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Cuestionario anual de salud-adulto (Atención Primaria /Consulta Largo Seguimiento)


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Programa de largo seguimiento de pacientes de cáncer pediátrico. Región de Murcia.

Cuestionario anual de salud-adulto (Atención Primaria /Consulta Largo Seguimiento)


Cuestionario anual de salud-Adulto

Nombre:………………………………………. Edad:………. Fecha:…………..

Dirección:………………………………………Población:………… CP:………

Ciudad:……………………. Provincia:……….................... País:……………….

Teléfonos de contacto: Fijo casa:……………………. Móvil:……………………

¿Con quién vive?......................................................................................................

Contacto en caso de emergencia:………………… Relación:……… Tlfno:……..

1.


Médico de Primaria

Médico Oncólogo

Nombre:

Nombre:

Centro de trabajo:

Centro de trabajo:

Dirección del centro:


Dirección del centro:

Teléfono:

Teléfono:


2. ¿Le gustaría que enviemos un informe acerca de su visita en la consulta de supervivientes?

- Médico Primaria  Si  No

- Médico Oncólogo  Si  No
3. ¿Le ha visto algún médico, ha estado hospitalizado o le han operado en el último año?

 Si  No Si es así, explique:…………………………………..


4. Indique toda la medicación que toma de forma regular:

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….


5. ¿Es alérgico a algo?  Si  No

Si es así, indique cuales son:……………………………………………………….

……………………………………………………………………………………...
6. ¿Se ha puesto alguna vacuna el año anterior?

 Si  No Si es así, indique cuales son:…………………………………….

……………………………………………………………………………………...
7. ¿Cuál es su estado civil?

 Soltero/a  Vive en pareja  Casado/a  Divorciado/a Viudo/a


8. Estudios:

¿Qué estudios está cursando en la actualidad?..........................................................

¿Cuál es el nombre del centro?..................................................................................

Indique los estudios que tiene hasta la actualidad:…………………………………

¿Tiene problemas de aprendizaje?  Si  No

Si es así, especifique:……………………………………………………..



9. Laboral:

¿Está trabajando en la actualidad?  Si  No

Actividad de la empresa:……………………………………………………………

¿Cuál es su ocupación y qué tareas desempeña?........................................................

……………………………………………………………………………………...

¿Cuántas horas semanales trabaja?.................

¿Desde cuándo está en este puesto de trabajo?........................................................

Indique trabajos anteriores y tiempo de permanencia en ellos:

Trabajo1.

Trabajo 2.

Trabajo 3.

¿Tiene algún problema en su trabajo?  Si  No

Si es así, indique cuáles son:………………………………………………………
10. ¿Tiene algún seguro médico privado?  Si  No

Indique cual:…………………………………………………………………........


11. ¿Presenta alguno de los siguientes problemas?

Sensación frecuente de cansancio/fatiga

 Si  No




Pérdida de peso inexplicable

 Si  No




Aumento de peso inexplicable

 Si  No




Fiebre inexplicable o sudor nocturno

 Si  No




Sarpullido o cambios en la piel

 Si  No




Cambios en lunar(es)

 Si  No

Ubicación:


Algún nuevo bulto, chichón, alguna nueva inflamación

 Si  No

Ubicación:

Aparecen moratones con facilidad

 Si  No




Dolores de cabeza frecuentes

 Si  No




¿Usa gafas?

 Si  No

Última revisión:


¿Usa lentes de contacto?

 Si  No




Problema de visión no se corrige con lentes

 Si  No




Problema de audición

 Si  No




¿Usa audífono?

 Si  No

Última revisión:


Frecuente congestión nasal, fiebre de heno o “alergia”

 Si  No




Problemas dentales

 Si  No

Última revisión:


Dificultad para tragar

 Si  No




Bulto en el cuello

 Si  No




Latidos del corazón rápidos o irregulares

 Si  No




Dolor en el pecho

 Si  No




Inflamación o hinchazón de los pies o las manos

 Si  No




Dificultad para respirar

 Si  No




Tos frecuente

 Si  No




Pitos al respirar

 Si  No




Pérdida del apetito

 Si  No




Náuseas o vómitos frecuentes

 Si  No




Acidez estomacal frecuente

 Si  No




Dolor abdominal frecuente o intenso

 Si  No




Diarrea frecuente

 Si  No




Estreñimiento frecuente

 Si  No




Sangre en las heces

 Si  No




Dolor o escozor al orinar

 Si  No




Necesidad de orinar con frecuencia

 Si  No

 Sólo por la noche

Sangre en la orina

 Si  No




Problemas sexuales

 Si  No




Acaloramientos

 Si  No




Dolor de articulaciones o huesos

 Si  No

Ubicación:


Dolor frecuente en los músculos

 Si  No

Ubicación:


Otro dolor frecuente

 Si  No

Ubicación:


Temblores en las manos

 Si  No




Problemas de coordinación

 Si  No




Ataques, convulsiones

 Si  No




Mareos

 Si  No




Problemas con la memoria

 Si  No




Frecuente sensación de preocupación/ansiedad

 Si  No




Frecuente sensación de tristeza/decaimiento

 Si  No




Cambio de humor frecuentes

 Si  No




Dificultad para dormir

 Si  No




¿Consume drogas ilegales?

 Si  No

Describe:


¿Fuma?

 Si  No

Edad de inicio:

Cig/sem:


¿Fuma puros/pipa?

 Si  No

¿Con qué frecuencia?

¿Mastica tabaco o lo frota contra las encías?

 Si  No

¿Con qué frecuencia?

¿Ha fumado alguna vez?

 Si  No

¿Cuánto tiempo?

Fecha en la que lo dejaste:



¿Fuma alguien en casa?

 Si  No




¿Bebe cerveza, vino, licor?

 Si  No

Bebidas/día


¿Cómo valoraría usted su salud generalmente?

 Excelente  Muy Bueno  Bueno  Aceptable  Malo


12. Durante las 4 semanas anteriores:

Duermo bien por la noche

Nunca Rara vez De vez en cuando

La mayoría del tiempo Siempre



Cuando me despierto, me siento descansado

Nunca Rara vez De vez en cuando

La mayoría del tiempo Siempre



Tengo suficiente energía

Nunca Rara vez De vez en cuando

La mayoría del tiempo Siempre



Mi fatiga interfiere con mis actividades diarias

Nunca Rara vez De vez en cuando

La mayoría del tiempo Siempre



¿Cuántas veces se despierta durante la noche?

0 1 2 3 4 o más

¿Cuántas horas duerme durante la noche?

 Menos de 4  De 4 a 5  De 6 a 7  8 o más

Su dolor corporal era:

Nada Muy suave Suave Moderado Severo Muy severo

Frecuencia del dolor:

Nunca Rara vez De vez en cuando

La mayoría del tiempo Siempre



13. ¿Hace ejercicio o practica deportes?

 No


Rara vez

 De 1 a 2 veces a la semana:  < de 30 min.  30 a 60 min.  > de 60 min.

 3 o más veces a la semana:  < de 30 min.  30 a 60 min.  > de 60 min.

14. Durante el año pasado, ha tenido usted o ha tenido su esposa/compañera algún aborto espontáneo, feto sin vida o aborto?

 Si  No

Si es así, describa el estado del embarazo:…………………………………….

 Embarazada actualmente (FUR/FP:……………..)

 Nacido (fecha:………… peso de nacimiento:…………sexo:………..

Cesaria:  Si  No Parto prematuro:  Si  No

 Aborto espontáneo  Aborto  Nacimiento sin vida
15. ¿Durante el año pasado, ha cogido en adopción a algún niño?

 Si  No Si es así, especifique:…………………………………….


16. ¿Ha sido diagnosticado durante el año anterior alguien en su familia de alguna de las siguientes enfermedades?







Familiar

Edad

Cáncer

 Si  No







Diabetes

 Si  No







Alta Presión

 Si  No







Enfermedad Renal

 Si  No







Infarto

 Si  No







Embolia

 Si  No







Cirugía Cardíaca

 Si  No








13. ¿Tiene algún otro problema médico o preocupación acerca de su salud que no esté reflejado en el cuestionario?

 Si  No Si es así, especificar:…………………………………………

…………………………………………………………………………………..

14. ¿Hay algún otro aspecto relacionado con su salud que le preocupa o que desearía que supiéramos?

 Si  No Si es así, especificar:…………………………………………...

…………………………………………………………………………………….

15. ¿Quién completó este cuestionario?

 Usted (paciente)

 Madre

 Padre


 Otro (especificar)


16. Lengua oficial de la persona que rellena el cuestionario:

 Español

 Inglés

 Árabe


 Otra (especificar)


SÓLO PARA PACIENTES FEMENINOS.

17. ¿Has tenido la regla en el último año?

 Si  No Si es así: ¿Cuál es la fecha de su última regla?.................

¿Con qué frecuencia son sus ciclos? Cada…………días ¿Cuántos días le duran las reglas? …………días Su ciclo es:  Regular  Irregular

Su flujo menstrual es:  Leve  Moderado  Abundante


18. ¿Le ha hecho un examen pélvico, citología o mamografía en el último año?

 Si  No Si es así, marque la fecha y el doctor:…………………………………..


19. ¿Toma usted anticonceptivos u otras hormonas?

 Si  No Si es así, especifique cual y el tiempo que lo toma:…………………….

…………………………………………………………………………………………
20. ¿Se hace usted autoexploración de mamas?

 No


 Si_ de vez en cuando

 Si_ una vez al mes


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Custionario para realizar anualmente. Introducción de datos compartidos Atención Primaria / Hospital en OMI / Selene / BENTO

Más información sobre el programa: 968369031 (Dr. Juan Antonio Ortega García) juan.ortega@carm.es / (Dr. Jose Luís Fuster Soler) josel.fuster@carm.es






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