Consentimiento informado familiares y/o testigos de ex prisioneros/as sobrevivientes de villa grimaldi

______ de _____________________ 2014

El Listado de ex prisioneros/as sobrevivientes de Villa Grimaldi en la Página web de la Institución es una iniciativa de ex prisioneras y prisioneros del Cuartel Terranova y de socias/socios de la Corporación Parque por la Paz Villa Grimaldi, y tiene como objetivo la construcción de un listado, lo más amplio posible, de las personas que estuvieron prisioneras en Villa Grimaldi, en tanto centro clandestino de secuestro, tortura y exterminio, llamado Cuartel Terranova por los organismos represivos de la dictadura.

Además, esta nómina busca incorporar a todos aquellos ex detenidos políticos que deseen participar, ya sea personas que fueron llevadas a Villa Grimaldi brevemente, así como aquellos que estuvieron por periodos más largos. Personas que ya han fallecido y que sus familiares den consentimiento. Jóvenes y niños que fueron llevados como rehenes. Niños en gestación de madres que estaban embarazadas en el momento de su detención. Finalmente, busca lograr una “reparación” simbólica al ser reconocidos como parte importante de la Memoria de este sitio.

1. 
   Estar en conocimiento de los objetivos del Proyecto “Listado de ex prisionero/as sobrevivientes de Villa Grimaldi”
   
2. 
   Ser familiar o testigo de un ex prisionera/o de Villa Grimaldi cuando funcionó como centro clandestino de secuestro, tortura y exterminio, durante la dictadura y que ha fallecido.
   
3. 
   Autorizo que su nombre sea publicado en la página web de la institución en la nómina de ex prisionero/as sobrevivientes (www.villagrimaldi.cl).
   

Firma / Nombre del/familiar o testigo _______________________________________________

Fecha nacimiento:

Fecha de defunción:

Cédula Identidad:

Nacionalidad:

Militancia al momento de su detención:

Fecha de detención:

Nombre personas detenidas con quienes estuvo en Villa Grimaldi:

Si fue testigo de detenidos desaparecidos o ejecutados en Villa Grimaldi y dio testimonio, por favor entregar los nombres:

tra información:

Su nombre estuvo en la Comisión Valech: Si No

Dio su testimonio al Archivo Oral de Villa Grimaldi: Si No

Nombre de familiar o testigo: …………………………………………………………………………………………

Vínculo con prisionera/o político: …………………………………………………………………………………

Contacto: