Página principal

Decadencia y Caída del Imperio Freudiano


Descargar 0.71 Mb.
Página5/19
Fecha de conversión18.07.2016
Tamaño0.71 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19
Es una característica curiosa del psicoanálisis que hasta hace relativamente poco tiempo, poco se hizo para demostrar su efectividad. Ya desde el principio el mismo Freud se opuso a la práctica médica corriente de instituir pruebas clínicas para aseverar la eficacia de un nuevo método de terapéutica, y sus seguidores. han adoptado sumisamente el mismo proceder. Él arguyó que las comparaciones estadísticas entre grupos de pacientes tratados con psicoanálisis y otros tratados sin él darían resultados falsos, porque nunca ha habido dos pacientes iguales. Esto es perfectamente cierto, pero también lo es cuando consideramos las pruebas clínicas para demostrar la eficacia de un determinado específico. Esto no le ha impedido el progreso de la Medicina mediante el uso de pruebas clínicas, y la mayor parte, si no la totalidad de nuestros conocimientos en farmacología se basan en el hecho demostrable de que las diferencias individuales irán siendo menos significativas si se observan grupos suficientemente numerosos, y los efectos de los medicamentos. o de otro tratamiento, aparecerán en un promedio. Si el psicoanálisis ayuda a algunos, a la mayoría, o a todos los pacientes, en el grupo experimental, mientras que la ausencia de psicoanálisis deja a los pacientes del grupo controlado sin mejora alguna, entonces ciertamente deberá aparecer un gran promedio de éxito del grupo experimental sobre el grupo de control, como resultado de la prueba.
Esto es lo que dijo realmente Freud:
Partidarios del análisis nos han aconsejado compensar una colección de fracasos mediante una enumeración estadística de nuestros éxitos. Tampoco he hecho caso de tal sugerencia. Argumento que las estadísticas no tendrían ningún valor si las unidades cotejadas no fueran iguales y los casos que han sido tratados no fueran equivalentes en muchos aspectos. Además, el período de tiempo que pudiera tenerse en cuenta sería corto para ser posible juzgar sobre la permanencia de las curaciones; y en muchos casos sería imposible aseverar resultado alguno. Habría personas que habrían guardado en secreto tanto su enfermedad como su tratamiento, y cuya curación, en consecuencia, debería ser también mantenida en secreto. La razón más fuerte contra ello, empero, radica en el reconocimiento del hecho de que en asuntos de terapia, la humanidad es irracional en grado sumo, de manera que no se vislumbra la posibilidad de influenciarla mediante argumentos razonables.
A esto puede responderse que la humanidad está muy bien dispuesta a prestar atención a relatos bien documentados de terapia coronadas por el éxito; la gente puede ser irracional, pero no tanto como para preferir teorías presentadas sin pruebas a teorías que llevan consigo una corroboración experimental bien expuesta.
Si debiéramos tomar en serio el pesimismo de Freud, nos daríamos cuenta de que tal pesimismo no debería limitarse al tratamiento psicoanalítico. El argumento se aplicaría igualmente a cualquier forma de tratamiento psicológico, y también a los efectos de los medicamentos en los desarreglos psicológicos o médicos. Esto, realmente, no es así, como la historia de la psiquiatría claramente demuestra. Para los que están de acuerdo con Freud, la única conclusión a la que se puede llegar es que el psicoanálisis es un tratamiento de valor no demostrado (aún más, de valor indemostrable), y esto debiera impulsar a los analistas, en él futuro, a dejar de ofrecerlo como una forma de terapia para desarreglos psicológicos, e incluso de insistir en que es el único tratamiento adecuado. Sólo auténticas pruebas clínicas, utilizando un grupo de control no tratado y comparando sus progresos con los hechos por un grupo experimental tratado con psicoanálisis, puede resolver los problemas de establecer una efectividad.
Freud, en cambio, se apoyó en historias de casos individuales, sugiriendo que el hecho de una mejora o una curación después de que el paciente se hubiera sometido al psicoanálisis debiera ser una prueba suficiente para sus tesis.
Hay tres razones principales para no aceptar este argumento. En primer lugar, los pacientes neuróticos y psicóticos tienen altibajos, esto es bien sabido; pueden mostrar aparentes mejorías espontáneas por un período de semanas, meses e incluso años; luego pueden, súbitamente, empeorar otra vez, sólo para renovar el ciclo, de nuevo, después de un cierto tiempo. Lo más frecuente es que acudan al psiquiatra cuando se encuentran en un punto particularmente bajo del ciclo, y mientras es posible que sus esfuerzos terapéuticos mejoren su estado, también lo es que lo que suceda es que el paciente se encuentre en el punto de una mejoría que hubiera ocurrido de todos modos, es decir, que iniciara la subida en el punto del altibajo. Esto se conoce a veces con el nombre de fenómeno «Hola-Adiós»; el terapeuta dice hola cuando el paciente acude a él con su problema, y dice adiós cuando ha mejorado; pretender que la mejoría es debida a los esfuerzos del terapeuta es un típico argumento post hoc ergopropter hoc, que carece de significación lógica. ¡Porque. el hecho B siga al hecho A no puede argüirse que A ha sido la causa de B!. Necesitaría-nos una razón más fuerte que esta para demostrar la eficacia de un método de terapia.
Esta es la razón por la cual necesitamos un grupo de control (sin tratamiento) para compararlo con nuestro grupo experimental (con tratamiento). Todos nuestros pacientes pueden haber mejorado, pero tal vez habrían mejorado en cualquier caso, incluso sin nuestro tratamiento. Podemos comprobar esta posibilidad sólo disponiendo de un grupo de control de pacientes que no reciben el tratamiento; si no experimentan mejoría y el grupo experimental sí, entonces tendremos, por lo menos, razones para creer que nuestro tratamiento ha sido eficaz. Si el grupo de control mejora tanto y tan rápidamente como el grupo experimental, entonces no tenemos razón alguna para creer que nuestro tratamiento ha surtido efecto alguno. Como veremos, tal parece ser el hecho por lo que concierne al psicoanálisis.
El segundo punto relevante, y a menudo negligido, es la necesidad de un seguimiento. El fenómeno «Hola-Adiós» sugiere que el terapeuta debe dar de alta a un paciente que esté en el punto álgido de un altibajo, cuando lo más probable es que se produzca un bajón; a menos que sigamos las huellas de la mejoría del paciente durante un período de años, no es probable que sepamos si nuestro tratamiento, ha tenido, de hecho, un efecto terapéutico a largo plazo. Es posible, evidentemente, que haya acelerado algo la llegada del punto alto del altibajo, pero entonces no hubiera impedido el siguiente bajón; en otras palabras, no se habría producido una curación, Como veremos, en el caso del tratamiento del Hombre-Lobo por Freud, esta posibilidad nunca pareció habérsele ocurrido, y él presentó como éxitos casos que habrían sido claros fracasos. Los seguimientos son una necesidad absoluta para la evaluación de cualquier clase de tratamiento.
La tercera dificultad, que surge de la poco inteligente proposición de que un médico debe ser quien decida en cada caso si el tratamiento ha sido un éxito o no, es que el médico tiene poderosos motivos para declarar que su tratamiento ha sido un éxito. Él, igual que el paciente, ha hecho tal inversión en el tratamiento que puede hacer que se persuada a sí mismo de mirar los resultados con gafas de color de rosa. Un testimonio sin pruebas, aportado por el paciente o el terapeuta no puede ser considerado como válido. Necesitaríamos algunos criterios objetivos para que resultara razonablemente claro que una mejoría real, notable y significativa se ha realizado en la condición del paciente. Esto no lo ofrecen nunca los psicoanalistas, que se basan tenazmente en su propia evaluación de la supuesta mejoría de los pacientes. Tal objetividad no es científicamente aceptable.
Una razón que aducen a veces los psicoanalistas para no llevar a cabo una prueba clínica, con un grupo experimental y uno de control, y un seguimiento a largo plazo, es la dificultad de tal realización. No hay duda de que ello implica dificultades, y de ellas nos vamos a ocupar; no obstante, es necesario hacer, en este punto, una observación. En la Ciencia, cuando alguien pretende haber realizado algo -haber inventado una nueva curación, por ejemplo- el cargo de la prueba le incumbe a él. Ciertamente, es mucho más difícil para el hombre de ciencia demostrar su teoría que inventarla; esa clase de dificultades son inherentes al proceso científico, y no están confinadas al psicoanálisis. Una de las deducciones extraídas de la teoría heliocéntrica de Copérnico fue que la paralaje astral sería perceptible, es decir, que las posiciones relativas de las estrellas parecerían diferentes en diciembre que en junio, porque la Tierra se había movido alrededor del Sol. Tal prueba era extremadamente difícil a causa de las inmensas distancias implicadas; los cambios en los ángulos de observación eran tan pequeños que pasaron doscientos cincuenta años antes de poder ser observados. Tal clase de dificultades es corriente, y deben ser superadas antes de que una teoría sea aceptada. Los psicoanalistas suelen burlarse de las tentativas de someter el tratamiento psicoanalítico a prueba médica, mencionando estas dificultades; no obstante, mientras no se hagan pruebas coronadas por el éxito, los psicoanalistas no tienen derecho a tener pretensión alguna. El hecho de que, hasta ahora, hayan conseguido soslayar esta obligación da una triste impresión sobre su responsabilidad como hombres de ciencia y como médicos.
¿Cuáles son los problemas que pueden impedir llevar a cabo una prueba clínica significativa?. Para la mayor parte de la gente sería sencillo reunir un amplio grupo de pacientes, dividirlos al azar en un grupo experimental y un grupo de control, administrar psicoanálisis al grupo experimental, y no dar tratamiento alguno, o un tratamiento placebo (3) al grupo de control y estudiar los efectos al cabo de unos cuantos años. De las dificultades que puedan surgir, la más importante es, tal vez, la cuestión del criterio aceptado para la mejoría o la curación. El paciente, por lo general, presenta ciertos síntomas claramente definidos; así, por ejemplo, puede tener severas fobias, sufrir ataques de ansiedad, episodios depresivos, quejarse de obsesiones o acciones compulsivas, o tener parálisis histérica de un miembro. Ciertamente podemos medir el grado en que los síntomas han mejorado o han desaparecido tras la terapia, y para la mayoría de la gente esto constituiría un efecto muy real y deseable del tratamiento. El psicoanalista diría que esto no basta, y que tal vez no hemos conseguido erradicar la «enfermedad» subyacente, sino únicamente los síntomas. Para muchos psicólogos, que tienen otras opiniones sobre la naturaleza de las neurosis, la abolición de los síntomas sería ampliamente suficiente; no querrían nada más, mientras los síntomas no reaparecieran u otros síntomas emergieran en su lugar.
En la naturaleza de las cosas, estas cuestiones no pueden ser resueltas sin enfrentarse con el problema de la teoría del desorden neurótico subyacente, y hasta ahora no parece haberse llegado a ningún punto de acuerdo. Lo que puede, tal vez decirse, para acercar en lo posible a ambas partes, es que la abolición de los síntomas es una condición necesaria pero tal vez no suficiente para una curación completa. La investigación se ha ocupado sobre todo de la supresión de los síntomas como condición necesaria para una curación, dejando de lado la posibilidad de que pueda quedar algún complejo subyacente. Mientras no se produzcan una renovación de los síntomas, o una sustitución de los mismos, el debate, probablemente es, sobre todo, académico, y de escaso interés práctico; es dudoso, además que sea de un gran interés científico, porque en tal circunstancia no hay manera alguna de demostrar la existencia de ese supuesto «complejo». Pero los psicoanalistas discreparán, y dejarán esta cuestión particular sin resolver. El punto crucial es, de hecho, si el psicoanálisis consigue abolir los «síntomas». Y la palabra es puesta entre comillas porque para muchos psicólogos la manifestación de las neurosis no es realmente un síntoma de ninguna enfermedad subyacente; tal como veremos, ¡el síntoma es la enfermedad!.
Si podemos, pues, superar la dificultad del criterio, lo que deberemos hacer a continuación es considerar la realización de los grupos, el experimental y el de control. Los psicoanalistas aseguran que su tratamiento sólo es adecuado para un pequeño porcentaje de pacientes neuróticos; son muy cuidadosos en sus criterios de selección. Preferentemente, un paciente debiera ser joven, bien educado, no demasiado seriamente enfermo, y razonablemente rico... en otras palabras, los sujetos que son preferidos como pacientes son los que más se beneficiarán del tratamiento. Es importante recordar siempre esto, pues desde el punto de vista social el psicoanálisis sería ampliamente inútil como técnica terapéutica porque una gran mayoría de la gente sería incapaz, según opinión de los propios psicoanalistas, de beneficiarse de él. Ciertamente, muy pocos pacientes son tratados con psicoanálisis en la actualidad; la mayor parte de los psicoanálisis que se hacen son análisis de ensayo, por analistas practicantes en registros psiquiátricos y otros que aspiran llegar a ser psiquiatras o psicoanalistas.
La seriedad del problema de la selección es subrayada por el hecho de que en un estudio típico, el 64 por ciento de los pacientes sometidos a análisis ha recibido una educación postgraduada (comparado con un 2 o un 3 por ciento, como máximo, de la población general), el 72 por ciento ocupan empleos profesionales y académicos, y aproximadamente la mitad de los casos están «agrupados en trabajos relacionados con la psiquiatría y el psicoanálisis». Además, el muy elevado porcentaje de rechace de pacientes por los psicoanalistas se compone del número desmesuradamente elevado de pacientes (aproximadamente la mitad) que terminan su tratamiento prematuramente. Con razón o sin ella, los psicoanalistas parecen creer que su método es adecuado para una pequeña fracción de los casos de desarreglo psicológico, y los escogidos generalmente poseen los mejores recursos mentales y económicos para conseguir curarse. De manera que incluso si el psicoanalista fuera una fuente importante de salud mental, sería menos alcanzable para los menos favorecidos.
Otra dificultad la constituye el grupo de control. Si se les niega el tratamiento, ¿no es probable que busquen ayuda en cualquier otro sitio, ya acudiendo a un médico general o a un sacerdote, ya discutiendo sus problemas con amigos o miembros de la familia, buscando, así, una especie de terapia, aun cuando no de una clase médicamente reconocida?. La práctica de la confesión usada en la Religión Católica tiene bien conocidas propiedades terapeúticas y es, ciertamente, una especie de psicoterapia; ¿cómo podemos impedir a miembros de nuestro grupo de control que utilicen tales facilidades, como muy posiblemente harán?.
Otro problema que puede surgir es el siguiente. El psicoanálisis puede tener éxito porque las teorías de Freud son correctas; puede también salir bien por contener ciertos elementos, sin ninguna relación con las teorías de Freud, que son benéficos para los pacientes neuróticos, tales como una atención simpática por parte del analista, una oportunidad para el paciente de discutir sus problemas, un buen consejo dado por el analista, etc. A esto lo llaman partes «no específicas» de la psicoterapia; no específicas porque no se derivan de una teoría particular sobre neurosis o tratamiento sino que son comunes a toda clase de tratamientos psiquiátricos y no se reducen a un tipo particular de terapia. ¿Cómo podemos distinguir entre efectos producidos por causas específicas y no específicas?. La respuesta parece ser: administrando un tipo de tratamiento placebo a los miembros del grupo de control, es decir, dándoles una clase de tratamiento relativamente inocuo, que prescinda de todas las partes teóricamente relevantes e importantes del tratamiento derivadas de la teoría psicoanalítica. El tratamiento placebo es considerado como absolutamente esencial en las pruebas clínicas de específicos, porque una sustancia inocua administrada como un placebo en condiciones en que el paciente espera algún efecto, da generalmente efectos muy fuertes, debido a la sugestionabilidad del enfermo. De hecho, a veces los efectos del placebo son tan fuertes como los mismos efectos de la medicina, sugiriendo que ésta no produce un efecto específico en la enfermedad en cualquier caso.
Mucho de esto puede ser cierto en ensayos de tratamiento para psicoterapia y, por consiguiente, un grupo de control placebo es realmente esencial si la prueba debe ser tomada muy seriamente. Pero es difícil designar un tratamiento que cumpla las funciones del placebo de no contener ninguna de las partes específicas del tratamiento experimental, pero que sea al mismo tiempo aceptable como inocuo para los pacientes implicados. No es imposible idear tales tratamientos placebo, pero obviamente precisan mucha reflexión y experiencia.
Hay muchas otras dificultades, pero sólo nos ocuparemos de la que es a menudo sugerida como extremadamente importante por los psicoanalistas. El problema implicado es ético: ¿cómo podemos realmente justificar la ocultación de un tratamiento acertado a los pacientes del grupo de control, por nuestra simple curiosidad científica?. Esta pregunta, naturalmente, asume que el tratamiento va a tener éxito, cuando lo que realmente tratamos de hacer es comprobar si lo tiene o no lo tiene. La suposición de que el tratamiento es acertado simplemente porque ha sido muy usado no es poco común en Medicina. Hasta hace muy poco la eficacia de las unidades de cuidados intensivos para ciertos propósitos era indiscutible, pero luego algunos críticos empezaron a poner en duda la utilidad del sistema y sugirieron que el cuidado ordinario en el domicilio del paciente podía ser igual de eficaz. Las pruebas clínicas tuvieron la feroz oposición de los partidarios del sistema de unidades de cuidados intensivos, basándose en que negárselo a los pacientes del grupo de control pondría sus vidas en peligro. Eventualmente, el experimento se hizo, y se descubrió que las unidades de cuidados intensivos no eran ciertamente mejores, sino, más bien, ligeramente peores, por lo que se refiere a salvar vidas, que el tratamiento ordinario en el domicilio del paciente. Una vez que un particular método de tratamiento ha sido hallado eficaz por las pruebas clínicas, puede ser contrario a la ética negárselo a los pacientes; mientras sea cuestionable si produce efecto alguno o incluso si produce efectos negativos, es decir, que haga empeorar al enfermo, como se ha sugerido del psicoanálisis, no puede haber ningún problema ético. De hecho, lo que puede decirse es que es antiético NO someter un nuevo método de tratamiento a pruebas médicas adecuadas, porque si no se hace así, ineficaces y posiblemente peligrosas clases de tratamiento pueden ser infligidas a los enfermos. Además el uso generalizado de tales métodos puede impedir la emergencia de nuevos y mejores métodos, y la puesta en marcha de investigaciones que lleven al descubrimiento de tales métodos.
Antes de volver a una consideración de las pruebas clínicas que han sido llevadas a cabo en años recientes para establecer los éxitos y fracasos relativos de la psicoterapia y el psicoanálisis, será interesante ocuparnos de un típico caso histórico aducido por Freud en apoyo de su pretensión de que el psicoanálisis es una técnica de éxito exclusivo para tratar a pacientes mentales. Debe observarse, no obstante, que Freud informó, de hecho, sobre muy pocos casos, y generalmente, sin dar suficientes detalles que permitieran llegar a conclusión alguna sobre su éxito. Informaciones vitales son a menudo ocultadas, basándose en motivos de confidencialidad, y no hay nunca un seguimiento que permita ver si el enfermo obtuvo, o no, un beneficio duradero del análisis. La historia del Hombre Lobo es, aquí, de un interés particular, porque es habitualmente citada como uno de los más notables éxitos de Freud, y él mismo así lo creía. Sesenta años después de su tratamiento por Freud, el Hombre Lobo fue interrogado durante un largo período de tiempo por un psicólogo y periodista austríaco, Karin Obholzer, y el libro que resultó de esas entrevistas es de un interés absorbente para quien desee juzgar por sí mismo las pretensiones de Freud. Debe recordarse que Freud publicó sólo seis historias de casos extensos, y no analizó él mismo más que cuatro de los casos en cuestión.
El Hombre Lobo derivó su nombre de un sueño extensamente analizado por Freud:
Soñé que era de noche y que estaba acostado en mi cama. Mi cama estaba instalada con las patas hacia la ventana; enfrente de la ventana había una hilera de viejos nogales. Sé que era invierno cuando tuve ese sueño, y era de noche. Subitámente la ventana se abrió por sí sola, y me quedé horrorizado al ver unos cuantos lobos blancos que estaban sentados encima del gran nogal enfrente de mi ventana. Había seis o siete de ellos. Los lobos eran completamente blancos, y parecían más zorros o perros pastores, pues tenían largas colas como los zorros y sus orejas enhiestas como los perros cuando escuchan algo atentamente. Atemorizado de ser comido por los lobos, chillé y me desperté.
El paciente tuvo ese sueño a la edad de cuatro años, y de él dedujo Freud la causa de su neurosis. Según Freud, el sueño ha sido inspirado por una experiencia de la primera infancia, que fue la base para los temores de castración del paciente; a la edad de dieciocho meses, había caído enfermo de malaria y durmió en la alcoba de sus padres en vez de en la de su nodriza, como de costumbre. Una tarde, «él contempló un coito a tergo, tres veces repetido», en el que pudo ver «los genitales de su madre así como el órgano de su padre». En la interpretación que Freud hace del sueño en esta escena, los lobos blancos representan la ropa interior de los padres.
Según Freud, esta escena originaria produjo un deterioro en las relaciones del paciente con su padre. El se identificó con su madre, la mujer cuyo estado «castrado» observó a tan temprana época de desarrollo. No obstante, el paciente reprimió sus inclinaciones homosexuales, y esta compleja condición se manifestó con el mal funcionamiento de la zona anal. «El órgano con el cual su identificación con las mujeres, su pasiva actitud homosexual. hacia los hombres podía expresarse por sí mismo era la zona anal. Los desarreglos en el funcionamiento de esa zona habían adquirido una significación de impulsos femeninos de ternura, y los retuvieron también durante su posterior enfermedad». Se supuso también que esto era la causa de las largas y continuadas «dificultades intestinales» del paciente, que impedían las evacuaciones espontáneas durante períodos de meses, en ocasiones. Fueron relacionados por Freud con las dificultades y problemas que el paciente tenía con el dinero:
En nuestro paciente, en ocasión de su posterior enfermedad, esas relaciones (con el dinero) fueron perturbadas hasta un grado particularmente severo y tal factor no fue el menor de los elementos en su falta de independencia y en su incapacidad para enfrentarse con la vida. Había llegado a ser muy rico gracias a legados de su padre y su tío; era obvio que concedía una gran importancia a ser considerado rico, y podía sentirse muy ofendido si era infravaluado en ese respecto. Pero no tenía ni idea de cuánto poseía, ni cuáles eran sus gastos, ni de cuánto dinero le quedaba.
El segundo problema que vio Freud fue la perturbada relación del Hombre Lobo con las mujeres; el Hombre Lobo se sentía atraído por las criadas y se enamoraba obsesivamente cuando veía a una mujer en cierta posición (la adoptada por su madre en la escena capital antes descrita). En conjunto, Freud concluyó que el Hombre Lobo sufría de neurosis obsesiva, y fue tratado por ese desarreglo así como por otros rasgos depresivos descritos en el libro de Freud. Después de cuatro años de análisis, y de un re-análisis llevado a cabo algún tiempo después a causa de un recrudecimiento de los síntomas, el Hombre Lobo fue dado de alta por Freud como curado. Pero poco tiempo después sintió la necesidad de un nuevo análisis y fue tratado por Ruth Mack Brunswick, durante cinco meses la primera vez, y luego, después de dos años, irregularmente durante varios más. Para los psicoanalistas, el tratamiento y su resultado están considerados como relevantes e impresionantes éxitos del psicoanálisis.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19


La base de datos está protegida por derechos de autor ©espanito.com 2016
enviar mensaje