Página principal

Decadencia y Caída del Imperio Freudiano


Descargar 0.71 Mb.
Página7/19
Fecha de conversión18.07.2016
Tamaño0.71 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   19

CAPITULO TERCERO

EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO Y SUS ALTERNATIVAS


Si un hombre empieza con certezas,

terminará con dudas; pero si se contenta con

empezar con dudas, terminará con certezas.

Francis Bacon


Hasta 1950, las pretensiones de los psicoanalistas de ser capaces de tratar con éxito a los pacientes neuróticos y ser, además, los únicos que podían efectuar curaciones permanentes, fueron ampliamente aceptadas por psiquiatras y psicólogos. Habían algunas voces críticas referentes a la teoría psicoanalítica en general, pero aún eran éstas bastante moderadas y podría decirse que el psicoanálisis se hallaba en la corriente principal del pensamiento psicológico, que concernía en general a la neurosis y a la psicología social. Esta posición cambió cuando un número de críticos empezaron a ocuparse de la evidencia referente a la eficacia del psicoanálisis y la psicoterapia, y no pudieron encontrar ningún dato que refrendara las pretensiones psicoanalíticas. Entre los que defendían la tesis de que los psico­analistas no habían conseguido demostrar su caso estaban hombres como P. G. Denker, C. Landis, A. Salter, J. Wilder y J. Zubin; tal vez el más preminente era Donald Hebb, que luego llegaría a ser presidente de la Asociación Americana de Psicología. El crecimiento de este movimiento está bien narrado por Alan Kazdin, en su libro «Historia de la Modificación de Conducta».
Kazdin resume un artículo que yo publiqué en 1952 como « la más influyente evaluación crítica sobre la psicoterapia» y puede ser útil revisar los argumentos empleados en ese artículo.
Para empezar, me ocupé de la muy importante cuestión de qué sucede con los neuróticos que no reciben ninguna clase de tratamiento psiquiátrico. La respuesta, -cosa bastante sorprendente- es que, según parece, la neurosis es un desorden que se termina por sí solo; en otras palabras, ¡los neuróticos tienden a mejorar sin tratamiento alguno!. Después de un período de dos años, algo así como las dos terceras partes han mejorado tanto que se consideran a sí mismos curados, o, por lo menos, muy mejorados. Esta es una cifra que es muy importante recordar, porque establece una base para cualquier comparación; un tratamiento digno de ese nombre debe superar tal cifra para poder ser considerado exitoso. Esta tasa de mejoría se ha encontrado incluso en casos de seguros, por ejemplo cuando personas que recibían dinero y dejarían de percibirlo cuando consideraran que se habían recuperado... en otras palabras, ¡para ellos era un considerable incentivo retener sus síntomas neuróticos!. Este proceso de recuperación sin terapia ha sido llamada «remisión espontánea», y se parece en su forma a los que sufren de un resfriado común; después de tres o cuatro días el resfriado desaparecerá, hagan lo que hagan, o incluso aunque no hagan nada en absoluto. Atribuir la curación al hecho de que se han tomado tabletas de vitamina C, o aspirinas, o whisky, es un caso obvio de post hoc ergo propter hoc; no importa lo que se haya hecho en el primero o en el segundo día, el resfriado cesará de molestar poco después, pero no necesariamente a causa de cualquier tratamiento que se haya seguido. Claramente habría desaparecido, en cualquier caso, y algo muy parecido sucede con las neurosis; en un gran número de casos la neurosis remite espontáneamente al cabo de dos años. Tendremos que examinar cuidadosamente lo que sucede durante estos dos años con objeto de descubrir si la neurosis desaparece por sí misma, o si su desaparición es debida a algo que sucede a la persona en el curso del período anterior a la remisión espontánea. Espontánea, en este contexto, simplemente significa «sin el beneficio de la ayuda psiquiátrica»; no significa ningún evento milagroso sin causa alguna.
Cuando comparé los éxitos reivindicados por psicoanalistas y psicoterapeutas con esta tasa de éxitos, la respuesta resultó ser que no existía ninguna diferencia real; en otras palabras, los enfermos que se sometieron al psicoanálisis o a la psicoterapia de tipo psicoanalítico, no mejoraron más rápidamente que los que, sufriendo serias neurosis, no recibieron tratamiento alguno. De un examen de diez mil casos concluí que no había evidencia alguna de la eficacia del psicoanálisis. Es importante tener en cuenta el encuadre preciso de esta conclusión. No dije que el psicoanálisis o la psicoterapia habían demostrado ser inútiles; esto hubiera sido ir mucho más allá de la evidencia. Yo simplemente afirmé que los psicoanalistas y los psicoterapeutas no habían demostrado su caso, concretamente que sus métodos de tratamiento eran mejores que ningún tratamiento en absoluto. Es difícil ver cómo esta conclusión podría ser contrarrestada, porque las cifras eran muy claras, No obstante, un verdadero alud de refutaciones apareció en los periódicos psicológicos y psiquiátricos en los años que siguieron a mi artículo.
Los críticos observaron, con razón, que la calidad de la evidencia no era realmente muy buena. Se disponía de poca información sobre los diagnósticos precisos de los pacientes implicados; las condiciones de vida de los enfermos tratados y de los no tratados eran muy diferentes; los criterios usados por los diversos redactores podían no haber sido idénticos; y había diferencias de edad, status social y otros factores entre los grupos. En mi artículo, yo había, en efecto, hecho notar la pobreza de la evidencia, y fue a causa de esas diversas debilidades por lo que no saqué la conclusión de que los estudios citados por mí demostraban que el psicoanálisis carecía de valor; esto hubiera sido interpretar con exceso la débil evidencia disponible. Pero cuanto más sujeta a crítica parecía ser la evidencia, más sólida parecía mi conclusión: es decir, que la evidencia no pudo demostrar el valor del psicoanálisis. Lógicamente, se necesita una evidencia fuerte para probar el valor de un determinado tratamiento; si la única evidencia disponible está sujeta a severa crítica, entonces está claro que no puede demostrar el valor del tratamiento.
La mayoría, si no todos, los críticos me reprocharon haber sacado de tan débil evidencia que el psicoanálisis había quedado invalidado como un método exitoso de tratamiento, Me quedé bastante sorprendido ante tales críticas, porque había tenido mucho cuidado de no afirmar tal cosa; escribí una respuesta haciendo observar que yo había sido citado fuera de contexto, pero incluso hoy en día los críticos continúan saliendo con esa errónea interpretación de lo que yo realmente dije. Esto no es, tal vez, sorprendente; para mucha gente el psicoanálisis es un medio de vida, y cualquier criticismo despierta fuertes emociones que imposibilita que puedan ver la lógica de un simple argumento, o leer cuidadosamente una crítica de sus amadas creencias.
Los años que siguieron han visto un gran aumento en los estudios de los efectos de la psicoterapia, muchos de ellos ampliamente superiores a los que me habían servido para mi estudio original. En 1965 publiqué otro estudio, del que saqué ocho conclusiones que reproduzco a continuación:
1.- Cuando grupos de control de neuróticos no tratados son comparados con grupos experimentales de pacientes tratados con medios de la psicoterapia, ambos grupos se curan aproximadamente igual.
2.- Cuando soldados que han sufrido una crisis neurótica y no han recibido psicoterapia son comparados con soldados que han recibido psicoterapia; las posibilidades de ambos grupos para volver al servicio activo son aproximadamente iguales.
3.- Cuando soldados neuróticos son separados del servicio, sus posibilidades de recobramiento no están afectadas por el hecho de recibir o no recibir psicoterapia.
4.- Los neuróticos civiles que son tratados con psicoterapia se recuperan o experimentan mejoría hasta un nivel aproximadamente igual al de los neuróticos que no reciben psicoterapia.
5.- Los niños que sufren desórdenes emocionales y son tratados con psicoterapia se recuperan o experimentan mejorías hasta niveles aproximadamente iguales a los de niños similares que no reciben psicoterapia.
6.- Los pacientes neuróticos tratados con procedimientos psicoterapeúticos basados en teoría ilustrada mejoran significativamente más de prisa que los pacientes tratados con psicoterapia psicoanalítica o ecléctica, o no tratados con psicoterapia en absoluto.
7.- Los pacientes tratados con psicoterapia psicoanalítica no mejoran más de prisa que los pacientes tratados con psicoterapia ecléctica y pueden mejorar menos rápidamente cuando se tiene en cuenta la amplia proporción de pacientes que abandonan el tratamiento.
8.- Con la única excepción de los métodos psicoterapéuticos basados en la teoría ilustrada, los resultados publicados sobre las investigaciones con neuróticos civiles y militares, con adultos y con niños, sugieren que los efectos terapéuticos de la psicoterapia son pequeños o no-existentes, y de ninguna manera demostrable aportan algo a los efectos no-específicos del tratamiento médico rutinario, o a otros eventos que ocurren en la experiencia diaria del paciente.
Dos puntos pueden destacarse en relación con estas conclusiones. El primero es que son bastante sorprendentes. Los pacientes que se someten al psicoanálisis son casi siempre del tipo clasificado como yavis (4) (jóvenes atractivas, con facilidad de palabra, inteligentes y con éxito), y los tales tienden a tener una prognosis favorable con independencia del tratamiento. Los criterios de selección adoptados por los psicoanalistas son causa de la exclusión de clientes extremadamente perturbados (incluyendo desviados sexuales y alcohólicos), de clientes que no requieren «terapia parlante», y de clientes a los cuales el asesor no consideraría normalmente adecuados para la psicoterapia. Excluyendo así a los enfermos neuróticos más difíciles y recalcitrantes y concentrándose en los que parecen más susceptibles de poder mejorar en cualquier caso, los psicoanalistas parecen haber trucado los dados en su favor; la imposibilidad de obtener mejores resultados que con la ausencia de tratamiento o con las formas eclécticas de psicoterapia, donde prácticamente no se excluye a ningún enfermo, parece sugerir, si acaso, que el psicoanálisis hace menos bien que la psicoterapia ecléctica o que la ausencia de tratamiento.
Otro punto que debe tenerse presente es el gran nú­mero de pacientes tratados psicoanalíticamente que abandonan el tratamiento antes de acabarlo. Esto ha sido causa de algunas discusiones acerca de las estadísticas de curaciones tras el tratamiento psicoanalítico. ¿Deben contarse, el 50% o más de pacientes que abandonan el tratamiento sin haber experimentado mejoría, como fracasos, o deben omi­tirse?. Mi propia opinión ha sido siempre que deberían ser contados como fracasos. Un paciente va a ver al doctor para ser tratado y curado; si se va sin ninguna mejoría notable, entonces está claro que el tratamiento ha sido un fracaso. Este argumento queda fortalecido por la lógica peculiar usada a menudo por los psicoanalistas. Según sus creencias, hay tres grandes grupos de pacientes. El primer grupo es el de los pacientes que son tratados con éxito y son curados. El segundo grupo es el de los pacientes que todavía están en tratamiento, un tratamiento que puede hacer varios años que dura, y de hecho puede durar otros tantos años más. Ahora, los psicoanalistas arguyen que el tratamiento siempre tiene éxito, de manera que el segundo grupo no puede ser considerado como un fracaso, simplemente deben continuar recibiendo tratamiento todo el tiempo que haga falta -otros diez, o veinte, o treinta años- o hasta que mueren. Si abandonan el tratamiento y se unen al tercer grupo entonces los psicoanalistas afirman que los pacientes se hubieran curado si hubieran continuado, y por consiguiente no deben ser considerados como casos fracasados. Pero con esa clase de argumento ningún pariente sería nunca un caso fracasado; o bien es dado de alta como curado (y sabemos por el caso del Hombre Lobo lo que esto significa), o continúa en tratamiento. Por definición, no puede haber fracasos y por consiguiente es imposible refutar la hipótesis psicoanalítica de que el tratamiento siempre tiene éxito. El argumento usado por los psicoanalistas se parece a una proposición de Galeno, un médico griego que vivió en el siglo II, que escribió lo que sigue en pro de una determinada medicina: «Todos los que beben este remedio se curarán en breve plazo, excepto aquellos a los cuales no les ayude esta medicina, pues todos estos morirán y no encontrarán remedio en ninguna otra medicina. Por lo tanto, es obvio que sólo falla en los casos incurables». Esto puede ser una pobre caricatura del argumento aducido por los psicoanalistas, pero contiene la esencia de lo que es sugerido por muchos de ellos en réplica a las críticas basadas en los casos fracasados publicados.
Hay otra razón que puede inducir a que preguntemos por qué el psicoanalista obtiene tan pobres resultados, y qué puede ayudar a explicarlo. Como ya hemos dicho, los psicoanalistas tienden a seleccionar sus pacientes de manera que sólo los menos seriamente enfermos sean aceptados para el tratamiento. Parecería, incluso, que muchos de los que acuden al psicoanalista no están, de hecho, neuroticamente enfermos en absoluto. Para la mayoría de ellos el psicoanálisis constituye lo que un crítico llamó una vez la «prostitución de la amistad». En otras palabras, incapaces, a causa de defectos de personalidad y carácter, de ganar y guardar amigos en los que poder confiar, pagan al psicoanalista para que cumpla esta función, de la misma manera que los hombres compran sexo a las prostitutas porque son incapaces o no desean pagar el precio necesario de afecto, amor y ternura que hacer falta para consolidar una relación sexual sobre una base no comercial. Otros pacientes, particularmente en América, tienden a visitar a los psicoanalistas porque es (o solía ser... ¡el hábito está desapareciendo!) lo «que se lleva»; poder hablar de «mi psicoanalista» es ser alguien, y el paciente puede cenar contando a su auditorio las «percepciones» obtenidas en su análisis. Esas gentes, no estando enfermas, naturalmente no pueden ser curadas; la costumbre de confiarse en el psicoanalista (como la costumbre de confiar en curas, astrólogos o magos) se autoperpetúa, y mientras el dinero dure puede ser muy divertido. Pero todo esto no tiene nada que ver con serios desarreglos mentales de la clase que estamos considerando. El psicoanalista como prostituto o como hombre que nos entretiene y divierte tal vez no se ajuste al auto-importante concepto del «curandero» desarrollado por Freud y sus sucesores, pero puede aplicársele a menudo.
Después del segundo sumario que publiqué en 1965, el número de artículos publicados sobre el fenómeno de la efectividad de la psicoterapia aumentó dramáticamente, y una inmensa cantidad de material ha sido críticamente examinada por S. Rachman y T. Wilson en un reciente libro titulado «Los efectos de la Terapéutica Psicológica». Citaré aquí solamente las conclusiones a que ellos llegan, después de un cuidadoso análisis de la evidencia disponible:
El hecho de ocurrir remisiones espontáneas de desórdenes neuróticos proporcionó los cimientos para la escéptica evaluación de Eysenck del caso de la psicoterapia. Su análi­sis de los datos, admitidos como insuficientes en ese tiempo, condujeron a Eysenck a aceptar como la más adecuada proporción la cifra de dos tercios de desórdenes neuróticos que remiten espontánemente tras dos años de su aparición.
Nuestra revisión de la evidencia que se ha acumulado duran­te los últimos veinticinco años no nos coloca en una posición para revisar la estimación original de Eysenck, pero sí esta­mos en disposición de afinar su estimación para cada grupo de desórdenes neuróticos; la temprana admisión de un pro­medio de remisiones espontáneas entre diferentes tipos de desorden es cada vez más difícil de defender. Dada la amplia ocurrencia de remisiones espontáneas -y es difícil ver cómo podrían ser negadas por más tiempo- las reivindicaciones hechas en pro del valor específico de formas particulares de psicoterapia empiezan a parecer exageradas. Es sorprenden­te comprobar cuán débil es la evidencia, aportada para corro­borar las inmensas pretensiones sustentadas o implicadas por tales terapeutas analíticos. Las largas descripciones de espectaculares mejorías obtenidas en casos particulares cu­yos análisis aparecen como interminables. Más importante, con todo, es la ausencia de cualquier forma de evaluación controlada de los efectos del psicoanálisis. No conocemos ningún estudio metodológico de esta clase que haya tomado adecuadamente en cuenta los cambios espontáneos o, aún más, de la contribución de las influencias terapeúticas no­ específicas, tales como efectos placebo, esperanza, etcétera. En vista de la ambición, alcance e influencia del psicoanálisis, debemos sentirnos inclinados a recomendar a nuestros científicos colegas una actitud de continua pacien­cia, debido al muy insuficiente progreso que se ha hecho tanto en el reconocimiento de la necesidad de una estricta eva­luación científica como en el establecimiento de criterios sobre resultados siquiera medianamente satisfactorios. Sos­pechamos, empero, que los grupos de consumidores demostrarán ser mucho menos pacientes cuando finalmente lleven a cabo un examen de la evidencia en la que se basan las afirmaciones sobre la efectividad psicoanalítica.
Parece ser que el cambio principal ha sido una mayor atención a los promedios de remisión espontánea para los diferentes tipos de neuróticos, y es indiscutible que tales diferencias existen. Por ejemplo, parece que los desórdenes obsesionales tienen un promedio de remisión espontánea mucho más bajo que las condiciones de ansiedad, mientras los síntomas histéricos ocupan un lugar intermedio. Rechman y Wilson observan: «Los futuros investigadores harán bien en analizar los promedios de remisión espontánea de las diversas neurosis, desde dentro, en vez de a través, de los grupos de diagnósticos. Si procedemos de este modo será posible obtener estimaciones. más adecuadas de las posibilidades de ocurrencia de remisiones espontáneas dentro de un particular grupo de desorden, y, ciertamente, de un grupo particular de enfermos».
Antes de ocuparnos de los métodos alternativos de terapia, y en particular de las terapias basadas en la teoría ilustrada ya mencionada en el sumario de resultados obtenidos en estudios sobre la efectividad de la terapia, será necesario considerar las opiniones de otros psicólogos que han revisado la evidencia y han llegado a conclusiones diferentes de las de Rachman y Wilson. Así, por ejemplo, A. E. Bergin propuso (en A. E. Bergin y S. L. Garfield, eds., «Manual de Psicoterapia y Cambio de Conducta», 1971) que un promedio de remisión espontánea del 30% es una aproximación más cercana a la verdad que mi estimación del 66%. No obstante, como Rachman y Wilson observan en una larga crítica, la obra de Bergin contiene rasgos muy curiosos que lo convierten en completamente inaceptable. En primer lugar, Bergin promedia resultados de varios estudios nuevos, pero olvida incluir los estudios más antiguos en los que se basaba mi propia estimación. Rachman y Wilson hacen observar que «los nuevos datos... deberán haber sido considerados junto a, o al menos, a la luz de, la información preexistente». Otra observación consiste en que Bergin obvió un número de estudios que eran más útiles y pertinentes a la cuestión de la tasa de recobramiento espontáneo que los que, de hecho, incluyó. Y para colmo, algunos de los estudios que Bergin usa para apoyar su estimación del 30% no tienen nada que ver en absoluto con la remisión espontánea de los desordenes neuróticos. Este punto puede ser ilustrado examinando uno o dos de los estudios que usa. Así Bergin da una tasa de remisión espontánea del 0% para un estudio de D. Cappon, pero un examen más severo proporciona un buen número de sorpresas. El primero es el título del estudio: «Resultados de Psicoterapia». Cappon, de hecho, informa sobre un total de doscientos un enfermos privados consecutivos que se sometieron a la terapia; dice que algunos enfermos mejoraron y otros empeoraron, pero no da ninguna cifra para calcular la tasa de remisión espontánea. La cifra de Bergin del 0% de tasa de remisión espontánea parece extraída de la descripción introductoria de Cappon sobre sus pacientes, en la que dice que «ellos tenían sus problemas, presentes o principales, de disfunción, desde quince años antes del tratamiento, como promedio». Está claro que Cappon se ocupaba de unos pacientes que nunca habían mostrado una remisión espontánea, y ciertamente si dos tercios de tales pacientes hubieran mostrado esa remisión, un tercio no lo hizo; cualquier serie de cifras o datos numéricos debe basarse en un muestreo al azar, no en uno que fue seleccionado como habiendo mantenido síntomas neuróticos por un buen número de años. Hay otras objeciones. Casi todos los pacientes de Cappon padecían otros desarreglos, aparte de los neuróticos; no hay evidencia de que no habían sido tratados antes de acudir a Cappon; no podemos asumir que los diagnósticos del comienzo del tratamiento correspondían con su condición en los años precedentes al tratamiento; y así de lo demás. Este estudio es claramente irrelevante, como relación a la cuestión de la frecuencia de la remisión espontánea.
Otro documento citado por Bergin y mencionado como dando una tasa de remisión espontánea del 0% es uno de J. O'Connor, y una vez más el título parece más bien extraño: «Los efectos de la Psicoterapia en el curso de la colitis ulcerosa». La colitis ulcerosa es ciertamente diferente de la neurosis, y a partir de ahí la relevancia del estudio con la remisión en las neurosis es discutible. Su hicieron diagnósticos a los pacientes, pero de los cincuenta y siete enfermos con colitis que recibieron psicoterapia, y de los cincuenta y siete enfermos que no recibieron tal tratamiento, sólo tres en cada grupo eran psiconeuróticos. Así, en el mejor de los casos, las cifras involucradas, incluso si todo el estudio tuviera algo que ver con el problema de la remisión espontánea sería tres contra tres, pero de hecho no puede obtenerse una tasa de porcentaje de esos informes ya que todos los resultados están dados como formas de grupo; de ahí que los resultados para los tres neuróticos en el grupo sometido a tratamiento y los tres neuróticos en el que no hubo tratamiento no pueden ser identificados.
Muchos otros estudios, completamente estrafalarios en su relación con el problema de la remisión espontánea en la neurosis, son comentados por Bergin, mientras que otros tantos estudios, mucho más relevantes, con mejor metodología y en números más elevados, son omitidos. Se puede concluir con toda seguridad que la repetidamente ci­tada cifra del 30% que Bergin da no se basa en una eviden­cia adecuada, y no debería ser tomada en consideración. To­do lector que no esté convencido de que el sumario de Ber­gin es enteramente falaz y, de hecho, irresponsable debería leer detalladamente las críticas hechas por Rachman y Wil­son.
Otra revisión de la evidencia que ha atraído mucha atención fue publicada por L. Luborsky (B. Singer y L. Luborsky, « Estudios Comparativos en Psicoterapia: ¿es verdad que todos han ganado y todos deben tener premios?», en «Archivos de Psiquiatría General», 1975, 32, 955-1008), que afirmó haber encontrado bases para la opinión de que «todos han ganando y todos deben tener premios»... el veredicto de Dodo en «Alicia en el País de las Maravillas». Como él dice, «la mayor parte de los estudios comparativos de las diferentes formas de psicoterapia encuentran insignificantes diferencias en las proporciones de enfermos que mejoraron al final de su tratamiento». Por desgracia, la metodología y ejecución del examen de Luborsky, igual que la cita, viene de «Alicia en el País de las Maravillas»; él llegó a esa conclusión incluyendo o excluyendo arbitrariamente estudios de una manera altamente subjetiva. Aquí también, una crítica detallada es hecha por Rachman y Wilson en su ya mencionado libro, y no sería adecuado volver sobre ello en estas páginas. Realmente Luborsky, al final de su libro parece contradecir lo que antes había dicho, concluyendo casi lo mismo que yo sobre la eficacia de la terapia. El cita, al final de su crítica, a un hipotético «escéptico sobre la eficacia de toda forma de psicoterapia», que dice: «Ya veis, no podéis demostrar que una clase de psicoterapia es mejor que otra, o, a veces, incluso mejor que una muy reducida o sin grupos de psicoterapia. Esto concuerda con la falta de evidencia de que la psicoterapia haga algún bien». Su réplica es que «las diferencias no significativas entre tratamientos no se relacionan con la cuestión de sus beneficios... un alto porcentaje de pacientes parecen beneficiarse de cualquiera de las psicoterapias o de los procedimientos de control. ¡Esta es una extrañamente ambigua conclusión de uno de los principales abogados de la psicoterapia!.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   19


La base de datos está protegida por derechos de autor ©espanito.com 2016
enviar mensaje