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Documento del Banco Mundial
EXCLUSIVAMENTE PARA USO OFICIAL

Informe No: 40382 - UY

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DE PROYECTO
SOBRE UN
PRÉSTAMO PROPUESTO

POR UN MONTO DE US$ 25,3 MILLONES


EN FAVOR DE
LA REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY
PARA EL
PROYECTO DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

31 de julio de 2007

Departamento de Desarrollo Humano

Unidad de Administración Nacional de Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay

Oficina Regional para América Latina y el Caribe
Este documento es de distribución restringida y puede ser utilizado por los destinatarios únicamente en el desempeño de sus funciones oficiales. Su contenido no puede ser divulgado para otros fines sin autorización del Banco Mundial.
EQUIVALENCIA DE MONEDAS
(Tipo de Cambio vigente el 15 de julio de 2007)
Unidad de Moneda = Peso Uruguayo (U$)

U$1 = US$0,041

US$1 = U$24,24
AÑO FISCAL

1º de enero al 31 de diciembre


ABREVIATURAS Y SIGLAS
PAP Préstamo Adaptable para Programas (PAP en inglés)

ASSE Administración de los Servicios de Salud del Estado

BPS Banco de Previsión Social

BROU Banco de la República Oriental del Uruguay

EAP Estrategia de Asistencia al País (CAS en inglés)

ERFP Evaluación de la Responsabilidad Financiera del País (CFAA en inglés)

CGN Contaduría General de la Nación

CdC Calidad de Consultores (CQ en inglés)

CUN Cuenta Única Nacional

AVAD Años de Vida Ajustados en función de la Discapacidad (DALYs en inglés)

EDSS Entidades Departamentales de Seguro de Salud

DIGESA Dirección General de Salud

DIGESE Dirección General de Secretaría

CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe

CMLA Convenio Marco para la Lucha Antitabáquica (FCTC en inglés)

FISS-I Proyecto de Fortalecimiento Institucional del Sector Salud

GF Gestión Financiera

FNR Fondo Nacional de Recursos

FNS Fondo Nacional de Salud

CGN Contaduría General de la Nación (GAO en inglés)

PBI Producto Bruto Interno

BID Banco Interamericano de Desarrollo

IAMC Institutos de Asistencia Médica Colectiva

OAI Oficina de Auditoría Interna (IAO en inglés)

NIC Normas Internacionales de Contabilidad (IAS en inglés)

BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento

LPI Licitación Pública Internacional

SIIS Sistema Integrado de Información en materia de Salud

TIC Tecnologías de la Información y Comunicación

INE Instituto Nacional de Estadísticas

SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud

INTOSAI Organización Internacional de Entidades Fiscalizadoras Superiores

IFINA Informes Financieros Interinos No Auditados (IUFR en inglés)

ALC Región de América Latina y el Caribe

MyE Monitoreo y Evaluación

MEF Ministerio de Economía y Finanzas

MSP Ministerio de Salud Pública

LPN Licitación Pública Nacional

ENT Enfermedades No Transmisibles

ONG Organizaciones No Gubernamentales

JNS Junta Nacional de Salud

SNS Seguro Nacional de Salud

ENPS Estrategia Nacional de Promoción de la Salud

OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos

OPS Organización Panamericana de la Salud (PAHO en inglés)

NCP Nota de Concepto del Proyecto (PCN en inglés)

OGP Organismos Gubernamentales Participantes (PGA en inglés)

DPRH Desarrollo de Políticas y Recursos Humanos (PHRD en inglés)

IP Intervenciones Preventivas

MOP Manual Operativo del Proyecto

PIP Paquete de Intervenciones Preventivas

UACP Unidad de Apoyo y Coordinación del Proyecto

SBCC Selección Basada en Calidad y Costo

RUCAF Registro Único de Cobertura Asistencial Formal

CDS Cuenta Designada Separada

SPDPL Social Program Development Policy Loan (Préstamo para Políticas de Desarrollo de Programas Sociales)

SPAEE-II Segundo Préstamo de Ajuste Estructural Especial (SSAL-II en inglés)

DEL Documentos Estándar de Licitación (SBD en inglés)

SEVES Sistema de Vigilancia Epidemiológica

ESNP Estrategia de Salud, Nutrición y Población (SHNP en inglés)

SIIF Sistema Integrado de Información Financiera

PIE Préstamo de Inversión Específica (SIL en inglés)

DdG Declaración de Gastos (SOE en inglés)

PPE Pedido de Propuestas Estándar (SRFP en inglés)

CUT Cuenta Única del Tesoro (STA en inglés)

TCR Tribunal de Cuentas de la República

ONU Organización de las Naciones Unidas

PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

OMS Organización Mundial de la Salud

AVS Años de Vida Salvados


Vicepresidente: Pamela Cox

Director para el país: Pedro Alba

Director de sector: Evangeline Javier

Gerente del sector: Keith Hansen

Jefe de sector para el país: Jesko Hentschel

Jefe del equipo de tareas: Luis Orlando Pérez


Banco Mundial

SIP Uruguay


Este documento es de distribución restringida y puede ser utilizado por los destinatarios únicamente en el desempeño de sus funciones oficiales. Su contenido no puede ser divulgado para otros fines sin autorización del Banco Mundial.
EXCLUSIVAMENTE PARA USO OFICIAL

URUGUAY
PROYECTO DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

ÍNDICE
Página

1. Aspectos relativos al país y el sector 9

2. Fundamentos para la participación del Banco 17

3. Objetivos de mayor nivel a los que contribuye el Proyecto 18



B. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO 18

1. Instrumento de crédito 18

2. Objetivo de desarrollo del Proyecto e indicadores clave 18

3. Componentes del Proyecto 10

4. Lecciones aprendidas y reflejadas en el diseño del Proyecto 23

5. Alternativas consideradas y motivos de rechazo 25



C. IMPLEMENTACIÓN 26

1. Disposiciones de asociación 26

2. Disposiciones institucionales y de implementación 27

3. Monitoreo y evaluación de resultados 28

4. Sostenibilidad 29

5. Riesgos críticos y posibles aspectos polémicos 30

6. Condiciones y cláusulas del préstamo 33

D. RESUMEN DE EVALUACIÓN 32

1. Análisis económicos y financieros 32

2. Análisis técnico 33

3. Análisis fiduciario 34

4. Análisis social 34

5. Medio ambiente 35

6. Políticas de salvaguarda 35

7. Excepciones a las políticas; grado de preparación del Proyecto 35

Lista de Anexos:

ANEXO 1: Información relativa al país y el sector 37

ANEXO 2: Grandes Proyectos relacionados del Banco y/u otros organismos 50

ANEXO 3: Marco de resultados y monitoreo 51

ANEXO 4: Descripción detallada del Proyecto 65

ANEXO 5: Costo del Proyecto 77

ANEXO 6: Disposiciones relativas a la implementación 78

ANEXO 7: Disposiciones de gestión financiera y desembolsos 81

ANEXO 8: Mecanismos de adquisición 90

ANEXO 9: Análisis económico y financiero 96

ANEXO 10: Aspectos relativos a políticas de salvaguarda 101

ANEXO 11: Documentos incluidos en el expediente del Proyecto 105

ANEXO 12: Cuadro de Préstamos y Créditos 114

ANEXO 13: Panorama del país 116

ANEXO 14: Mapas: Mapa BIRF 33507
URUGUAY
PROYECTO DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DE PROYECTO

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

LCSHH
Fecha: 31 de julio de 2007 Jefe del equipo: Luis Orlando Pérez

Director para el país: Pedro Alba Sectores: Salud (100%)

Director/Gerente del sector: Keith E. Hansen Temas: Desempeño del sistema de Nº identificación de Proyecto: P050716 salud (P)

Categoría de evaluación ambiental preliminar: Evaluación Parcial

Instrumento de crédito: Préstamo de Inversión Específica

Datos de financiación del Proyecto

[X] Préstamo [ ] Crédito [ ] Subvención [ ] Garantía [ ] Otros:


Para Préstamos/Créditos/Otros:

Financiación total del Banco (US$m.): 25,30

Términos propuestos: El préstamo sería un préstamo de margen fijo en dólares estadounidenses, a 15 años de plazo, que incluyen cinco años de gracia, con reintegros del capital vinculados a compromisos.

Plan de Financiación (US$m)

Fuente Local Extranjera Total

Prestatario 0,00 0,00 0,00

Banco Internacional de Reconstrucción y 25,30 0,00 25,30 Fomento

Déficit de financiación 3,50 0,00 3,50

Total: 28,80 0,00 28,80
Prestatario:

Ministerio de Economía

Colonia 1089 - Piso 3

Montevideo, Uruguay

Tel: 598-2-1712-2910 Fax: 598-2-1712-2919

dastori@presidencia.gub.uy

www.mef.gub.uy
Organismo responsable:

Ministerio de Salud Pública

Av. 18 de julio 1892 - Piso 2

Montevideo, Uruguay

Tel: 598-2-400-1086 Fax: 598-2-408-5360

apenaloza@msp.gub.uy

www.msp.gub.uy
Desembolsos estimados (AF Banco/US$m)

AF (año fiscal)

2008

2009

2010

2011

2012

0

0

0

0

Anual

4,00

7,50

6,60

5,10

2,10

0,00

0,00

0,00

0,00

Acumulativo

4,00

11,50

18,10

23,20

25,30

25,30

25,30

25,30

25,30

Período de implementación del proyecto: Inicio: 2 de enero de 2008 - Final: 30 de diciembre de 2011

Fecha prevista de entrada en vigor: 2 de enero de 2008

Fecha de cierre prevista: 30 de diciembre de 2011
[Nota de la Traductora: PAD= Documento de Evaluación del Proyecto]

¿El proyecto se aparta de la EAP por su contenido o en otros aspectos relevantes?



Ref. PAD A.3 [ ]Sí [X] No

¿El proyecto requiere alguna excepción a las políticas del Banco?



Ref. PAD D. 7 [ ]Sí [X] No

¿Estas excepciones han sido aprobadas por la dirección del Banco? [ ]Sí [ ] No

¿Se pide al Directorio la aprobación de alguna excepción a las políticas? [ ]Sí [ ] No

¿El proyecto incluye algún riesgo crítico calificado como [X]Sí [ ] No

“sustancial” o “alto”? Ref PAD C.5

¿El proyecto cumple los criterios Regionales necesarios para considerarlo listo para implementar? Ref. PAD D.7 [X]Sí [ ] No


Objetivo de desarrollo del proyecto Ref. PAD B.2, Anexo Técnico 3

El objetivo de la operación es apoyar los esfuerzos del Gobierno tendientes a seguir fortaleciendo sus servicios de salud y el marco actual de políticas sanitarias referidas a ENT. En este contexto, los objetivos de desarrollo específicos de la operación propuesta serían: (i) Ampliar la accesibilidad y calidad de los servicios de atención primaria de la salud relacionados con la detección temprana y la atención médica de ENT seleccionadas; y (ii) evitar y reducir la exposición a factores de riesgo de ENT seleccionadas, así como sus efectos sobre la salud

Descripción del proyecto [resumida en una frase para cada componente] Ref. PAD B.3.a, Anexo Técnico 4

Componente 1: Fortalecimiento de la capacidad del MSP para hacer frente al cambiante perfil epidemiológico del país

Componente 2: Mejorar el acceso a servicios de atención de calidad brindados en centros públicos de atención primaria de la salud para ENT prevalentes

Componente 3: Implementación del Programa Piloto "Previniendo”

Componente 4: Gestión del Proyecto

¿Qué políticas de salvaguarda se disparan, en caso de existir? Ref. PAD D.6, Anexo Técnico 10

Condiciones no estándar significativas, en caso de existir, para:

Ref. PAD C.7

Presentación al Directorio:

Efectividad del préstamo/crédito:

Cláusulas aplicables a la implementación del proyecto:



1. Aspectos relativos al país y el sector
1. Información sobre el país: Uruguay es un país de ingresos medios, con 3,3 millones de habitantes y un ingreso per cápita anual de US$4.340,00, levemente superior al promedio de la región (US$4.000,00). Se caracteriza por un sector agrícola orientado a las exportaciones, una población activa instruida, e indicadores socioeconómicos comparables a los de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), incluyendo una tasa de alfabetización del 98% y una esperanza de vida de 75 años. Los niveles de gasto social son comparables a los de los países de la OCDE; con un gasto consolidado (privado y público) en salud de un 9% del PBI en 2004, Uruguay es uno de los países de la región de América Latina y el Caribe que más gasta en salud con respecto al PBI, con cifras comparables a las de Francia y Alemania.
2. Uruguay experimentó un período de estabilidad macroeconómica y crecimiento continuo durante la mayor parte de la década de los noventa, pero sufrió un duro revés en 1998, con una recesión que duró más de tres años antes de desembocar en una profunda crisis económica en 2001-2002. Las consecuencias sociales de la recesión y la posterior crisis económica fueron graves. El desempleo aumentó de aproximadamente un 10% en 1998 a un 17% a fines de 2002. La pobreza subió del 18% al 31% de la población entre 2000 y 2003, mientras que la pobreza extrema se duplicó al 2,8% de la población durante el mismo período. La desigualdad del ingreso, que tradicionalmente había sido baja en comparación con el resto de la región, también aumentó durante el período comprendido entre 1998 y 2002.
3. Con el apoyo de la comunidad financiera internacional, el Gobierno pudo superar la crisis económica de 2001-2002 y negoció con éxito un canje de deuda soberana en mayo de 2003. El crecimiento real del PBI en 2004 fue del 12,3% y el PBI continuó creciendo aproximadamente un 7% anual en 2005 y 2006 como resultado de una buena gestión económica y de acontecimientos externos favorables. Como consecuencia de la fuerte recuperación económica y esfuerzos concertados por parte del Gobierno, el desempleo está llegando ahora a su nivel previo a la crisis (es decir, un 10,5% en mayo de 2007) y los niveles de pobreza están comenzando a reducirse: en 2006, las tasas de pobreza y pobreza extrema ascendieron a un 25,3% y un 1,65%, respectivamente.
4. Uruguay se encuentra también en medio de un proceso de transición política, ya que la victoria de la coalición de izquierda Frente Amplio – Encuentro Progresista – Nueva Mayoría en las últimas elecciones pusieron fin al dominio de la política uruguaya por los dos partidos tradicionales: el Partido Colorado y el Partido Nacional. El nuevo Gobierno, que asumió el 1º de marzo de 2005, busca promover la inclusión social, mejorando al mismo tiempo el clima de inversión. La reforma estructural del sistema de salud del país fue parte integral de la plataforma electoral del Frente Amplio, y es ahora una de las prioridades más importantes del programa de gobierno.
5. Aspectos relativos al sector salud: Situación de la salud. Durante la mayor parte de la segunda mitad del siglo XX, Uruguay tuvo los indicadores de salud y desarrollo humano más altos (o uno de los más altos) de la región de América Latina y el Caribe. Hoy en día, la esperanza de vida al nacer es de 75 años, la tasa de mortalidad infantil es de 10,5 por 1.000 nacidos vivos, el 98% de la población tiene acceso a una fuente de agua mejorada, el 99% de los nacimientos tienen lugar en un hospital o clínica, y la prevalencia de enfermedades infecciosas es baja. Aunque sigue siendo uno de los países de ALC mejor posicionados con respecto a indicadores de salud y desarrollo humano, la posición relativa de Uruguay ha bajado en los últimos años –incluso antes del comienzo de la última crisis macroeconómica.1 Esta tendencia se vio exacerbada por el impacto social de la crisis, aunque actualmente hay indicios de que la situación podría cambiar.2
7. Un hecho importante es que la estructura demográfica de Uruguay ha cambiado en las últimas décadas. Con más de un 13% de la población mayor de 65 años, Uruguay es el país ‘más viejo’ del hemisferio occidental. Por consiguiente, el perfil epidemiológico de Uruguay ha cambiado y la transición epidemiológica ha finalizado. Actualmente, el perfil de salud de Uruguay tiene una alta prevalencia de Enfermedades No Transmisibles (ENT). En este momento las enfermedades crónicas causan más muertes que las enfermedades infecciosas.
8. Organización institucional del sector de la salud. El sector de la salud en Uruguay está muy fragmentado, y carece de un conjunto coherente de objetivos y normas. Asimismo, el país no cuenta con un sistema de información coordinado en materia de salud, lo que hace difícil la toma de decisiones informadas en materia de políticas. Hay cuatro actores principales en el sistema de salud de Uruguay. En primer lugar, el Ministerio de Salud Pública (MSP), responsable del sistema de salud pública de Uruguay. Brinda servicios de salud a la población que no cuenta con cobertura, a través de una dependencia desconcentrada, la Dirección General de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), que cuenta con una red de 64 hospitales, 28 centros de salud y 292 clínicas. El MSP también es responsable de regular el sector salud y administrar programas preventivos de salud –aunque solamente dedica un pequeño porcentaje de los gastos totales en salud al cuidado preventivo. Otros sistemas públicos incluyen las fuerzas armadas y la policía, que tienen su propio sistema de salud integral para su personal, dependientes y jubilados3.
9. En segundo lugar, las asociaciones de aseguradoras/proveedores financiados por la seguridad social, que son (i) organizaciones propiedad de doctores, administradas por los mismos; u (ii) organizaciones mutuales. A los dos tipos de organizaciones se los conoce como Institutos de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). Los IAMC brindan servicios y cobertura de salud obligatoria a los trabajadores formales y, de manera voluntaria, a sus familias. La prima del programa de seguro médico para trabajadores formales del sistema de seguridad social es administrada por el Banco de Previsión Social (BPS). En tercer lugar, el sector privado de salud consta de dos sistemas de atención médica que son de particular interés: hospitales privados y una amplia gama de servicios de ambulancia para emergencias. Por último, el Fondo Nacional de Recursos (FNR) es una entidad cuasi pública que brinda cobertura universal para catástrofes, que se nutre de financiación pública y aportes.
10. Cobertura de servicios de salud. El acceso a los servicios de salud es extraordinariamente amplio: el 52% de los uruguayos del sector urbano declaran tener seguro de enfermedad mediante aportes obligatorios, y el 97% declara tener algún tipo de seguro o un proveedor regular de servicios médicos, que, en el caso de las personas no aseguradas, por lo general es el MSP. El MSP y los IAMC cubren aproximadamente el 43% de la población total cada uno. Los sistemas de las fuerzas armadas y la policía, juntos, cubren alrededor del 9% de la población, y la cobertura privada representa aproximadamente un 1,5%. Además, la totalidad de la población cuenta con cobertura del FNR para 16 procedimientos y enfermedades de alto costo y baja frecuencia.
11. Costo financiero del sistema de atención de salud. Con un 9% del PBI destinado al sector de la salud, el peso de la financiación de la salud en Uruguay plantea dudas acerca de la sostenibilidad financiera del sistema. El hecho de que desde hace un largo tiempo los gastos de salud han ido aumentando a un ritmo mayor que el costo de vida y que la porción del PBI destinada a la salud creció en más de un 20% entre 1994 y 2003 intensifica la preocupación sobre la magnitud y el rápido crecimiento de la carga financiera del sistema. Un factor importante en el aumento de dichos costos es el costo del tratamiento de las ENT, muchas de las cuales son prevenibles. Además, la fragmentación general del sistema asistencial ha dado lugar a una explosión de costos en los IAMC, que ahora enfrentan graves problemas de déficit.
12. El mayor desafío para Uruguay, entonces, radica en contener los crecientes costos de la atención sanitaria, destinando los recursos disponibles a un uso más eficiente. Esto exigirá un cambio fundamental en el modelo imperante de atención de la salud, para centrar sus esfuerzos en responder al perfil epidemiológico del país poniendo el énfasis en el cuidado preventivo de ENT en lugar de en el costoso tratamiento de enfermedades agudas. Al mismo tiempo, la armonización del sistema podría conducir a una agrupación de riesgos más eficiente y a una mejor protección financiera de los hogares. Responder a estos desafíos generaría mejoras significativas en los resultados sanitarios, reduciendo al mismo tiempo la carga financiera de los servicios de salud.
13. El programa de salud del Gobierno. Modelo asistencial y ENT. La nueva administración que asumió en marzo de 2005 ha asignado a la reforma de la salud un lugar prioritario en su programa. El programa de reforma de la salud del Gobierno se basa en dos pilares principales: (i) desarrollo de una estrategia más eficaz en relación con las ENT; e (ii) implementación de una reforma del seguro de salud dirigida a crear un sistema más armonizado mediante la introducción de un Seguro Nacional de Salud.
14. Estrategia relativa a ENT. El Gobierno ha elaborado una estrategia integral para ajustar el modelo asistencial al perfil epidemiológico actual, poniendo un mayor énfasis en las ENT a través de un modelo integrado de atención sanitaria. La nueva estrategia se centra en una mejor regulación y administración de políticas, la promoción de la salud y políticas de prevención efectivas, así como la vigilancia epidemiológica y el monitoreo. También se centra en las ENT prevalentes y sus factores de riesgo, incluidos varios tipos comunes de cáncer, y la mejora de los servicios de atención médica, especialmente por parte de entidades públicas de atención primaria de la salud. Es probable que las medidas propuestas cuenten con un amplio apoyo, ya que la población aprueba que se dé más importancia a la promoción y prevención. De forma similar, se prevé que las herramientas médicas mejoradas (es decir, capacitación de personal médico y de enfermería y nuevos equipos de diagnóstico médico) que complementarían la implementación de la nueva estrategia contribuirán a aumentar el apoyo de los proveedores de atención sanitaria.
15. El Gobierno ya ha comenzado a implementar varias de las medidas propuestas. Por ejemplo, se han adoptado normas relativas al seguro médico social para mejorar la cobertura de ENT, como por ejemplo prevención de cáncer de mama y útero, hipertensión, pacientes diabéticos. Además, el Gobierno ha promulgado medidas contra el consumo de tabaco a través de la aprobación legislativa y la implementación del Convenio Marco para la Lucha Antitabáquica (CMLA),4 que incluyen un paquete integral de medidas para evitar los daños a la salud derivados del consumo de tabaco.
16. Reforma del Seguro de Salud. . El segundo pilar del ambicioso programa de reforma de la salud del Gobierno es una amplia reforma del seguro de salud. Esta reforma busca crear un sistema más armonizado mediante la introducción de un seguro nacional de salud dirigido a asegurar un acceso más equitativo a los servicios y una mayor calidad de la atención sanitaria, reduciendo la carga financiera del sistema. La reforma se centraría en (i) la creación de un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), que definiría un paquete uniforme de servicios integrales de salud brindados por proveedores de asistencia sanitaria tanto públicos como privados; (ii) una extensión de la cobertura del seguro de salud social a todos los empleados públicos nacionales y, en fases sucesivas, a los familiares a cargo de trabajadores activos; y (iii) la unificación de las tasas de seguro entre los diferentes subsistemas y un ajuste de primas de riesgo según edad y sexo. Aunque aún falta definir varias de las características específicas de diseño, el marco legislativo general está siendo debatido en el Parlamento (véase Cuadro 1).
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