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Edad de la persona afectada o solicitante: Diagnóstico: Grado de Dependencia / Discapacidad: Dirección: Código Postal: Localidad: Provincia: Teléfono de contacto: Email: Tipología de usuario


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Banco de Ayudas Técnicas.

Solicitud

Fecha de entrada:
Nombre:

Apellidos:

(si es menor de edad indicar el nombre de uno de los padres)


Edad de la persona afectada o solicitante:
Diagnóstico:
Grado de Dependencia / Discapacidad:
Dirección:
Código Postal:
Localidad:

Provincia:
Teléfono de contacto:

Email:
Tipología de usuario (seleccionar lo que corresponda):

 Socio de ASEM Galicia

 Empadronado en el concello de Culleredo.

 Ninguna de las anteriores (solicita el alquiler de la ayuda técnica).


Ayuda técnica que solicita (consultar el listado de los productos disponibles):

Período de tiempo estimado de préstamo:

La persona solicitante podrá disfrutar del uso de la ayuda técnica el tiempo que desee, siempre y cuando no existan otras solicitudes para el mismo producto. En ese caso, se dará prioridad al préstamo solicitado por la persona con un grado mayor de dependencia/discapacidad.


¿Quieres que ASEM Galicia se ocupe del envío?
 Sí /  No
En caso afirmativo, los gastos de envío serán ingresados a ASEM Galicia, junto con el importe de la fianza en el número de cuenta facilitado.

Banco de Ayudas Técnicas. Contrato de Préstamo.



D. con DNI en representación de (en su caso) aporta la cantidad económica de euros en concepto de fianza1 por el préstamo de la ayuda técnica solicitada del Banco de Ayudas Técnicas de ASEM Galicia.

El importe de la cantidad acordada será ingresado en el número de cuenta facilitado por ASEM Galicia: 2100 5940 73 0200000236


Fdo.

D.________________ Mª del Carmen Álvarez.

Solicitante Banco de Ayudas Técnicas Presidenta de ASEM Galcia

Términos y Condiciones:


  • ASEM Galicia se compromete a reembolsar la cantidad íntegra de la fianza aportada por la persona solicitante una vez que ésta haya concluido el uso de la ayuda técnica solicitada y devuelto la misma a la asociación, por los medios que se hayan establecidos.




  • A partir del momento en que la persona recibe la ayuda técnica en concepto de préstamo, será su responsabilidad el correcto mantenimiento de la misma, respondiendo a cualquier anomalía ocurrida en el producto derivado de un uso inadecuado.




  • El reintegro del importe de la fianza se hará efectivo una vez haya sido comprobado por ASEM Galicia el correcto estado del producto prestado.




  • De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, le informamos que los Datos de Carácter Personal facilitados en el presente CONTRATO pasarán a formar parte de un fichero, automatizado o no, cuyo responsable es ASEM GALICIA - ASOCIACIÓN GALLEGA CONTRA LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES con domicilio social en Rúa Párroco José Otero 6 - Bajo, 36206 Vigo (Pontevedra). La finalidad de este fichero es la gestión y control de sus datos personales para el mantenimiento de nuestra relación contractual.




  • Le informamos de que ASEM GALICIA - ASOCIACIÓN GALLEGA CONTRA LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES gestiona los datos de carácter personal según establece la Ley Orgánica de Protección de Datos, habiendo instalado todas las medidas obligatorias organizativas y técnicas, según RD 1720/2007, para garantizar la confidencialidad, evitar la pérdida, mal uso, alteración, acceso no autorizado y robo de los mismos. Si desea ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición diríjase por escrito a la dirección señalada.




1 Se establece una fianza de 10€ para el préstamo de ayudas técnicas pequeñas, y una fianza de 50€ para el préstamo de sillas de ruedas, camas eléctricas, grúas y otros productos de gran tamaño.

Fdo. Thais Pousada García. Terapeuta Ocupacional

ASEM Galicia. C/ Párroco José Otero, nº 6 bajo. 36206 Vigo. C.I.F: 36925691

Tel/Fax: 986 378 001 / Email: info@asemgalicia.com / Web: www.asemgalicia.com

Entidad declarada de Utilidad Pública por la Orden 9 de febrero de 2010 (DOGA 25/02/2010)




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