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El futuro se hace presente en fotoprotección solar


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COMUNICACIONES IMPORTANTE
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El futuro se hace presente en fotoprotección solar

Carrascosa, José Manuel

Publicado en Piel. 2011;26:311-4. - vol.26 núm 07



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Es responsabilidad del autor de un editorial proponer un título que pueda resultar atractivo para los lectores. Sin embargo, es todavía mayor en la misión de no defraudar las expectativas que aquel pueda despertar. El autor cree disponer de suficientes argumentos para defender que en los últimos años estamos asistiendo a profundos cambios, que pueden acabar modificando los cimientos del propio concepto de fotoprotección, tal y como ha sido conocido y presentado en las últimas décadas.

El cambio no es sólo cuantitativo, esto es, referido a la aparición de nuevas moléculas o de modificaciones galénicas que optimicen los recursos ya existentes, sino también cualitativo, y cursa de forma paralela a los avances en fotobiología, entre los que se cuentan el impacto de la trascendencia de la vitamina D y su metabolismo, los conocimientos sobre los efectos fotobiológicos de longitudes de onda más allá del espectro ultravioleta (UV) y la investigación sobre los procesos moleculares que justifican la carcinogénesis y el daño actínico, fundamento de la llamada fotoprotección preventiva.

Con vistas a no sobrepasar en exceso los límites del texto, no se ha incluido el desarrollo de la fotoprotección externa, fundamentalmente a través de ropas y tejidos, también en continuo progreso y que merecería un manuscrito en sí mismo.

El punto de partida de cualquier estrategia de fotoprotección pasa por evaluar en qué medida es eficaz para alcanzar su objetivo fundamental: la absorción o reflexión de fotones dentro de un determinado espectro de radiación; en particular, en el caso que nos ocupa, la radiación UV. Sin embargo, teniendo en cuenta que este objetivo fue implementado con notable éxito hace ya décadas —al menos con respecto al ultravioleta B—, será fácil comprender que este requisito fundamental sólo es el primero de muchos y que cada vez van a ser mayores las exigencias para cualquier molécula que pretenda introducirse en un mercado en el que conviven 29 principios activos de probada solvencia aprobados en el ámbito europeo1. De este modo, las demandas de profesionales y usuarios para cualquier nuevo elemento en este grupo pasan, más allá de su mera función de fotoprotección, por el valor añadido que supongan funciones adicionales, tales como efectos antiinflamatorios, antioxidantes, inmunomoduladores o inhibidores de la carcinogénesis. Sin embargo, también se entenderá con facilitad que el impacto real de todos estos atributos será mucho más difícil de establecer que los meramente fotoprotectores, tanto por la incertidumbre acerca de los efectos por su empleo, sólo evidenciables en modelos de laboratorio, como por el tiempo que deberá transcurrir para poderse cuantificar alguna de estas presuntas virtudes.

En el punto de partida de la evaluación del futuro en fotoprotección, debemos situar la generación actual de fotoprotectores. Las moléculas representantes de este grupo, de compleja denominación química y mejor conocidas por su apelativo comercial, acumulan un buen número de cualidades. De entre ellas pueden citarse el Mexoryl® y el Tinorsorb M y S® que, aun con sus diferencias y matices, aúnan ciertas características comunes. En primer lugar, se trata de moléculas de tamaño relativamente grande, circunstancia que limita la penetración más allá de la epidermis —y, por lo tanto, las posibilidades de interacción con el sistema inmunitario o la absorción—, estudiadas a conciencia in vitro y avaladas en referencia a su perfil de seguridad, muy fotoestables y que actúan transformando la radiación lumínica en energía térmica, no química, circunstancia que reduce la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad o la génesis de productos secundarios de efectos inciertos2. Y no sólo son fotoestables en sí mismas, sino que, además, la combinación con otros fotoprotectores incrementa la estabilidad de la mezcla. Si bien cubren buena parte del espectro diana en fotoprotección, tanto UVB como UVA, en general se emplean en combinación con otros fotoprotectores.

Aunque, por supuesto, el camino está siempre libre para la incorporación de moléculas aún mejores, es cierto que las disponibles son notablemente satisfactorias y de prestaciones casi impensables en los albores de la fotoprotección. Actualmente, y a la espera de una nueva generación de fotoprotectores capaz de superar estas virtudes, los esfuerzos en investigación por mejorar las prestaciones existentes se han concentrado en acompañar a los principios activos disponibles de vehículos que permitan optimizar aún más los resultados. Dentro de esta estrategia, se consideraría el desarrollo de polímeros de estireno/acrilato no absorbible (Sunspheres®) que, llenos de aire o de agua, incrementan las propiedades cosméticas, las probabilidades de refracción y la eficiencia del fotoprotector, o presentaciones galénicas en forma de corpúsculos de sílice de muy pequeño tamaño (en torno a 1 μm), pero capaces de contener moléculas en su interior (UV-pearls®). Esta formulación permite combinaciones de sustancias incompatibles en emulsiones convencionales y limita la probabilidad de dermatitis alérgica de contacto.

Desde una perspectiva clásica, los fotoprotectores físicos han representado el paradigma de la seguridad, debido a su estabilidad, secundaria a su naturaleza mineral —dióxido de titanio, óxidos de cinc, hierro o magnesio, mica, talco, caolín, ictamol o calamina— y a su amplio espectro de fotoprotección, favorecido por el potencial de refracción de sus componentes. Sus inconvenientes, liderados por unas escasas cualidades cosméticas, la dificultad para aplicarlos en áreas extensas y el color blanquecino o metálico resultante, inherente a su capacidad para reflejar la luz visible, han limitado su implantación en el gran consumo. De este modo, su empleo ha quedado en general relegado a zonas localizadas, de forma preferente a casos en que deba priorizarse la fotoprotección estricta y de amplio espectro sobre la conveniencia y la comodidad.

En este punto, las posibilidades tecnológicas han permitido elaborar moléculas cada vez más pequeñas, de 20 a 50nm, frente a los 200-300nm habituales en formulaciones previas. Recientemente se han conseguido moléculas de tamaño aún más pequeño, < 0,2 μm, transparentes a la luz visible3. La progresiva miniaturización del tamaño molecular no sólo ha favorecido de manera muy significativa las cualidades y posibilidades galénicas, sino que al tiempo ha permitido incrementar su acción fotoprotectora dentro del espectro UVB y UVA en paralelo a una disminución en la curva de refracción en el de la luz visible, responsable último del antiestético y delator brillo plateado de la piel tras su empleo. Sin embargo, la reducción exponencial del tamaño del principio activo ha introducido también cierta inquietud acerca de la posibilidad de que este pudiera ser absorbido. Hasta la fecha, sin embargo, los estudios realizados, tanto en piel humana como sobre modelos animales, no han permitido demostrar esta circunstancia, ni siquiera en casos de piel dañada, como en individuos con dermatitis atópica4.

La historia de la fotoprotección ha cursado de forma necesariamente paralela a los conocimientos en fotobiología. De este modo, el espectro UVB fue, hace más de dos décadas, la diana prioritaria de los esfuerzos de investigadores y de la industria, al considerarse que era únicamente este espectro —al interpretarse el potencial eritematógeno como única variable de relevancia— el implicado en el daño actínico y la fotocarcinogénesis. Con posterioridad, los conocimientos del efecto lesivo de la radiación UVA en la piel, en gran medida a través de la génesis de radicales libres del oxígeno, obligaron a desarrollar y ampliar la protección también a este espectro. El resultado de ello fueron las excelentes moléculas de las que hoy disponemos.

Sin embargo, debe recordarse que la radiación UV, considerada la de mayor impacto en fotobiología, representa únicamente el 5% de la radiación solar que llega a la superficie de la Tierra. Recientemente, un grupo de investigadores bajo la dirección del Prof. Krueger ha estudiado los efectos de la radiación infrarroja (IR) en los sistemas vivos5. La IR, en buena medida causa del efecto térmico de la radiación solar, representa el 56% del total de esta, porcentaje superior incluso al de la radiación electromagnética correspondiente a la radiación visible (39%). Al igual que ha ocurrido con otros espectros de radiación, conocerla mejor ha llevado a subdividirla en virtud de las características electromagnéticas en IR A, B y C. Dentro de este espectro, la radiación IRA (760-1.440 nm) es la de mayor poder energético, de forma que el 30% atraviesa la piel y más del 15% llega más allá del subcutis. La acción de la IRA en la dermis, a la que, como hemos visto, accede en cantidades más que suficientes, tiene como resultado la sobrexpresión de ciertas metaloproteinasas y la inhibición de la síntesis de colágeno a través de la génesis de radicales libres mitocondriales, lo que supone un rasgo distintivo con respecto a otros espectros de radiación. De este modo, de forma parecida a como ocurre con la radiación UVA, la radiación IRA presenta un potencial carcinogenético y sobre el fotoenvejecimiento que se añadirá a los desarrollados por otros espectros electromagnéticos.

Teniendo en cuenta que la radiación IR no está cubierta por los fotoprotectores químicos —aunque sí por algunos físicos— y que se emplea en terapéutica, por sus efectos térmicos, a través de aparatos eléctricos que pueden adquirirse sin problemas en cualquier centro comercial, es probable que en los próximos años veamos iniciativas relativas a la cuantificación y la regulación de este espectro de radiación en la salud humana.

Uno de los aspectos que mayor interés y también controversia han generado en los últimos años en el campo de la fotobiología es el impacto de la vitamina D en facetas muy diversas —quizá a veces demasiadas— del metabolismo. Aunque parte de la vitamina D puede proceder de algunos elementos de la dieta, en condiciones normales más del 80% de la vitamina D requiere la metabolización de precursores presentes en la piel por parte de la radiación UVB. Actualmente se considera que la vitamina D merece el trato de hormona y desempeña funciones relevantes no sólo en el metabolismo fosfocálcico, sino también en puntos clave del metabolismo endocrino y cardiovascular y en la prevención de infecciones y neoplasias viscerales. En su conjunto —aunque el tiempo y la experiencia todavía han de esclarecer muchos aspectos—, la revisión de la literatura aporta signos claros de la implicación de la vitamina D en la prevención de algunas neoplasias viscerales, perspectivas interesantes en cuanto a su importancia en autoinmunidad y en diversas infecciones y probablemente de menor peso en el metabolismo cardiovascular6. El déficit de vitamina D está considero actualmente una pandemia global y, lejos de ser exclusiva de países con escasa exposición solar, alcanza una prevalencia muy notable incluso en territorios en que es muy abundante, como el nuestro7.

El creciente protagonismo de la vitamina D como pieza clave que tener en cuenta ante cualquier estrategia que busque una mayor o mejor salud de la población obliga a plantear diversas preguntas. La primera es en qué medida el seguimiento estricto de las directivas actuales en fotoprotección podría interferir en la síntesis de niveles deseables de vitamina D. En estudios tanto in vitro como in vivo y en situación ideal —esto es, tras la aplicación de cantidades suficientes y sin interferencia de ningún factor externo—, se ha comprobado que incluso sustancias con acción fotoprotectora, que podríamos considerar de efectos discretos desde la perspectiva de estándares actuales (el equivalente a un factor de protección para UVB de 8 a 15), pueden bloquear casi por completo la síntesis de vitamina D en la piel8. Sin embargo, el impacto probablemente sea mucho menor cuando este efecto inhibidor se evalúa en poblaciones grandes y en condiciones de aplicación real de las sustancias fotoprotectoras. De este modo, la comparación de los niveles de vitamina D varía muy escasamente entre los usuarios de fotoprotección y los que no la emplean cuando pasamos del laboratorio a la vida real, probablemente por la implicación de otros factores9.

Un sesgo fácil de comprender sería que los usuarios de sustancias fotoprotectoras no sólo no se las aplican de manera idónea, sino que en general también practican más actividades que los exponen a la radiación solar. Aun bajo esta premisa, si la respuesta a la pregunta antes planteada fuese afirmativa, llegaríamos a una nueva cuestión: ¿las ventajas de una correcta fotoprotección en forma de reducción de carcinogénesis y daño actínico superan las derivadas del riesgo de un déficit de vitamina D? Aún más comprometidas serían las siguientes: en el objetivo de garantizar unos niveles adecuados de vitamina D, ¿existe un dintel «adecuado» de fotoexposición? o, en el sentido contrario, ¿puede minimizarse el efecto metabólico de la falta de exposición solar simplemente adicionando complementos de vitamina D a la dieta? Por supuesto, la discusión y la respuesta a estas cuestiones sobrepasan en mucho los objetivos de este editorial y es probable que ocupen las páginas de muchos artículos y quizá encendidas discusiones de expertos en los próximos años.

Sea como fuere, la irrupción de la vitamina D ha hecho mella en las corrientes de opinión monocordes de las últimas décadas en fotoprotección, y algunos autores con responsabilidad en organismos internacionales se plantean abiertamente si las recomendaciones hacia la población general en fotoprotección con vistas a limitar la carcinogénesis cutánea y el daño actínico deben mantenerse sin modificaciones10. Incluso en países pioneros en fotoprotección como Australia se han planteado propuestas acerca de un número adecuado de minutos de exposición solar necesarios para proporcionar niveles adecuados de vitamina D, en función de la época del año y de la latitud11. Es conocido que la exposición del cuerpo entero a 1 Dosis Eritematógena Mínima (DEM) permite obtener unas dosis máximas de 10.000 a 20.000 UI de vitamina D, cifras que sobrepasan de largo las 600 UI diarias requeridas. Sin embargo, si nos limitamos a situaciones más realistas y suponemos una exposición del 20% del tegumento cutáneo, se ha calculado que, mientras que en el norte de Australia (17° de latitud sur) serían suficientes 6-7min en verano y 9-12min en invierno para implementar los niveles básicos de vitamina D, en el sur de Australia (45°S, cercanos a los 42° de latitud norte de España) los 7-9min/día suficientes en verano pasarían a ser alrededor de 45min tres veces por semana en invierno. Debe decirse, sin embargo, que estas propuestas significan una notable simplificación, habida cuenta de que en la obtención de determinados niveles de vitamina D intervienen múltiples factores, entre los que se incluyen no sólo todos los que condicionan la eficiencia y la composición de la radiación solar (latitud, condiciones climáticas, época del año, refracción del suelo, etc.), sino otros del propio individuo (edad, etnia, enfermedades de base, porcentaje de tegumento cutáneo expuesto) que hacen casi imposible la estandarización. En su conjunto, podría decirse que, mientras que durante el verano (al menos en latitudes adecuadas) unos pocos minutos de exposición en una zona limitada del tegumento cutáneo serían suficientes para alcanzar unos niveles adecuados de vitamina D en buena parte de la población, la exposición solar requerida para este mismo objetivo durante los meses de invierno va a ser impracticable para la mayoría.

En esta controversia, y aun a riesgo de parecer en exceso ortodoxos, otros autores consideran que la prevención de la carcinogénesis y el daño actínico son prioritarios, por lo que lo más razonable es, simplemente, recurrir a suplementos orales de vitamina D en el caso de detectarse déficit12. Si bien esta actitud es pragmática y razonable —cualidades no desdeñables y no siempre comunes en temas de salud pública—, podría objetarse que en algunos estudios se ha detectado la implicación de otros factores asociados a la radiación solar, muchos de ellos no bien conocidos, como la melatonina, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), la hormona estimuladora del melanocito alfa (αMSH) o la sustancia P, que podrían estar implicados e incluso causar algunos de los efectos atribuidos en la actualidad a la vitamina D y que no podrían ser sustituidos por simples complementos de aquella13. En cualquier caso, parece asegurado un interesante debate en este punto para los próximos años.

El último aspecto desarrollado en este editorial vendría definido por lo que ha venido en llamarse, quizá en una denominación global algo pretenciosa, fotoprotección inteligente. En este apartado tendrían cabida las moléculas y las estrategias que actúan previamente al propio daño actínico, minimizando su desarrollo desde un punto de vista molecular, así como nuevas propuestas llamadas a revolucionar, en el caso de instaurarse como opciones firmes, el propio concepto de fotoprotección. En el primer apartado debería citarse un creciente listado de sustancias englobadas bajo el epígrafe común de antioxidantes. Aunque entre ellas destacan las vitaminas A y C, los carotenoides y polifenoles como los extractos del té verde, resveratrol o Polypodium leucotomus, el listado es interminable y el lector interesado podrá encontrar revisiones recientes de interés1. En su mayoría se trata de principios activos de origen vegetal que, administrados por vía tópica y/o sistémica, en general junto con fotoprotectores tópicos o como complemento de aquellos, protegen de los daños derivados de los radicales libres del oxígeno, uniéndose a ellos sin afectar a la síntesis y los niveles de vitamina D y proporcionando efectos adicionales antiinflamatorios y/o anticarcinogénicos. Cabría decir que en este gran cajón de sastre conviven principios activos con un bagaje científico razonablemente asentado con otros de recorrido y soporte mucho más deletéreo, por lo que parece probable que entre ellos haya diferencias notables en cuanto a su utilidad real en la clínica, que el tiempo y la experiencia dirimirán14.

En esta estrategia preventiva deben incluirse también los reparadores del ADN, algunos de los cuales, como la fotoliasa, ya se encuentran plenamente introducidos en la industria de la fotoprotección. La fotoliasa, presente en eubacterias, virus, parásitos y marsupiales, tiene una demostrada capacidad para reparar los dímeros de ciclobutano-pirimidina inducidos por la radiación UV en estos organismos. En cuanto a su aplicabilidad clínica, cabe decir que en algunos estudios de laboratorio se ha demostrado que el empleo de fotoliasa permite minimizar las mutaciones de p53 y el desarrollo de carcinomas espinocelulares en ratones irradiados con radiación UV, así como disminuir la génesis de hasta un 40-50% de los dímeros de pirimidina generados por esta exposición en voluntarios sanos15. Están en marcha algunos estudios en individuos con elevado riesgo de padecer neoplasias fotoinducidas, como serían los pacientes trasplantados, que permitirán adquirir una visión más amplia sobre la utilidad y la repercusión de estas moléculas en las estrategias de fotoprotección en la población general.

Finalmente, vale la pena destacar la aportación de un grupo de investigadores españoles en la elaboración de un concepto definido como fotoprotección progresiva16. A partir de precursores de moléculas fotoprotectoras, estos autores consiguieron, en modelos experimentales, principios activos con capacidad para modificar su potencial de absorción en función de la radiación ambiental. De este modo, frente al concepto tradicional de «barrera», la propuesta de la fotoprotección progresiva introduce la idea de una «limitación de velocidad». La propuesta es muy interesante, ya que sienta las bases de una fotoprotección en la podríamos llegar a seleccionar no sólo el espectro de radiación del que queremos protegernos, sino también una respuesta individualizada en función del tiempo de la exposición y la intensidad de la radiación. Incluso, al menos desde esta perspectiva teórica, podría diseñarse un fotoprotector que se activase a partir de cierta dosis acumulada, dejando un margen para dejar pasar la radiación «beneficiosa», por ejemplo la necesaria para sintetizar vitamina D.

En pocos campos como el de la fotoprotección, la traslación entre los avances y conocimientos desde la ciencia básica tienen más repercusión y aplicabilidad en la clínica e incluso en estrategias de salud pública. Hasta la fecha, los descubrimientos en fotobiología, tales como la implicación de diversos espectros de radiación en el daño actínico o el conocimiento de sus bases moleculares, han estimulado el diseño y la puesta en marcha de estrategias en fotoprotección impensables hace tan solo unos pocos años.

Es de esperar que los nuevos retos desarrollados en este texto no sean la excepción a tenor de los argumentos esbozados. Es probable, por otro lado, que no se vuelva a considerar la fotoprotección una estrategia aislada que tenga como único objetivo preservar la salud de la piel, sino que, por el contrario, se integre como un elemento más dentro de una visión integral en la que la diana será la salud del individuo.



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Carrascosa, José Manuela

aServicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España


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