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Decadencia y Caída del Imperio Freudiano


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Debemos, también citar otro estudio titulado «Los Beneficios de la Psicoterapia», por Mary Lee Smith, Gene V. Glass y Thomas I. Miller. Es un libro fascinante, que llega a conclusiones extremadamente positivas por lo que se refiere a los efectos de la psicoterapia. He aquí lo que dicen los autores al final de su libro: La Psicoterapia es benéfica, consistentemente , y, de diversas maneras. Sus beneficios están a la par con otras intervenciones caras y ambiciosas, tales como la enseñanza y la Medicina. Los beneficios de la psicoterapia no son permanentes, pero algo queda. Y luego continúan:
La evidencia comprueba ampliamente la eficacia de la psicoterapia. Los periodistas pueden continuar arrojando lodo sobre la psicoterapia profesional, pero cualquiera que respete y comprenda cómo se lleva a cabo la investigación empírica y lo que significa debe reconocer que la psicoterapia ha demostrado con creces su efectividad. Ciertamente, su eficacia ha quedado demostrada con casi monótona regularidad. Las racionalizaciones post hoc de los críticos académicos de la literatura surgida de la psicoterapia (que alegan que los estudios, todos ellos, no han sido adecuadamente controlados o comprobados) han sido casi exhaustivos. No pueden proporcionar nuevas excusas sin sentirse embarazados, o sin despertar sospechas sobre sus motivaciones.
Sus voces ya van in crescendo, y continúan:
La psicoterapia beneficia a personas de todas las edades, tan fiablemente como la escuela les educa, o la medicina les cura, o los negocios les procuran beneficios. A veces busca el mismo objetivo que la educación y la Medicina; cuando es así, la psicoterapia funciona notablemente bien; tan bien, de hecho, que empieza a amenazar las barreras artificiales que la tradición ha erigido entre las instituciones de mejoría y de curación. Sugerimos, nada menos, que los psicoterapeutas tienen una legítima, aunque no exclusiva, pretensión, sustanciada por una investigación controlada, a cierto papel en la sociedad, cuya responsabilidad consiste en restaurar la salud de los enfermos, los alienados y los desafectados.
Continúan un buen rato con toda esta explosión de esperanza, para persuadir al no iniciado de la bondad de su causa, pero un examen detallado de su labor parece conducir a la conclusión opuesta.
Smith y sus colegas critican los anteriores sumarios de la evidencia, con sus conflictivas conclusiones, por no haber hecho un repaso exhaustivo de toda la literatura sobre el particular; consideran desaconsejable concentrarse en informes sobre buenas investigaciones y prescindir de las malas, porque tal juicio es, hasta cierto punto, subjetivo. De ese modo, recogen todos los informes sobre investigaciones disponibles sobre el resultado de la psicoterapia, a condición de que tal informe incluya un grupo de control así como un grupo experimental. Entonces comparan los resultados de estos dos grupos en una manera cuantitativa y calculan un resultado de efecto de tamaño (ES) (5) que es de cero cuando no hay diferencia entre los dos grupos. Si el resultado es positivo, entonces el grupo experimental lo ha hecho mejor, y si es negativo, el grupo experimental se ha deteriorado al compararse con el grupo de control. Llaman a esto «metaanálisis» e indican que los datos podrían también ser falsos de varias maneras, por ejemplo, por el tipo de terapia, la longitud del tratamiento, la duración del entrenamiento del terapeuta, etc. Finalmente, presentan sus hallazgos en una tabla en la que se recogen los promedios de efecto de tamaño para dieciocho tipos diferentes de tratamiento, así como el número de estudios en que se basó cada una de esas dieciocho estadísticas.
Podría decirse mucho acerca de este método; no es muy corriente en una revisión de evidencia científica tratar estudios buenos y malos por igual, dándoles igual valor. La mayoría de científicos considerarían esto como anatema, y exluirían los estudios que hubieran sido reconocidos como pobremente controlados, mal llevados a cabo y mal analizados. No obstante, no tomemos en cuenta las muchas críticas que pueden hacerse de este método, y concentrémonos en los hallazgos reales. La terapia psicodinámica acaba con un ES de 0-69; esto, argumentan los autores, es un efecto muy fuerte, y apoya por completo su opinión de que, comparada con la ausencia de tratamiento, la terapia psicodinámica es extremadamente útil. Citan muchos otros tratamientos que son igualmente efectivos o más; así, por ejemplo, la desensibilización sistemática, un caso de terapia conductista del que hablaremos, tiene un ES de 1-05, es decir, casi un 50% más alto que la terapia psicodinámica.
La última inscripción en la tabla, número 18, es denominada «tratamiento placebo». Como anteriormente he explicado, el «tratamiento placebo» es un pseudotratamiento que no tiene razón ni significado, y no tiene por objeto beneficiar al paciente; simplemente es instituido para hacerle creer que está siendo tratado, cuando en realidad no está recibiendo ninguna clase de tratamiento efectivo. Un tratamiento placebo es un control para efectos no-específicos, tal como un paciente que visita a un terapeuta, creyendo que se está haciendo algo por él, y posiblemente hablando al psiquiatra o al psicólogo. Por consiguiente, debe haber un control y es interesante ver que su ES es 0-56, es decir, muy cercano al de la terapia psicodinámica. En otras palabras, cuando se utiliza un grupo de control adecuado, o sea uno que recibe un tratamiento placebo, entonces no se ve ninguna efectividad en absoluto en la terapia psicodinámica. Hay evidencia para la desensibilización sistemática y en el informe Smith y sus colegas descubren que las terapias conductistas son significativamente superiores a las terapias parlantes en general, pero no insistiremos en este punto porque hay otras razones para descalificar las conclusiones de este examen.
Es particularmente interesante que Smith y sus colegas hayan considerado el placebo como un verdadero tratamiento, en vista de la definición que ellos adoptan de la psicoterapia. Esta definición, anticipada por J. Meltzoff y M. Kornreich, se formula así:
La psicoterapia significa la aplicación informada y planificada de técnicas derivadas de principios psicológicos establecidos, por personas cualificadas por su entrenamiento y experiencia para comprender esos principios y aplicar esas técnicas con la intención de asistir individuos para modificar características personales tales como sentimientos, valores, actitudes y conductas que son juzgadas por el terapeuta como inadaptadas o defectuosas.
Dígase lo que se quiera sobre el tratamiento placebo, no es ciertamente una técnica derivada de principios psicológicos establecidos, y no se aplica con la intención de asistir a individuos para que modifiquen sus características personales. Es, también, interesante observar que otros han llevado a cabo análisis de todos los estudios conocidos usando grupos de psicoterapia y grupos de tratamiento placebo, y no han hallado diferencia en los resultados. De aquí se deduce que cuando se utilizan controles apropiados, la evidencia sigue apoyando mi conclusión original, y no está en modo alguno de acuerdo con la conclusión a que erróneamente llegan Smith y sus colegas con sus propios datos.
Es curioso que el libro de Smith, Glass y Miller sea frecuentemente citado por los psicoterapeutas como conclusiva evidencia de que sus métodos realmente funcionan, y haya sido a menudo favorablemente comentado en revistas ortodoxas de psicología, sin ninguna mención de su heterodoxa visión del tratamiento placebo. La razón es que la profesión de la psicoterapia emplea más psicólogos, psicoanalistas y psiquiatras que cualquier otra disciplina psicológica, y por consiguiente hay un inherente interés profesional en demostrar el valor de sus actividades. Quienquiera que lea este tipo de literatura debe tener esto bien presente; de no hacerlo es difícil hallar un sentido en todas las contradictorias proposiciones que propugnan.
Hay otros interesantes hallazgos en el libro que contradicen llanamente las conclusiones extraídas por los autores. Volviendo a la definición, observamos que la psicoterapia debiera aplicarse «por personas cualificadas por el entrenamiento y la experiencia», y por consiguiente cabría esperar que cuanto más prolongada fuera el entrenamiento del terapeuta, mejores serían los resultados. Cuando este análisis fue hecho por Smith y sus colegas, no hallaron ninguna evidencia que corroborara esta conclusión: el entrenamiento más superficial resultó tan útil y efectivo para tratar desórdenes neuróticos como el más amplio y prolongado tipo de entrenamiento psicoanalítico. Si esto es realmente así, entonces obviamente la psicoterapia no es una habilidad que se puede aprender, sino algo que se adquiere después de una breve introducción en su campo; esto es, aparentemente, tal útil y de tanto éxito terapéutico como el más largo y extenso entrenamiento posible. Pocos psicoterapeutas estarían de acuerdo con esta conclusión ni aceptarían sus corolarios relativos a la formación de futuros psicoterapeutas. No obstante, sobre tal absurda base Smith y sus colegas fundamentan sus optimistas conclusiones sobre la efectividad de la psicoterapia.
Uno imaginaría también que la duración de la psicoterapia desempeñaría un papel en su efectividad, y que un tratamiento muy corto sería más afortunado que uno muy largo. Tal no es la conclusión a que llegan Smith y sus colegas, para los cuales el factor tiempo no es significativo; el más corto tipo de terapia, tal vez de una hora o dos de duración, era exactamente tan exitoso como el más largo, que duraba varios años. Esto, otra vez, difícilmente sería aceptado por psicoanalistas y otros psicoterapeutas, que ciertamente creer que parte de su teoría exige larga investigación y tratamiento. Así, una vez más, las muy optimistas conclusiones de Smith y sus colegas se oponen a creencias firmemente arraigadas en los mismos psicoterapeutas. Tampoco debiera pensarse que los casos más difíciles reciben el tratamiento más largo, lo que explicaría la comparativa falta de éxito de la terapia a largo plazo. Como ya hemos hecho observar, el psicoanálisis es la forma de tratamiento particularmente favorable a la aplicación a largo plazo, y no obstante ¡los psicoanalistas seleccionan a sus pacientes entre las personas menos seriamente enfermas y con más probabilidades de curarse rápidamente!.
Hay muchas otras cosas curiosas acerca de «Los Beneficios de la Psicoterapia», pero tal vez ya se ha dicho bastante para convencer al lector de que las conclusiones sobre la efectividad de la psicoterapia obtenidas por Smith, Glass y Miller no son corroboradas por sus propios datos, incluso a pesar de que la psicoterapia y el psicoanálisis funcionan. Incluso hoy, treinta años después del artículo en el que hice observar la falta de pruebas sobre su efectividad terapéutica, y tras quinientas investigaciones extensivas, la conclusión debe continuar siendo que no hay evidencia sustancial de que el psicoanálisis o la psicoterapia tengan ningún efecto positivo en el curso de los desórdenes neuróticos, más allá y por encima de lo que pretendan tratamientos placebo sin significado alguno. Con tratamiento y sin él, nos desprendemos de nuestros resfriados, y con tratamiento o sin él, tendemos a desprendernos de nuestras neurosis, aunque con menos rapidez y con menos seguridad. Incluso si, después de un período de dos años, dos terceras partes de los enfermos han curado o han mejorado mucho, sin tratamiento, ello aún deja a una tercera parte sin mejorar, y de ahí la necesidad de terapias más efectivas y rápidas; si pudiéramos tratar con éxito a los que, de otro modo, no mejoraron o se recobraron del todo por remisión espontánea, y reducir el período de dos años de sufrimientos que obtuvieran una remisión espontánea, esto sería de un considerable valor social. ¿Existen, pues, teorías alternativas a la freudiana, y dan pie a tipos de terapia que pueda demostrar ser objetivamente más objetiva que el psicoanálisis y la psicoterapia freudianas?.
La respuesta a esta pregunta es, ciertamente, que sí. En mi libro «Tú y la Neurosis» ya me ocupé de la prometedora terapia conductista y aquí trazaré un rápido bosquejo de la teoría y la evidencia sobre su efectividad. Hay muchas diferencias de detalle dentro del campo de los terapeutas conductistas, y aunque sería interesante ocuparse de ello, este no es el lugar apropiado; este libro se ocupa de Freud, no de Páulov, que debe ser considerado el padre de la terapia conductista. Fue Páulov, quien introdujo el concepto de condicionamiento y extinción, y fue J. B. Watson, el padre del conductismo americano, quien demostró que esos conceptos podían ser introducidos con éxito al ocuparse de los orígenes y el tratamiento de los desórdenes neuróticos.
Tal vez debiéramos decir unas cuantas palabras acerca de los principios del condicionamiento. La mayoría está familiarizada con el experimento definidor de Páulov, en el cual estableció en primer lugar que no todos los perros salivarían al oír un timbre en el laboratorio, pero sí salivarían cuando vieran comida. Lo que Páulov consiguió demostrar fue que si el timbre (el llamado estímulo condicionado, o CS) sonaba un poco antes de que el alimento fuera mostrado o dado a los perros (el estímulo incondicionado, o US), entonces, tras varias repeticiones de tales CS y US, los perros sólo salivarían ante el CS. En otras palabras, el experimentador tocaría el timbre y los perros salivarían. Esto es, en esencia, el fenómeno del condicionamiento, y la gran contribución de Páulov fue no sólo haber descubierto y demostrado tal cosa en el laboratorio, sino también haber expresado las leyes según las cuales procede el condicionamiento. Estas cosas son demasiado complicadas para tratarlas aquí, pero debemos referirnos por lo menos a una ley, concretamente la de la extinción.
Una vez hemos establecido una respuesta condicionada, tiende a persistir. Si deseamos desembarazarnos de ella, debemos adoptar un método particular, llamado de la extinción. Este consiste en presentar el CS muchas veces sin refuerzo, es decir, sin mostrar la comida. Gradualmente, la salivación producida por el CS disminuirá, y finalmente se terminará del todo. Así las dos propiedades fundamentales del estímulo condicionado son la adquisición y la extinción, y sabemos mucho acerca de las leyes según las cuales la adquisición y la extinción actúan. ¿Por qué es tan importante el condicionamiento para el estudioso de la conducta neurótica?.
Antes de contestar a esta pregunta, consideremos brevemente la naturaleza del hombre. Está universalmente admitido que el hombre es un animal bisocial. Está determinado en su conducta en parte por impulsos biológicos inherentes a su modo de ser y derivados de causas genéticas; estos determinantes biológicos inherentes a su modo de ser y derivados de causas genéticas; estos determinantes biológicos de su conducta están firmemente englobados en su morfología, y han sido modelados al cabo de millones de años de progreso evolutivo. Igualmente, es condicionado en su conducta, en parte, por factores sociales: conocimientos, la formación de actitudes y modo de obrar a través de su relación con otros seres humanos, y demás. Algunos psicólogos prefieren acentuar el factor biológico, otros el social, como determinantes de la conducta, pero es importante recordar que el hombre es un animal biosocial y que ambos grupos de factores son vitalmente importantes si debemos ocuparnos de la conducta del hombre.
Todo comportamiento, por supuesto, está ampliamente mediatizado por el cerebro, y el cerebro presenta una indiscutible evidencia de la historia evolutiva del hombre. Como se ha observado a menudo, el hombre tiene un trino, o un cerebro de tres en uno. El más viejo de los tres, el llamado cerebro de reptil, reposa en el tronco del cerebro, que forma un puente entre la misma corteza y los numerosos nervios que entran y salen del cerebro. Encima está la psicocorteza, el llamado cerebro viejo, que consiste principalmente en el sistema límbico y concierne a la expresión de las emociones. Rodeándolo y arqueándose hacia arriba está la neocorteza, el llamado nuevo cerebro; este es el que distingue al hombre de la mayoría de los demás animales por su amplio desarrollo, y es el responsable del pensamiento, del habla, de la solución de problemas y de todos los procesos cognitivos que diferencian el hombre de las bestias. Ahora bien, las neurosis son esencialmente desarreglos de la paleocorteza o sistema límbico; es característica de tales desarreglos que difícilmente pueden ser influenciados por procesos originados en la neocorteza. Una mujer que tiene fobia a los gatos sabe perfectamente bien en su neocorteza que sus actos son absurdos, porque no hay peligro alguno en un gato; no obstante, el sentimiento está ahí, y no puede hacer nada contra ello. La neocorteza y la paleocorteza no están completamente incomunicadas, pero hay relativamente poca interacción entre ellas.
Ahora bien, el lenguaje de la psicocorteza es un condicionamiento pauloviano. Mucho antes de que el hombre desarrollara su neocorteza, sus predecesores debieron aprender a evitar lugares peligrosos donde existían posibilidades de ser atacados, o congregarse en otros lugares donde se encontrara comida y agua, y demás. Los animales adquieren este conocimiento a través de un proceso de condicionamiento pauloviano, y en el hombre, también, se ha descubierto que las emociones pueden adquirirse de la misma manera. Tóquese un timbre y luego dese a un sujeto humano una descarga eléctrica, y después de unas cuantas repeticiones se observarán en él las mismas reacciones fisiológicas ante el timbre como las que mostró originalmente ante la descarga. Las ansiedades y otros temores, en particular, son fácilmente adquiridos por el hombre, y a partir de ahí, Páulov, y luego Watson formularon la teoría de que los desórdenes neuróticos son esencialmente respuestas emocionales condicionadas.
Un bien conocido experimento, llevado a cabo por Watson ilustra este punto. Condicionó a un niño de once meses llamado Albert, al que le gustaba jugar con ratoncillos blancos, hasta desarrollar en él una fobia contra los ratoncillos, haciendo un ruido detrás de la cabeza del pequeño Albert para asustarle cada vez que el niño trataba de tocar a los ratoncillos. Después de unas pocas repeticiones Albert mostró un considerable temor ante los ratoncillos, que generalizó a otros animales peludos, incluso a caretas de Papá Noél, abrigos de pieles, etc. Este temor persistió durante un largo período de tiempo, y Watson dedujo que había condicionado una fobia neurótica en el niño. También pensó que esta clase de temores, y otros tipos de ansiedad, podían ser eliminados mediante procesos de extinción pauloviano. Mary Cover Jones, una de sus discípulas, demostró que eso era cierto al tratar a un buen número de niños que sufrían miedos y fobias neuróticas. Todo esto sucedía a principios de los años 1920, y son tales teorías y estudios las que forman la base de la moderna teoría conductista.
Hay varias maneras en las cuales la terapia conductista puede ser usada, siendo las tres principales la desensibilización, la inundación y el modelado. Explicaré brevemente qué significan estos términos, empezando por la desensibilización. Como ejemplo, tomemos una mujer que ha adquirido fobia hacia los gatos debido a algún acontecimiento traumático en su vida pasada. El terapeuta conductista considera esto como una respuesta condicionada, y busca un método para extinguirla. En la desensibilización, al paciente se le enseñarían, antes que nada, métodos de relajación, por ejemplo, la distensión gradual en los diversos músculos del cuerpo. La tensión es una de las características de los estados elevados de temor y ansiedad, y este ejercicio de relajación pone las bases del proceso de extinción.
Así se construye una jerarquía de temores, en consulta con el paciente, empezando por el aspecto que produce menos miedo del objeto o situación que lo provoca, hasta que el produce más. Así, en el caso de la señora que tenía fobia a los gatos, un estímulo productor de un pequeño temor puede ser un dibujo de un gatito que se le muestra desde una buena distancia; un estímulo productor de mucho temor puede ser un gato grande y furioso sentado en su regazo. Al paciente se le dice primero que se relaje por completo, y cuando se consigue un grado de relajación, se le pide que se imagine uno de los estímulos productores de poco temor, o bien se le enseña, desde lejos, la fotografía o el dibujo del gatito. La ansiedad así producida no es lo bastante fuerte para vencer a la relajación, y de este modo se consigue una pequeña cantidad de extinción.
Gradualmente, el terapeuta trabaja a través de la jerarquía, subiendo cada vez más, y cuando ha alcanzado el punto más alto y ha extinguido por completo las reacciones de temor, el paciente está efectivamente curado; él y ella ya no experimentarán temor ante objetos o situaciones que previamente evocaron esa emoción. El método ha demostra­do funcionar extremadamente bien, y es aplicable no sólo a simples fobias (que son relativamente raras) sino también a estados de ansiedad mucho más complejos, depresión y otros síntomas neuróticos. Aquí ha sido descrito solamente en su más simple y elemental esquema; hay, naturalmente, muchas complejidades en el método que no han sido trata­das. La desensibilización es, probablemente, el método más ampliamente aceptado en la terapia conductista, y sin duda uno de los más exitosos.
El siguiente método, la inundación, es llamado así porque implica inundar al paciente con la emoción relacionada con ansiedades, temores o fobias particulares. En un sentido es el anverso de lo que para la desensibilización es el reverso, porque empieza en la cumbre más bien que en el fondo de la jerarquía de temores. Este método, también, produce extinción, y como comentaré un amplio ejemplo sobre su aplicación, no voy a decir nada más sobre ello por ahora.
El tercero de los métodos de terapia conductista más corrientemente usados es el modelado. Aquí al paciente se le muestra cómo el terapeuta, o cualquier otro modelo, afronta la situación o los objetos que causan temor al paciente. Así, si un niño tiene una fobia a los perros, se le mostrará un amigo o un pariente acercándose a un perro de aspecto peligroso, acariciándole y haciéndose amigo de él. Esto produce, gradualmente, la extinción, y después de un rato el niño es capaz de acercarse él mismo al perro, o de superar su fobia de este modo.
Consideremos ahora un ejemplo relativamente extendido de la aplicación de la terapia conductista, y una comparación entre ésta y el psicoanálisis. Entre la amplia literatura disponible deberemos escoger un desarreglo particular, pero no deberá suponerse que por el hecho de haber sido elegido como ejemplo, tal desarreglo es el único que puede ser tratado con terapia conductista. Todos los diversos desarreglos calificados como «neuróticos» pueden ser, y han sido, tratados con éxito por los métodos de la terapia conductista. Las razones por las cuales el lavado de manos obsesivo-compulsivo ha sido seleccionado como ejemplo son las que siguen. En primer lugar, este particular desarreglo tiene una solución muy clara y mesurable, concretamente la cantidad de tiempo que pasa una persona lavándose, evitando la contaminación y actuando, de otras maneras, de forma irracional como resultado de los rituales de lavado que haya debido elaborar. Que la supresión de tales rituales deje tras sí algún otro síntoma, mental o físico, más complejo, lo tendremos que decidir ahora.
La segunda razón de haber escogido este desarreglo concreto es que ha sido excepcionalmente resistente a la remisión espontánea e igualmente resistente a todos los esfuerzos de tratarlo por medio del psicoanálisis, la psicoterapia, los electrochocs, la leucotomía y muchos otros métodos que se han probado. A todos los efectos prácticos puede decirse que nada resulta, de manera que empezamos con una línea básica de éxito decero. El doctor D. Malan, uno de los más conocidos psicoanalistas británicos, que es muy frecuentemente comentado admitió en un libro reciente («LaPsicoterapia individual y la Ciencia de la Psicodinámica», 1979) que nunca había visto un caso de lavado de manos obsesivo-compulsivo tratado con éxito por medio del psico­análisis, y que creía que la terapia conductista era el método bvio de tratamiento que debía usarse.
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