorecido en la Buena Pro.

Para todos los efectos señalamos como domicilio legal en:.....................................

Piura, de del 2006.

Firma del Postor


(Representante Legal o Apoderado Legal)


ANEXO No 03

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