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Departamento: Oficina comercial


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Departamento: Oficina comercial

Vigencia: 1/1/2016

Número de póliza: BO-02

Política: Programa de Asistencia financiera

Director de integridad de ingresos:




Vicepresidente de servicios financieros:




Director principal de cumplimiento:

Presidente, Junta de directores:




I.Propósito:

A.Owensboro Health, Inc. (“OH”) está comprometido a proporcionar a los pacientes atención de emergencia y médicamente necesaria sin discriminación y sin importar su capacidad de pago, capacidad para calificar para recibir Asistencia financiera, o la disponibilidad de la cobertura de terceros. Bajo esta Póliza de asistencia financiera (la “Póliza”), OH tiene la intención de abordar los intereses dobles de proporcionar acceso a atención sin costo para las personas sin capacidad para pagar, y ofrecer descuento de cargos facturados para las personas que son capaces de pagar una parte de los costos de su atención. Esta Póliza proporciona el marco básico para el Programa de Asistencia financiera que se aplicará a cada Hospital que se propiedad, alquilado u operado por OH, proveedor de servicios One Health y servicios de Home Health (Salud en el hogar).

B.Esta Póliza tiene por objetivo cumplir con la Sección 501(r) del Código de Impuestos Internos y las regulaciones relacionadas. Esta Póliza describe: (i) los criterios de elegibilidad para recibir asistencia financiera, y si dicha ayuda incluye atención gratuita o con descuento; (ii) la base para calcular la cantidad cobrada a los pacientes; (iii) el método para solicitar Asistencia financiera; y (iv) el enfoque del Hospital para las determinaciones de elegibilidad presunta y los tipos de información que el Hospital utilizará para evaluar la elegibilidad presunta. Una póliza independiente, disponible en línea en www.owensborohealth.org y al preguntarle a cualquier personal de Servicios financieros para pacientes, aborda qué acciones de cobro el Hospital puede tomar en el caso de falta de pago, incluidas las acciones de cobros civiles e informar a la agencia de informes crediticios del consumidor para los pacientes que califican para recibir asistencia financiera.

C.Esta Póliza será efectiva al momento de la aprobación por la Junta Directiva (la “Junta”), que actúa en su capacidad como órgano rector para cada Hospital, clínica y/o casa de salud de OH y constituirá la Póliza de asistencia financiera oficial (en el sentido de la sección 501(r) del Código de Impuestos Internos) para cada hospital. La Junta revisará esta Póliza anualmente en nombre de cada una de las entidades de OH.




II.Definiciones:

A.Cantidades generalmente facturadas (Amounts Generally Billed, AGB) significa los Gastos usuales y acostumbrados por los servicios cubiertos proporcionados a las personas elegibles bajo el programa de Asistencia financiera, multiplicado por el porcentaje de AGB específico del Hospital aplicable a dichos servicios.

B. Activos significa efectivo o equivalentes de efectivo (por ejemplo, certificados de depósito) y las inversiones que no sean de jubilación.




    1. Política de facturación y cobros significa la política de OH titulada “Servicios financieros de los pacientes: política de facturación y cobros para las cuentas de pago automático”, según la misma pueda modificarse de vez en cuando.




    1. Servicios cubiertos son aquellos servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios proporcionados por un Hospital de OH, que son médicamente necesarios de acuerdo con los estándares de intermediario fiscal de Medicare de OH.




    1. Condición de emergencia es una condición médica de un paciente sin seguro médico que resulta de la aparición repentina de una afección de salud con síntomas agudos que, en la ausencia de atención médica inmediata, razonablemente podría poner en grave peligro la salud del paciente sin seguro médico (o en el caso de una mujer embarazada, un bebé no nacido), que resulte en una discapacidad grave a las funciones del organismo del paciente sin seguro médico o resulte en una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo. Una mujer embarazada con contracciones se considera que tiene una afección o condición de emergencia.




    1. Servicios de emergencia son los servicios necesarios y apropiados tratar una afección o condición de emergencia.




    1. Persona elegible a FAP es una persona elegible para recibir asistencia financiera bajo esta Póliza de acuerdo con la Sección III.C de esta Póliza.




    1. “Asistencia financiera” son los servicios cubiertos gratuitamente o con descuento brindados a las personas elegibles para FAP.




    1. Hospital se refiere a cada centro hospitalario autorizado por el estado, de propiedad o alquilado por OH, incluidos Owensboro Health Regional Hospital y Owensboro Health Muhlenberg Community Hospital, y cada hospital que sea operado por OH en los que la Junta de directores de OH tiene autoridad gobernante sobre las operaciones de dicho hospital.




    1. Porcentaje AGB específico del hospital es un porcentaje para cada hospital derivado al dividir (1) la suma de todos los pagos recibidos por los servicios médicamente necesarios proporcionados en dicho Hospital durante el Período relevante por Medicare de cuota por servicio, (2) los gastos usuales y acostumbrados brutos para dichos servicios médicamente necesarios. Los porcentajes AGB específicos del Hospital se calcularán para el período relevante inicial no más tarde del 30 de septiembre de 2016. Después de eso, el porcentaje AGB específico del Hospital se calculará no más tarde del 30 de septiembre de cada año. Cada porcentaje de AGB específico del Hospital estará vigente hasta el siguiente cálculo anual del porcentaje AGB específico del Hospital basado en el período relevante más reciente. El cálculo del porcentaje AGB de cada Hospital cumplirá con el “método retroactivo” (“look-back method”), descrito en el Reglamento de la Tesorería de EE. UU., § 1-501(r)(1)(B). El porcentaje AGB específico del hospital para el año actual puede obtenerse llamando al 270-685-7500.




    1. Tamaño de la familia se refiere al esposo y la esposa (si aplica) y cualquier niño o miembros de la familia que pueden contarse como dependientes para propósitos de impuestos.




    1. Medicaid se refiere a todos los programas estatales y federales, que incluyen (entre otros) Medicaid y Organizaciones de atención administrada de Medicaid.




    1. Médico indigente es una persona que no califica para el Programa de Asistencia financiera debido a que el ingreso es mayor a los lineamientos FAP de acuerdo a la Sección III. C. La persona debe tener facturas médicas de OH que sean iguales o mayores al 50 % de su ingreso anual (incluye activos). Si se cumplen los criterios, la persona podría ser responsable del 25 % de su ingreso anual (incluidos los activos) y el resto podría ser cancelado.




    1. Médicamente necesario o atención médicamente necesaria significa aquellos servicios necesarios para identificar o tratar una enfermedad o lesión que se diagnostica o razonablemente sospecha que es médicamente necesaria

teniendo en cuenta el nivel más apropiado de atención. Dependiendo de la condición médica del paciente, el lugar más adecuado para la prestación de la atención puede ser una casa, el consultorio del médico, un centro para pacientes ambulatorios o de atención a largo plazo, rehabilitación o cama de hospital. Para ser médicamente necesario, un servicio debe:


1.Ser requerido para el tratamiento de una enfermedad o lesión;

2.Ser consistente con el diagnóstico y tratamiento de las afecciones del paciente;

3.Estar de acuerdo con las normas de una buena práctica médica;

4.No ser para la comodidad del paciente o el médico del paciente; y

5.Ser el nivel de atención más apropiado para el paciente según sea determinado por la condición médica del paciente y no la situación financiera o familiar del paciente.

Médicamente necesario NO incluye lo siguiente:


1.Cirugía estética electiva (pero no cirugía plástica diseñada para corregir desfiguración causada por una lesión, enfermedad o defecto congénito o deformidad);

2.Procedimientos quirúrgicos para pérdida de peso;

3.Procedimientos experimentales, que incluyen procedimientos y dispositivos o implantes no aprobados por la FDA;

4.Servicios para los cuales se niega una autorización previa por la compañía de seguros del paciente;

5.Costo de lentes de reemplazo de especialidad;

6.Audífonos y reparación de audífonos;

7.Tratamiento de fertilidad; y

8.Servicios o procedimientos para los que haya un sustituto razonable o si la compañía de seguros del paciente le proporcionará un servicio o procedimiento que es un servicio o procedimiento cubierto.





    1. Paciente es una persona que recibe o está inscrita para recibir tratamiento médico o la persona que es financieramente responsable de aquella que recibe los servicios, como por ejemplo en el caso de garantes, los menores de edad o las personas con problemas mentales.




    1. PFS significa servicios financieros para pacientes (por sus siglas en inglés), la unidad operativa de OH responsable de la facturación y cobro de las cuentas de pago automático por los servicios del hospital/clínica.




    1. Resumen en lenguaje sencillo es un resumen en lenguaje sencillo específico del Hospital que notifica a una persona que OH ofrece ayuda económica bajo el Programa de Asistencia financiera. El Resumen en lenguaje sencillo se adjunta en el Anexo C de esta póliza.




    1. Período relevante es el período de 12 meses desde el 1 de junio al 31 de mayo.




    1. Paciente sin seguro médico es un paciente sin el beneficio de seguro de salud o programas del gobierno que puedan ser facturados por Servicios cubiertos proporcionados para los servicios médicos, servicios hospitalarios o servicios de salid en el hogar, y que no están excluidos de esta Póliza en la Sección III.B a continuación.




    1. Gastos usuales y acostumbrados son las tarifas por los servicios cubiertos según lo establecido por el director de cargos para ese Hospital en el momento que se prestan los servicios cubiertos. El director de cargos está disponible por cita llamando al 270-685-7184.



III.Póliza:



Resumen. OH está dedicado a proporcionar atención médica de calidad a todos los pacientes sin importar la edad, sexo, orientación sexual, raza, color, religión, discapacidad, condición de veterano, nacionalidad y/o capacidad de pago. Esta póliza establece el Programa de Asistencia financiera que está disponible para los pacientes sin seguro médico y los pacientes con un saldo a pagar después del seguro y los copagos, si aplican, si dicho paciente cumple con los criterios de elegibilidad establecidos en la Sección III.C a continuación. Todos los pacientes identificados como pacientes sin seguro médico serán referidos a un representante de OH que analizará la elegibilidad del paciente sin seguro médico para el Programa de Asistencia financiera. Si el paciente sin seguro es elegible para Medicaid u otro programa del estado o federal, se pedirá al paciente que aplique a estos programas. Si el paciente no es candidato para cualquier programa federal o estatal, la solicitud del Programa de Asistencia financiera de OH se le dará al paciente.


    1. Exclusiones. Esta póliza y el Programa de Asistencia financiera a continuación no aplican a la farmacia para pacientes ambulatorios o pruebas de bienestar especiales. Además, esta póliza no aplica a los cargos por servicios de otros proveedores cuyos servicios son coincidentes a los que proporciona OH. Por ejemplo, servicios prestados por Owensboro Medical Center, servicios de laboratorio, patología y contratados de radiología no están cubiertos por esta Póliza. Para obtener una lista de proveedores que cumplan con esta Póliza de Asistencia financiera, consulte el Anexo A. Los proveedores no incluidos en el Anexo A no cumplen con esta Póliza. OH actualizará la lista de proveedores del Anexo A al agregar información nueva o pendiente, corregir la información errónea y eliminar la información obsoleta por lo menos de manera trimestral.




    1. Métodos para solicitar asistencia financiera. Los pacientes pueden solicitar el Programa de

de Asistencia financiera por alguno de los siguientes medios:

      1. Asesoramiento de personal de PFS en o antes de la hora de registro que es un paciente sin seguro médico.

        1. El personal de PFS le ofrecerá al paciente la solicitud para recibir Asistencia financiera.

        2. El personal PFS le ofrecerá ayuda al paciente para solicitar cobertura de Medicaid o para hacer una cita con un asesor financiero para ayudar a los pacientes sin seguro médico a completar la solicitud de Medicaid.

      2. Descargar e imprimir el formulario de solicitud en el sitio web de Owensboro Health (www.owensborohealth.org) y enviarlos por correo a los asesores financieros a la dirección en el formulario de solicitud.

      3. Solicitar un formulario de solicitud por teléfono: 270-685-7500. Se enviará a solicitud del Programa de Asistencia financiera y el Resumen en lenguaje sencillo por correo al solicitante, sin costo alguno.



    1. Criterios de elegibilidad y determinación. Excepto cuando se diga lo contrario en el presente documento, un paciente sin seguro médico o un paciente con un saldo a pagar después del seguro generalmente calificará para el Programa de Asistencia financiera si él o ella cumple con cada uno de los siguientes requisitos:

1. Completó la solicitud del Programa de Asistencia financiera adjunta según el Anexo B de esta Póliza (que debe completarse cada 6 meses y se aplicará a saldos retroactivamente por un período de dos (2) años desde la fecha de la solicitud de asistencia financiera si no hay solicitud previa en los archivos).

2. Tiene un ingreso familiar anual (que incluye activos) igual o menor de 375 % del nivel de pobreza federal;

3. Si lo solicita OH para solicitar su inscripción por Medicaid u otro programa estatal o federal, coopera completamente en la solicitud y el proceso de determinación de elegibilidad;



      1. Se niega la cobertura de Medicaid; y

      2. Cumple con las responsabilidades del paciente que aparecen en la Sección III.D.

Bajo el Programa de Asistencia financiera, los pacientes sin seguro médico y los pacientes con un saldo a pagar después del seguro que tienen un ingreso familiar (incluidos activos, como las cuentas de cheques o ahorros) en o por debajo del 225 % de los lineamientos de pobreza federales son elegibles para asistencia de 100 %.


Una escala gradual de los cargos con descuento está disponible para los pacientes sin seguro médico y los pacientes con un saldo a pagar después de seguro médico que tengan un ingreso familiar de hasta 375 % de los lineamientos de pobreza federales según el siguiente cuadro. Los descuentos que aparecen en la escala gradual a continuación se calculan al multiplicar el porcentaje de descuento de la escala gradual por los cargos brutos relacionados con la atención de emergencia y médicamente necesaria proporcionada.


No se le cobrará a la Persona elegible a FAP por servicios de emergencia o de otra atención médicamente necesaria en una cantidad mayor que la cantidad facturada a las personas que tienen cobertura de seguro médico por dicha atención. Para cualquier otra atención médica proporcionada a las Personas elegibles a FAP, OH limitará sus cargos a menos que el cargo bruto.
D. Prueba de activos. Si la combinación de activos de la persona responsable (como lo definió) es menor de $10,000 no se aplicará la prueba de los activos. Si la combinación de activos excede los $10,000, entonces se aplicará a los ingresos de la persona responsable.


    1. Responsabilidades del paciente. Para ser elegible para recibir asistencia financiera, los pacientes deben completar el formulario de solicitud requerido con sinceridad y enviar toda la documentación aplicable. Los pacientes deberán responder a las solicitudes de un Hospital de OH para obtener información o documentación de manera oportuna. Un paciente al que se pidió que solicite su inscripción para Medicaid u otro programa estatal o federal, pero no coopera completamente con el proceso de solicitud y determinación de elegibilidad, no puede ser elegible para participar en el Programa de Asistencia financiera. Los pacientes deben notificar al Hospital inmediatamente sobre cualquier cambio en la situación financiera para que el Hospital pueda evaluar el impacto del cambio en la elegibilidad de la persona para recibir Asistencia financiera o un plan de pago. Si un paciente a sabiendas proporciona información falsa, él o ella no será elegible para recibir asistencia financiera, cualquier asistencia financiera que se haya otorgado se puede cancelar, y la persona puede ser responsable de pagar la totalidad de su cuenta.




    1. Descuentos y ajustes. Los servicios cubiertos serán elegibles para descuentos, totales o en parte, si:




      1. Una persona elegible a FAP califica para Medicaid después de que los servicios se hayan prestado por OH (100 % de descuento). Esto incluye cualquier factura por los servicios que sea anterior a la cobertura donde Medicaid no antedate cobertura.

      2. Una persona elegible a FAP califica para Medicaid y Medicaid le niega cobertura para los servicios cubiertos particulares (100 % de descuento).

      3. Una persona elegible a FAP tiene aprobación para la participación en el Programa de Asistencia financiera con la finalización exitosa de la solicitud del Programa de Asistencia financiera y los documentos necesarios de acuerdo con la Sección III.D. de esta póliza.

Al tener la aprobación, los descuentos y ajustes se procesarán sin demora de acuerdo con los procedimientos de PFS.




    1. Firma de la autoridad para descuentos. Los descuentos del Programa de Asistencia financiera están sujetos a los siguientes límites de aprobación:

      1. Hasta $2,500: Supervisor de la oficina de negocios

      2. Hasta $25,000: Gerente de la oficina de negocios

      3. Hasta $50,000: Director de integridad de ingresos

      4. Hasta $100,000: Vicepresidente de servicios financieros

      5. Más de $100,000: Director financiero




    1. Planes de pago. OH ofrece planes de pago sin interés para los pacientes para las cantidades que sean responsables de pagar, después de aplicar cualquier reembolso del seguro o descuentos bajo esta Póliza. Para participar en los planes de pago de OH, el saldo restante del paciente debe ser de un mínimo de $25 por mes y/o pagado en 36 meses. Ejemplo: Saldo restante en la cuenta o grupo de

cuentas con total de $1,000. El pago mínimo mensual de $27.78 cumpliría con los criterios de ser más de $25 de por mes y ser pagado dentro de los 36 meses.



    1. Cobro de saldos adeudados por los pacientes; Política de servicios financieros de facturación y cobro. Los hospitales de OH pueden tomar algunas acciones, que incluyen cobro de acciones e informar a las agencias de crédito, contra los pacientes, incluidas las personas elegibles a FAP, si no pagan las cantidades que ellos son responsables de pagar, según se describe en una separada de Política de facturación y cobro separada. Bajo la Política de facturación y cobro, OH no participará en algunas acciones de cobro hasta que haya tomado esfuerzos razonables para determinar si un paciente que tiene un saldo pendiente es elegible para recibir asistencia financiera bajo esta política. La Política de facturaciones y cobros está disponible en el sitio web de OH en www.owensborohealth.org. Además, se puede obtener una copia gratuita de la Política de facturación y cobro por cualquier miembro del público si se solicita a la oficina comercial o llamando al 270-685-7500.




    1. Política de descuento de pago de inmediato. OH ofrece un descuento por pago inmediato del 10 % a pacientes en el primer estado de cuenta después del alta si el saldo se paga por completo dentro de los siguientes 30 días después de la fecha del estado de cuenta.



IV.Divulgación de la política:

Cada Hospital de OH divulgará ampliamente este programa dentro de la comunidad que en la que sirve. Para ese fin, OH dará los siguientes pasos para asegurarse de que los miembros de las comunidades a ser atendidos por sus hospitales sean conscientes de la política y tengan acceso a la política.

1.OH pondrá a disponibilidad de su comunidad una copia de su política actual al publicar el Resumen en lenguaje sencillo en su página web junto con copias descargables de esta Póliza, la Política de facturación y cobros, y el formulario de solicitud de Asistencia financiera y las instrucciones. No habrá ningún costo para obtener acceso a estos materiales. El sitio web de OH (www.owensborohealth.org) incluye enlaces visible a estos materiales o tendrá un enlace visible a otro sitio web con enlaces a estos materiales.





      1. OH proporcionará copias del Resumen en lenguaje sencillo en lugares a lo largo de sus hospitales donde el Resumen en lenguaje sencillo estará disponible para los pacientes y sus familias.




      1. OH tendrá disponible, tanto impresos como en línea, esta Póliza, el Resumen en lenguaje sencillo, el formulario de solicitud y la Política de facturaciones y cobro, en inglés y español.




      1. Cada estado de cuenta para las cuentas de pago automático debe incluir información relacionada con el Programa de Asistencia financiera.




      1. Cada Hospital incluirá información sobre la disponibilidad de asistencia financiera en las guías para pacientes proporcionadas a los pacientes al momento de registrarse.




      1. OH tendrá disponible información con respecto a esta política para las agencias gubernamentales y organizaciones sin fines de lucro apropiadas que traten con la salud pública en las áreas de servicio de OH.



ANEXO A
Lista de proveedores que cumplan con la

Política de Asistencia financiera de OH




  • Todos los proveedores de One Health

  • Todos los proveedores arrendados a OH por MCH, Inc.

  • Los proveedores de EMCARE (el grupo del Departamento de emergencias)

  • Northstar Anesthesia of Kentucky, PLLC

  • Grupos de pago de transferencia de llamadas no empleados (en relación con la prestación de servicios de llamada de emergencia):

    • Cardiología

Kishor Vora

    • Endocrinología

Bernard Buchanan

Zouhair Bibi



    • Gastroenterología

Brett Davis

John Hhast



    • Nefrología

Dhiren Haria

Mahendra Maru

M. Bashar Mourad


    • Neurocirugía

Jose Arias

Harold Cannon

David Eggers

Eric Goebel

Neil Troffkin

David Weaver



    • Oftalmología

Thomas Furgason

Troy Haleman

David Jones

Daniel McCormack

Charles Milsap


    • Cirugía oral

John Hammen

    • Ortopedia

S. Boles

Chris Burket

Geoffrey Hulse

Philip Hurley

William Martin

Charles Milem

Robert Moore

Joseph Polio




    • Oídos, nariz y garganta (Ears Nose & Throat, ENT)

Thomas Logan

John Loucks

Derek Mitchell

Matthew Taylor



    • Pediatría

Courtney Crews

John Houston

Andrea Johnston

John Lauzon

Lynette Martin

Jeremiah Mason

Amy Ray

Michael Yeiser



    • Urología

Dan Anderson

Mukesh Desia

J. Russell Ross

David Russell



Los proveedores que no se incluyen en este Anexo no están cubiertos por la Política de Asistencia financiera de OH.
Última actualización: 7 de diciembre de 2015

ANEXO B

INSTRUCCIONES Y SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA



      1. Llene la solicitud de asistencia financiera.

      2. Incluya todos los ingresos y gastos mensuales en los espacios proporcionados.

      3. Proporcione constancia de ingresos, incluidos:

        1. Dos (2) últimos comprobantes de pago Y los formularios W-2 más recientes;

        2. Declaraciones de impuestos más recientes;

        3. Cartas de adjudicación de beneficio o formularios 1099 que muestren los beneficios del Seguro Social, Discapacidad, Compensación del trabajador o de la Administración de veteranos,

        4. Copias de las cartas de adjudicación de beneficios o formularios 1099 que muestren beneficios por Desempleo, Jubilación*, o Pensión;

        5. Prueba de bienes, lo que puede incluir, entre otros, cuentas de cheques, ahorros, inversiones, participaciones y jubilación de los últimos tres meses;

        6. Verificación de la condición de trabajador autónomo y los ingresos recibidos:
(1)Recibos de los clientes,
(2)Declaración de impuestos federales firmada del año más reciente de presentación, que incluya el calendario apropiado que demuestre los ingresos de trabajador autónomo, Corporación S u otra entidad.

      1. Firme la solicitud de asistencia financiera.

Si no tiene ingresos, deberá proporcionar una explicación de cómo cumple con sus gastos de la vida diaria.


*Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar esta solicitud, llame al (270) 685-7501 o visite la Oficina de Negocios, ubicada en 2511 Frederica St. Owensboro KY 42301, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. O puede enviarnos un correo electrónico a financialassistance@owensborohealth.org.
Envíe por correo la solicitud completa y los documentos a:

Owensboro Health

PO Box 20007

Owensboro, KY 42304

Attn: Financial Counselor
Una vez que recibamos toda la información y la documentación solicitada, realizaremos y le notificaremos por correo su elegibilidad para la participación en el programa de Asistencia financiera dentro de los siguientes 30 días.

Nombre de la parte responsable:____________________ Fecha de nacimiento:____________ Número de Seguro Social:_________________

Dirección:_____________________________ Teléfono:_______________________

_____________________________ Estado civil:________________________

Nombre de su cónyuge:___________________ Fecha de nacimiento de su cónyuge:_____________ Número de Seguro Social de su cónyuge: ___

Seguro primario: N.º de Id.: Persona asegurada:

Seguro secundario: N.º de Id.: Persona asegurada: _


Nombre del miembro del hogar SSN Edad

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Use la parte posterior de la hoja para miembros del hogar adicionales) Número de personas en el hogar (incluido el paciente) ___
EMPLEO:

Empleador_________________________________________________ Duración del empleo o fecha de contratación:____________________

Empleador del cónyuge __________________________________________ Duración del empleo o fecha de contratación del cónyuge:______________
Ingreso bruto: Mensual ($)

Salario bruto de la parte responsable o del paciente de cheques/W2………………………… __________

Salario bruto de su cónyuge e hijos de cheques/W2…………………………... __________

Pensión alimentaria:………………..……………………………………………………….……… __________

Seguro social: ………………………………………………………………………... __________

Ingreso del Seguro Social (SSI(/Discapacidad/K-Tap:... ___

Desempleo: ……………………………………………………………………….. __________

Pensión: …………………………………………………………………………..….. __________

Cupones de alimentos: ………………………………………………………………………… __________

Otros ingresos (por ejemplo, inversión, Comp. del trabajador): Sí/No (marque uno) En caso afirmativo, indique: ____________________


INGRESO MENSUAL TOTAL: ……………………………………..………………. $ __________
GASTOS:

Renta o hipoteca: ………………………………………………………………………… $ __________

Alimentos y suministros:…………………………………………………………………….. __________

Servicios públicos:……………………………………………………………………………… __________

Teléfono:…………………………………………………………………………… __________

Cuidado de niños: …………………………………………………………………………… __________

Primas de seguro (auto, salud, dental, de vida, del hogar, etc.):…………………………… __________

Medicamentos recetados:…………………………………………………………………… __________

¿Otros gastos? Sí/No (marque uno) En caso afirmativo, indique: ____________________________ __________
GASTOS MENSUALES TOTALES: …………………………………………………… $ __________
RECURSOS:

Cuenta corriente y de ahorros:……………………………………………………… $ __________

Valores de acciones y bonos:………………………………………………………………… $ __________

Propiedades que no sean la de residencia principal: Valor______________Saldo pendiente______________

¿Otros recursos? Sí/No (marque uno) En caso afirmativo, indique: _______________________ __________
RECURSOS TOTALES: ……………………………………………………………… $ __________
Certifico que la información proporcionada por mí en esta solicitud es correcta y cierta según mi leal saber y entender. Entiendo que, si proporciono información falsa o retengo información para solicitar cobertura de asistencia, mi solicitud puede ser rechazada y Owensboro Health puede buscar el cobro de cualquier saldo pendiente. En ese caso, también podría estar sujeto a enjuiciamiento por fraude. Estoy de acuerdo con notificar a Owensboro Health (OH) de cualquier cambio en la información proporcionada en este formulario, incluidos dirección, número de teléfono e ingreso.


OFFICE USE ONLY

Discount % Approved ______________

Date Submitted ____________________

FC Signature ______________________

Approval Signature _________________

Date Approved ____________________





____________________________________ _________________________

(FIRMA DE LA PARTE RESPONSABLE) (FECHA)

____________________________________ _________________________

(FIRMA DEL CÓNYUGE) (FECHA)

ANEXO C

RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO
Owensboro Health (“OH”) ofrece asistencia financiera a los pacientes que no tienen seguro médico, o a las personas que tienen responsabilidades de desembolso directo que no pueden pagar incluso después de que el seguro pagó parte de su atención. Los pacientes deben presentar una solicitud para recibir asistencia financiera y toda la documentación de respaldo necesaria, que demuestre la necesidad financiera y, de lo contrario, deben cumplir con los requisitos de la Política de asistencia financiera del hospital.
La solicitud del Programa de Asistencia financiera se puede encontrar en el sitio web del Hospital. Como alternativa, puede obtener copias impresas de la Política de Asistencia financiera del Hospital, el Resumen en lenguaje sencillo o el formulario de solicitud en forma gratuita al visitar o llamar a Servicios financieros para pacientes del Hospital. Usted puede comunicarse con la Oficina de Servicios Financieros para pacientes para discutir cualquier pregunta que pueda tener. Este Resumen en lenguaje sencillo estará disponible en inglés y español. Si se necesitan documentos adicionales, nos comunicaremos con usted por teléfono o por correo para hacerle saber qué más se necesita.
Si no tiene seguro médico, por lo general calificará en forma gratuita a atención de emergencia y otra atención médicamente necesaria bajo el programa de Asistencia financiera de OH (1) si usted tiene un ingreso familiar anual igual o menor a 225 % del nivel de pobreza federal; (2) no tiene cualquier otros activo para pagar sus gastos; y (3) si OH le solicita que lo haga, usted aplica para programas de Medicaid, de otro estado o federales y coopera completamente en el proceso de solicitud y determinación.
Si usted no tiene seguro médico o si tiene un saldo restante después del seguro, por lo general calificará para descuentos en atención de emergencia y otra atención médicamente necesaria bajo el Programa de Asistencia financiera de OH (1) si usted tiene un ingreso familiar del 375 % del nivel de pobreza federal; (2) no tiene cualquier otro activo para pagar los montos por los que usted sea personalmente responsable de pagar; y (3) si OH le solicita aplicar para programas de Medicaid, estatales o federales, y coopera completamente en el proceso de solicitud y determinación.
Si OH determina que es elegible para recibir asistencia financiera, usted no será personalmente responsable por el pago mayor a la cantidad que por lo general se les factura a los pacientes que tienen cobertura de seguro médico por la misma atención. Además, usted nunca deberá hacer pagos anticipados u otros arreglos de pago para recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, es posible que en la mayoría de las situaciones deba realizar un depósito anticipado sustancial o aceptar otras formas de pago antes de recibir servicios que no sean de emergencia.
Hay copias de este resumen, la Política de asistencia financiera, la Política de facturación y cobros y la Solicitud del Programa de Asistencia financiera, incluidas traducciones al español, disponibles en el sitio web de OH en http://www.owensborohealth.org/patient-visitor/about-your-stay/billing/financial-assistance/ . Las copias también están disponibles en las áreas de admisión del hospital situadas cerca de la entrada principal o el área de asesoría financiera. Esta información también está disponible por correo al comunicarse con servicio al cliente de OH al 270-685-7500.
El personal de asesoría financiera de OH está disponible para responder preguntas y proporcionar información acerca del Programa de Asistencia financiera y ayuda con el proceso de solicitud. Nuestro personal de asesoría financiera está ubicado a lo largo de nuestras clínicas, hospitales y el Centro de Negocios (ubicado en 2511 Frederica Street, Owensboro, Kentucky 42301). También puede comunicarse por teléfono al 270-685-7500 o a través del correo electrónico financialassistance@owensborohealth.org.


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