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Club andino ushuaia


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CLUB ANDINO USHUAIA




SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

ESCUELA HOCKEY SOBRE HIELO - TEMPORADA 2016



ALUMNO

Nombre:




Apellido:




Documento:




Fecha de Nac.:




Socio CAU Nº:

CATEGORIA:

_________________________________________________

Domicilio:

Calle:




Nro:




Dpto:




Ciudad:




Cod. Postal:




Teléfono:




Celular/Tel. Alternativo:




E-mail:




Notas:




INFORMACION MEDICA DEL ALUMNO:


  • Padece de alguna enfermedad que requiera de periódico tratamiento?____________________

  • Fue hospitalizado recientemente?________________________________________________

  • Toma medicamentos regularmente? Cuales?________________________________________

  • Tiene alguna limitación física o psíquica? Cual?_____________________________________


PADRE, MADRE o TUTOR

Apellido

Nombre:

DNI: Nº



CLUB ANDINO USHUAIA




Deslinde de Responsabilidad

Habiendo sido enterado detalladamente de la actividad que la Escuela Hockey s/ Hielo,

comprende , y de los riesgos que la práctica de la misma conllevan, autorizo al anteriormente citado como “Alumno” a participar de dicha Escuela organizada por el Club Andino Ushuaia y,

ACEPTO Y ME COMPROMETO A:



  1. Respetar y tolerar las reglas y procedimientos que se establezcan por razones de conducta y seguridad para el desarrollo de las clases y/o entrenamientos;

  2. Utilizar las protecciones requeridas durante el entrenamiento y/o competencia.

Doy garantía que el “Alumno” se encuentra en buen estado físico y no posee ninguna condición física ni psíquica que afecte su performance, o le impida practicar este deporte, o que pueda crear algún riesgo de daño en el futuro.



Declaro bajo juramento que he leído y entendido estos acuerdos de responsabilidad antes de firmarlos, y que al firmarlos desecho la posibilidad de ciertos reclamos en contra del CLUB ANDINO USHUAIA y/o los instructores o personal a cargo en nombre del citado club.
OBLIGACION DE PAGO. MONTO. FECHA. MORA AUTOMATICA. INTERESES.
Los Sres…………………………………….……..DNI Nº………………….DNI N°………………., asumen el compromiso de abonar la suma de pesos ………………en concepto de ……………………………………….………………………….El pago de la obligación será abonado…………………………………..……….. La falta de pago de la suma referenciada, en el fecha prevista, dará derecho al CLUB ANDINO USHUAIA, a no inscribir al alumno, en la temporada del año siguiente. Además esta facultado para el inicio de la acción judicial a los fines de hacer efectivo el crédito adeudado. La deuda devengará una tasa de interés mensual del tres por ciento (3 %), desde la fecha mora y hasta su efectivo pago. -

Firma:

Aclaración:

Fecha:

Si el solicitante es menor de 18 años, un padre o tutor deberá firmar lo siguiente:


Yo, __________________________________________, en mi carácter de padre/madre/tutor del solicitante detallado, acepto y me comprometo a cumplir los requisitos enunciados en nombre del solicitante, haciéndome cargo de los riesgos o peligros asociados con la escuela INICIAL PATINAJE SOBRE HIELO, y acepto y asumo voluntariamente le responsabilidad de lesión o pérdida y/o daños de bienes..

Firma

Aclaración

Lugar y fecha:

Ushuaia,






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