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Adenomioma polipoide atípico uterino


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Adenomioma polipoide atípico uterino
Dr. Jesús Lomas García, Dra. Ana De la Hera Magallanes, Dr. José Santos Salas Valién, Dr. Francisco Izquierdo García, Dra. María Asunción González Morán, Dra. Teresa Ribas Ariño.
Introducción.-
El adenomioma polipoide atípico uterino (adenomiofibroma polipoide atípico, atypical

polypoid adenomyoma) es una entidad nosológica infrecuente que acontece usualmente en mujeres jóvenes y que fue descrita inicialmente en 1981 por Mazur como una proliferación benigna de glándulas endometriales irregulares con metaplasia escamosa inmersas en un estroma con prominentes fibras de músculo liso. Estudios posteriores han demostrado que, en realidad, el estroma del APA contiene una mezcla de células musculares lisas, tejido fibroso y de células del estroma endometrial por lo que se ha sugerido que un término más adecuado sería el de adenomiofibroma polipoide atípico, al estar el estroma formado por una proliferación de leiomiocitos y miofibroblastos. En el adenomioma polipoide atípico uterino habría, pues, una proliferación benigna pero compleja de glándulas endometriales con un grado variable de atipia citológica y una proliferación de células de músculo liso.



Etiopatogenia.-
Es una lesión bastante infrecuente. Casi un 95% de las pacientes son premenopáusicas (media de edad de 39 años con rango de 38 a 40 años) y casi la mitad nulíparas (un 27% de las pacientes presentan una historia de esterilidad). El adenomioma polipoide atípico sólo ocurre ocasionalmente en mujeres postmenopaúsicas; por tanto, es una lesión de mujeres relativamente jóvenes (premenopáusicas).

Suele localizarse en la zona baja del cuerpo uterino o el istmo, aunque también se ha detectado en el endocérvix y en el fundus uterino.


Su patogénesis permanece aún sin aclarar. El hecho de asentar en el endometrio y la

íntima relación con sus glándulas y su estroma hace que el componente muscular pueda ser considerado por algunos autores como una metaplasia de células estromales endometriales. Asimismo, se ha apuntado que el adenomioma polipoide atípico uterino sería una proliferación no neoplásica, posiblemente secundaria a un estímulo estrogénico prolongado de una célula progenitora estromal y, de hecho, se han

descrito casos de adenomiomas polipoides atípicos asociados a terapia estrogénica de larga duración. Adicionalmente, la asociación del adenomioma polipoide atípico con hiperplasia compleja, sin y con atipia citológica, de endometrio, con el adenocarcinoma de la misma localización e incluso con adenocarcinomas endometrioides de ovario, ha sugerido que dicha lesión pudiera ser preneoplásica. Algunos casos comunicados se asociaban a síndrome de Turner. Molecularmente el APA comparte alteraciones con la hiperplasia endometrial compleja habiéndose comunicado la presencia de hipermetilación del promotor MLH-I con pérdida focal de la inmunotinción para MLH-I.
En los últimos años el adenomioma polipoide atípico se clasifica dentro de los tumores

mixtos (bifásicos) benignos uterinos , considerando que esta entidad sería bien de origen endometrial o bien una variante de pólipo endometrial con fibras musculares lisas (pólipos adenomiomatosos). En definitiva, el adenomioma polipoide atípico se considera una proliferación epitelial glandular (con atipia variable) y escamosa en un estroma de tejido fibromiomatoso.



Clínica.-
El adenomioma polipoide atípico uterino se considera benigno aunque en algunos casos

se ha visto que poseen un bajo potencial de malignidad y en otros está asociado a adenocarcinoma de endometrio. El adenomioma polipoide atípico puede mostrar varios grados de atipia glandular que abarca desde la hiperplasia hasta el carcinoma in situ. El problema principal del adenomioma polipoide atípico es que puede ser mal diagnosticado como adenocarcinoma con invasión del miometrio.


Clínicamente puede ser un pólipo asintomático que surge por el orificio cervical externo

(OCE) y que es descubierto durante una exploración rutinaria o bien mas a menudo, la paciente acude por hemorragia uterina anormal, esporádica o postcoital, dismenorrea o leucorrea; estas última smanifestaciones aparecen si el adenomioma polipoide atípico uterino está ulcerado, erosionado o sobreinfectado. En ocasiones el pólipo no es visible a través del OCE o está implantado en el fundus uterino y en estos casos suele ser una citología cervico-vaginal con atipia de células glandulares la que da la señal de alarma. Las pruebas de imagen (RMB, TAC, ECO) no ayudan demasiado al diagnóstico pues aportan tan sólo datos inespecíficos.



Anatomía patológica.-
En contraste con el adenomioma polipoide (que está constituido por glándulas rectas sin

atipia citológica), el adenomioma polipote atípico uterino posee una arquitectura compleja del componente epitelial glandular por lo que puede ser confundido con un adenocarcinoma de endometrio bien diferenciado. Por tanto, cuando las glándulas muestran una arquitectura regular y no hay atipias el diagnóstico es de adenomioma polipoide, mientras que si la arquitectura glandular es compleja y hay atipia puede ser un adenocarcinoma endometrial o un adenomioma polipoide atípico.


Adicionalmente, el adenomioma polipoide atípico puede coexistir o preceder a un

adenocarcinoma endometrial. Cuando se asocia a un adenocarcinoma se ha sugerido que puede existir una evolución desde un adenomioma polipoide atípico previo, cosa que, por otra parte, sería más frecuente en mujeres posmenopáusicas o en aquellas sometidas a estrogenoterapia de larga evolución.


Diversos estudios muestran un riesgo medio de carcinoma endometrial en mujeres con

APA del 8.8%, lo cual es considerablemente mas alto que las series comunicadas de pólipos endometriales (alrededor del 0.8% (aunque en otras series de mujeres de mas de 65 años subió al 32.6% (rango del 24 al 41%), aunque menor que el de la hiperplasia atípica en la que se ha descrito hasta un 45%


Macroscópicamente suele ser una masa polipoide solitaria bien circunscrita de pequeño tamaño (media de 2 cm de eje máximo con un rango entre 0.7 y 5.0 cm), de consistencia más o menos firme, pedunculada o sesil, y un color que varía entre el amarillo, el gris y el blanco. Asientan típicamente en el segmento inferior uterino de mujeres premenopáusicas y, más rara vez en endocérvix o fundus.
Microscópicamente en el APA a bajo aumento se observa una arquitectura lobulada que

está constituido por una proliferación celular bifásica (dos componentes): epitelial y estromal:


- componente epitelial = proliferación de glándulas de tipo endometrial ramificadas y agrupadas con un

grado variable de complejidad arquitectural y con una ligera o moderada atipia citológica y actividad

mitótica; se ven (90%) mórulas intraluminales de metaplasia escamosa obliterando las luces glandulares

y, en ocasiones, con necrosis central, adoptando una distribución simétrica y proporcionada en relación

con el estroma; mas rara vez puede estar presente un patrón cribiforme, una severa atipia citológica o

algunos focos que se asemejan a un adenocarcinoma endometrial bien diferenciado


- componente mesenquimal = hay bandas o haces de células de músculo liso mezcladas con

miofibroblastos; estas bandas están entrelazadas y rodean y se yuxtaponen a las glándulas pero no se

condensan alrededor de ellos no existiendo una verdadera desmoplasia; estas células mesenquimales

pueden exhibir atipia (generalmente ligera a moderada) con actividad mitótica (igual o menos de 2-3

mitosis por 10 HPFs), aunque sin mostrar las tendencias características de un sarcoma
El adenomioma polipoide atípico es característicamente no invasivo con un borde bien

circunscrito en especímenes de histerectomía aunque en ocasiones puede infiltrar en miometrio superficial.


En definitiva, hay glándulas endometriales situadas en el estroma endometrial y

proliferación de células de músculo, exhibiendo grados variables de hiperplasia y atipia. Estos datos pueden hacer pensar en un adenocarcinoma endometrial bien diferenciado con invasión miometrial.


Se ha propuesto dividir los casos de adenomioma polipoide atípico en base a las

características del componente epitelial (atipia citológica) en, alto grado histológico y bajo grado histológico y por tanto clasifican dichas lesiones en 2 categorías, adenomioma polipoide atípico

convencional y adenomioma polipoide atípico de bajo potencial maligno. El adenomioma polipoide

atípico de bajo potencial maligno sería, pues, un subgrupo (45%) que muestra una arquitectura glandular lo suficientemente compleja como para cumplir criterios de carcinoma bien diferenciado (aspecto de carcinoma endometrial in situ) y con capacidad para comportarse de forma localmente agresiva y con mayores posibilidades de recurrencia. Esta clasificación tiene implicaciones terapéuticas ya que se recomienda excisión local acompañada de seguimiento posterior, incluso con enfermedad recurrente o persistente en los casos de adenomioma polipoide atípico convencional, mientras que en los casos de adenomioma polipoide atípico de bajo potencial maligno, se aconseja la histerectomía, ya que existe riesgo aunque mínimo, de desarrollar un adenocarcinoma bien diferenciado de endometrio.


Inmunohistoquímica.-

A pesar de que la diferencia entre un adenomioma polipoide atípico uterino y un

carcinoma invasivo es importante desde el punto de vista de estrategia de tratamiento (viabilidad de la conservación de la posibilidad de reproducción), a veces puede ser muy difícil. Adicionalmente, los estudios inmunohistoquímicos han demostrado que los componentes del estroma en el adenomioma polipoide atípico y en el adenocarcinoma pueden mostrar marcadores similares, incluidas la actina del músculo liso, desmina, receptores de estrógeno, receptores de progesterona y CD34, lo que subraya la limitada utilidad posible de la inmunohistoquímica en el diagnóstico diferencial. Por tanto, desde el punto de vista inmunohistoquímico el adenomioma polipoide atípico no difiere mucho del adenocarcinoma de endometrio bien diferenciado, con receptores positivos a SMA, Desmina, CD 34, CAM5.2, estrógenos y progesterona.
Recientemente se ha propuesto el uso del marcador CD10 para diferenciar entre el

adenomioma polipoide atípico y el carcinoma endometrial, ya que la mayoría de los carcinomas mioinvasivos son CD10+ en las células estromales que rodean íntimamente a las glándulas mioinvasivas, mientras que las células del estroma miofibromatoso del adenomioma polipoide atípico suelen ser CD10-. El componente morular del adenomioma polipoide atípico es intensamente positivo para CD10 y puede

ser usado como control interno. Contrariamente al adenomioma polipoide atípico se ha visto que las neoplasias de músculo liso uterino (incluyendo el leiomioma celular y el leiomiosarcoma) pueden ser CD10+ en grado variable. En definitiva, en el estroma miofibromatoso una falta total de expresión de CD10 o una pérdida del patrón en flecos sugiere el diagnóstico de adenomioma polipoide atípico. En ocasiones la interpretación puede ser confusa por la coexistencia de focos de glándulas carcinomatosas.
Los datos principales de la inmunohistoquímica del APA podemos resumirlos ení:

- componente glandular endometrial:

- AE1/AE3 +

- CAM 5.2 +

- RE +

- RP +


- componente mesenquimal:

- actina de músculo liso +

- desmina +

- otros marcadores de músculo liso +

- CD34 + (grado variable)

- CD10 -


Diagnóstico diferencial.-
El diagnóstico diferencial debe incluir, al menos, el adenocarcinoma endometrial, las

adenomiosis versus adenomioma tipo endometroide, los pólipos endometriales y los tumores müllerianos mixtos, en especial el adenosarcoma mülleriano de bajo grado.


El principal problema de diagnóstico diferencial del adenomioma polipoide atípico se

presenta en legrados endometriales ya que se parece mucho a un adenocarcinoma bien diferenciado de endometrio con invasión miometrial por las glándulas con distorsión de su arquitectura, presencia de metaplasia escamosa y la íntima mezcla de glándulas endometriales y músculo liso. La edad premenopáusica, la distribución homogénea de las glándulas y la ausencia de desmoplasia alejan esta posibilidad. En las muestras de legrado, el adenomioma polipoide atípico tambien puede ser confundido con la hiperplasia compleja de endometrio pero el componente estromal de la hiperplasia es estroma endometrial y no músculo liso. Otras posibles confusiones al analizar legrados son el adenosarcoma, adenofibroma y el carcinosarcoma, siendo a menudo el diagnóstico difícil. En piezas de histerectomía, el diagnóstico diferencial se plantea con lesiones tipo adenofibroma-adenosarcoma. La naturaleza muscular lisa del estroma es la clave del diagnóstico en estos casos (en la adenomiomatosis el estroma es típicamente miomatoso).



Tratamiento.-
El tratamiento depende básicamente de la edad de la paciente y de sus deseos reproductivos. Puede valorarse un tratamiento conservador en cuatro etapas mediante resectoscopio, el cual, podría ser considerado como una modificación del tratamiento conservador del carcinoma endometrial en estadio IA. La primera etapa consiste en la extirpación del adenomioma polipoide atípico. A continuación se elimina el endometrio adyacente, después, en una tercera etapa el miometrio subyacente y finalmente se toman múltiples muestras endometriales. Por otro lado, si el deseo gestacional está cumplido o se trata de mujeres menopaúsicas, la histerectomía es mejor opción. Los tratamientos médicos usados tienen un carácter coadyuvante y se fundamentan en la hipótesis del estímulo estrogénico prolongado como factor causal del adenomioma polipoide atípico. Entre los fármacos que se han probado se incluyen los gestágenos y los análogos de la Gn-RH, con buenos resultados hasta la fecha.

Pronóstico y evolución.-
De forma general el pronóstico es excelente y se acepta que el pronóstico y el riesgo de

recurrencia parecen depender exclusivamente del tipo de tratamiento y no de características intrínsecas del adenomioma polipoide atípico. Así, un 25-45% (media del 30%) de las mujeres tratadas con tratamiento conservador (polipectomía y legrado) desarrollan recurrencia o persistencia de la lesión, que, de todas formas, rara vez progresa a adenocarcinoma; el subgrupo de adenomioma polipoide atípico con bajo potencial maligno puede ser capaz de mostrar una conducta mas agresiva (60%) pero no posee una evidente conducta maligna. No se han documentado recurrencias tras histerectomías, así como tampoco se han descrito casos de evolución mortal a partir de un adenomioma polipoide atípico aunque sí hay casos de transformación maligna sin repercusiones para la supervivencia de la paciente.



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