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1. Consideraciones generales 5 Consideraciones clínicas previas 6


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ÍNDICE
Autores 2

Agradecimientos 3

Prólogo 4

1. Consideraciones generales 5

2. Consideraciones clínicas previas 6

3. Terminología obstétrica 10

4. Riesgo Perinatal 11

5. Consecuencia de los riesgos 12

6. Identificación de los factores de riesgo 20

A) Riesgos clínicos 20

1) Factores sociodemográficos 21

2) Antecedentes reproductivos 21

3) Antecedentes médicos 22

Hipertensión arterial 23

Cardiopatías 24

Diabetes 25

Patologías respiratorias 26

Patologías hematológicas 27

Cambios músculo-esqueléticos 28

4) Embarazo actual 29

Eclampsia y preeclampsia 30

Placenta previa y acretismo placentario 31

Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR) 32

Embarazo ectópico 32

Complicaciones tromboemólicas de la gestación 33

B) Riesgos laborales 35

1) Riesgos físicos 40

Carga física 40

Posturas 41

Radiaciones 45

Vibraciones 47

Ruido 49


Temperaturas extremas 50

2) Riesgos químicos 52

Metales 54

Disolventes 55

Pesticidas 56

Gases anestésicos 56

Cauchos 57

Productos farmacéuticos 57

3) Riesgos biológicos 58

Toxoplasmosis 60

Rubéola 61

Parvovirus 62

Varicela 63

4) Riesgos ambientales 63

5) Procedimientos industriales 64

7. Bibliografía 65




AUTORES
El presente documento ha sido elaborado por el grupo de trabajo “Riesgo laboral y embarazo”, constituido al efecto en la sede de la SEGO y formado por:


      • Dr. Javier Cerrolaza Asenjo.

(Coordinador)

      • Dr. Luis T. Mercé Alberto.

(Secretario)

      • Dra. Paloma Pozuelo Sánchez.

(Vocal)

      • Dr. Emilio Jardón Dato.

(Médico inspector y especialista en medicina del trabajo).

AGRADECIMIENTOS


      • Dr. Fernando Álvarez-Blázquez Fernández.

      • Dra. Mª Dolores Carbajo Sotillo.

      • Dra. Mª Rosario Valero Muñoz.

      • Dra. Mª Jesús Terradillos García.

      • Dr. Javier Sáinz González.

      • Dr. Juan A. Martínez Herrera.

      • Dña. Consuelo Catalán de Ocón Cadenas.

      • D. Guillermo Cossío Ruiz.


PRÓLOGO
El embarazo debe considerarse ad initium como una situación fisiológica y por lo tanto cabría pensar que la mujer puede realizar toda su actividad sin cortapisa alguna. A nadie se le escapa sin embargo que el hecho de gestar supone una sobrecarga y por lo tanto hay probabilidades de que aparezcan durante la misma enfermedades que subyacían y que no dieron la cara. Es el hecho de la diabetes y la hipertensión. Para mujeres que, teniendo enfermedades, estaban compensadas en estado basal, la gestación puede suponer el punto de inflexión de la descompensación. Ambas pueden precisar de una incapacidad temporal durante el embarazo.

Un segundo aspecto de la problemática viene dado por el proceso de génesis del embrión. Durante el primer trimestre, cuando se están formando los órganos, es harto conocido que un determinado grupo de noxas pueden actuar sobre él, produciendo teratogénesis y dañándolo seriamente, dando origen a malformaciones del aparato que en el momento de actuar la agresión se estuviese constituyendo. Procede por lo tanto evitar a la mujer el contacto con estos agentes nocivos si es que los tuviera en el trabajo habitual. La tendencia inherente a los ginecólogos es la de ser largos con el reposo y facilitar a la mujer el mismo mediante bajas laborales, cuestión que parece razonable pues al fin y al cabo embarazos no hay muchos en nuestro país y la perdida del producto gestacional es una situación muy lamentable. Pero habida cuenta de que el embarazo es muy largo parece razonable dar unas recomendaciones para estas situaciones. Es el objetivo del nuevo Documento SEGO que presentamos y que me satisface prologar. Entiéndase bien que son unas recomendaciones y que por lo tanto la palabra final la tendrá el evaluador de la patología, pero creemos que el disponer de unos ejes a los que tener como referencia, debe ser bienvenido.

Nuestro agradecimiento a los autores por aportar sus conocimientos, trabajo y tiempo a la realización de este informe y mi deseo ferviente que os sea útil a todos los agentes implicados

FDO. José M. Bajo Arenas

Presidente de la SEGO

Madrid, Enero de 2.008







1. CONSIDERACIONES GENERALES
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) considera que el nacimiento de un niño sano no es, aunque lo parezca, un hecho casual. Es el resultado de un sinfín de cuidados, atenciones y medidas prodigadas con generosidad y profesionalidad.
El embarazo no es una enfermedad, sino un aspecto más en la vida de una mujer que, en muchos casos, debe compaginar con su vida laboral. Es aquí donde, en ocasiones, pueden surgir ciertos inconvenientes, tanto para ella como para el futuro hijo, y es entonces cuando el embarazo se hace de riesgo. En este momento un trabajo que se realizaba sin dificultad se hace nocivo.

El hecho de considerar la situación de la mujer trabajadora embarazada como “especialmente sensible” se recoge en distintas legislaciones internacionales. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) desde su fundación en 1919 y con posterioridad, en 1.997, ha venido incluyendo dicha protección como una de las recomendaciones a sus países miembros como se recoge en la Directiva del Consejo de Europa 92/85/CEE, de 19 de octubre relativa a las medidas para promover la mejora de la salud y seguridad en el trabajo de la mujer trabajadora y, previamente, la Directiva Marco 89/391/CEE de 12 junio de 1.989 en su Artículo 15.


En España la Ley 39 / 1.999 de 5 de noviembre para la conciliación entre la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras ha venido a modificar parcialmente la Ley General de la Seguridad Social, ampliando las prestaciones económicas del sistema e incluyendo entre éstas la prestación económica por riesgo durante el embarazo. Previamente, la Ley 31/1.995 de 8 noviembre de prevención de riesgos laborales contempla, en su Artículo 26, la obligación empresarial de identificar aquellos riesgos que puedan ser peligrosos para la salud de las trabajadoras o del feto.
En otras ocasiones, es el embarazo patológico por causa clínica el que interfiere en el desarrollo laboral provocando la posible ausencia al trabajo de la mujer, es decir, provocando la incapacidad temporal.
Por fin, en ocasiones, ambas circunstancias, riesgo específico laboral y riesgo genérico clínico, pueden coincidir. Interesa determinar el predominio de cada uno de dichos factores.
La legislación española en materia de Seguridad Social tiene establecidas dos prestaciones económicas diferentes (subsidios) para cada una de estas posibles situaciones en que es necesaria la ausencia de la mujer de su puesto de trabajo. Cuando la situación es achacable a la situación clínica del embarazo (riesgo genérico) puede ser, dependiendo además de los requerimientos del puesto de trabajo, susceptible de incapacidad temporal. Cuando la situación es achacable a la existencia de un agente nocivo en el trabajo (riesgo específico) se debe valorar como riesgo durante el embarazo. En los casos en que coincidan ambas situaciones debe ser valorada la predominancia del factor clínico o laboral y establecer la prestación correspondiente.
Se hace necesario identificar la valoración médica y laboral que predomina en cada caso y determinar la actuación más conveniente desde el punto de vista laboral. Bien entendido que, ante una mujer trabajadora y embarazada deben ser valorados los requerimientos del puesto de trabajo, la situación clínica y los riesgos que pueden ser asumidos. Al final lo que se demanda es determinar si se aconseja a la mujer que deje o no de realizar su trabajo y en este caso determinar la causa de dicha medida.
El presente documento se elabora a petición del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) para que sirva de orientación, tanto a los médicos del INSS como a los del Servicio Público de Salud, a la hora de definir cuáles son las condiciones que afectan a una posible determinación del riesgo durante el embarazo.
2. CONSIDERACIONES CLÍNICAS PREVIAS
Todo retraso o cese de la menstruación de más de 10 días en una mujer sana, en edad reproductora y con ciclos regulares y espontáneos debe considerarse embarazo, mientras no se demuestre lo contrario.

La confirmación del embarazo se realiza por la detección de la gonadotropina coriónica humana (hCG) en la sangre o la orina. En la sangre, la hCG se hace detectable a partir de la falta, esto es, dos semanas después de la concepción; en la orina la hCG se hace detectable a partir de la quinta semana de amenorrea por métodos de detección de la reacción antígeno-anticuerpos.


Un porcentaje elevado (aproximadamente el 80 %) de las malformaciones que se presentan en el recién nacido son de causa desconocida, y solo en un 18-20% de los casos es posible establecer una relación causa-efecto clara. En un 70 %, aproximadamente, de todos los defectos congénitos conocidos se establece la relación etiológica con un factor teratógeno ambiental.
Es un hecho conocido que en la mayoría de los embarazos no se presentan patologías. Este hecho se corrobora con los resultados epidemiológicos como el de Aranda, que analiza los embarazos y nacimientos durante un año en la Comunidad Andaluza, encontrando que el 65 % de los embarazos no presentó patología y el 90% de recién nacidos fueron normales. Pero no debemos olvidar que el embarazo es una etapa de gran vulnerabilidad tanto para la madre como para el hijo que se está desarrollando. Durante este periodo se producen cambios físicos y psíquicos.
Dentro de los factores que causan anomalías hay que distinguir entre mutágeno, que causa alteraciones del ADN, y teratógeno, que causa anomalías en el feto.
A pesar de que a menudo son bien conocidas las causas de las malformaciones congénitas, conocer la fuente de las mismas para paliar el problema es a veces una tarea difícil.
A principios de los años 60 se identificó un factor ambiental, el fármaco talidomida, responsable de graves defectos congénitos por reducción de extremidades. Este descubrimiento puso de manifiesto que los defectos congénitos no sólo eran producidos por causas genéticas sino que existían también agentes ambientales que actuaban como potenciales factores de riesgo para el desarrollo embrionario/fetal humano. De ahí surge el concepto de teratógeno, definido como cualquier factor ambiental capaz de causar una anomalía en la forma o en la función actuando sobre el desarrollo embrionario o fetal. La Teratología es la rama de la ciencia que estudia las causas, mecanismos y patrones del desarrollo anormal.
Las causas de las anomalías congénitas suelen dividirse en:


      • Factores genéticos.

      • Factores ambientales.

Cuando éstas actúan juntas se denomina herencia multifactorial.


Los factores genéticos son los más importantes numéricamente, y representan un tercio de los defectos de nacimiento y el 85% de las causas conocidas. Pueden ser causadas por alteración en los procesos de mitosis y meiosis, aberraciones cromosómicas (6-7 % de los cigotos).
Respecto a los factores ambientales, aunque el embrión humano está bien protegido en el útero, ciertos agentes ambientales pueden causar alteraciones del desarrollo como consecuencia de la exposición materna a los mismos. Los factores ambientales causan el 7-10 % de las anomalías congénitas.
Un teratógeno es cualquier agente que produce una anomalía congénita o aumenta la frecuencia de una anomalía en la población. En ocasiones pueden simular trastornos genéticos, por ejemplo cuando se ven afectados dos o más hijos de unos mismos padres normales. En este caso es importante el principio: “no todo lo que es familiar es genético”.
Por otro lado es bien conocida la diferente sensibilidad del feto en los distintos periodos embrionarios y la variación del efecto teratogénico que se puede producir según el momento de actuación de los agentes. En la siguiente tabla se ven los momentos de mayor sensibilidad del los distintitos órganos al efecto teratogénico.


 

PERIODO EMBRIONARIO

 

 

PERIODO FETAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

E

M

A

N

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ÓRGANO

3

 

4

 

5

 

6

 

7

 

8

 

12

 

16

 

20




36

 

38

SNC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CORAZÓN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EXTREMIDADES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OÍDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OJOS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DIENTES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PALADAR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GENITALES EXTERNOS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Periodo de mayor sensibilidad

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Periodo de menor sensibilidad

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tras la fecundación y hasta el final del embarazo (37 a 40 semanas) son múltiples las fases, desde la celular hasta la embrionaria o fetal, por las que va pasando el nuevo ser. En cada una de dichas fase se produce una diferente sensibilidad a los efectos nocivos de los teratógenos.


En ocasiones se provoca la propia imposibilidad de la gestación y en otras se perturba la evolución normal de la forma, función etc. del órgano o los órganos diana.
Al final de la segunda semana de vida queda constituido el embrión con sus tres capas germinativas e implantadas. Según la mayoría de los embriólogos, el final del periodo embrionario y el inicio del periodo fetal se producen a las diez semanas. En estos momentos el embrión-feto tiene una longitud cercana a los 4 cm.
La SEGO aconseja que la edad gestacional se mida desde el primer día de la última regla normal. Dado que la fecundación tiene lugar, aproximadamente, dos semanas de media más tarde (que es cuando se produce la ovulación), la edad embrionaria (tiempo de vida real del zigoto) presenta un decalaje de dos semanas menos que el tiempo de amenorrea.
Teniendo en cuenta la creciente precocidad de las ecografías, la “edad gestacional” se utiliza como sinónimo de “tiempo de amenorrea” pero no de “edad de embrión”.
En términos clínicos la “edad gestacional” se mide con diferentes criterios basados en hallazgos ecográficos:


HALLAZGO O CRITERIO ECOGRÁFICO

EDAD GESTACIONAL

Saco gestacional

5 semanas

Saco gestacional con saco vitelina

5,5 semanas

Saco gestacional, embrión de < 5,5 mm. con latido cardiaco

6 semanas

Embrión / Feto de > 5 mm. (Medición de la longitud)

6 a 12 semanas

Medición de cabeza fetal

12 a 32 semanas

Longitud del Fémur

12 a 32 semanas

Cuando el feto tiene más de 25 semanas y gracias a la medición de diferentes partes fetales con ecografías, es factible calcular el tamaño y peso del feto. Se considera apropiado para la edad gestacional un peso entre el percentil 10 y el 90. Por debajo o por encima de estos límites se considera que el feto es pequeño o grande.




EDAD GESTACIONAL

PERCENTIL 10

PERCENTIL 50

PERCENTIL 90

25

490

660

889

26

568

760

1016

27

660

875

1160

28

765

1005

1322

29

884

1153

1504

30

1020

1319

1706

31

1171

1502

1928

32

1338

1702

2167

33

1519

1918

2421

34

1714

2146

2687

35

1919

2383

2959

36

2129

2622

3230

37

2340

2859

3493

38

2544

3083

3736

39

2735

3288

3952

40

2904

3462

4127




3. TERMINOLOGÍA OBSTÉTRICA
A lo largo de este trabajo se van a mencionar una serie de términos que creemos necesario identificar o definir. En este sentido seguimos a la Organización Mundial de la Salud (OMS), que en la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10), publicada en 1.993, establece los siguientes términos:
Peso al nacer: es la primera medida del peso del recién nacido (durante la primera hora de vida). Según dicho concepto se clasifica el peso de los recién nacidos en:


      • Bajo peso al nacer: < 2.500 gr.

      • Muy bajo peso al nacer: < 1500 gr.

      • Extremadamente bajo peso al nacer: < 1000 gr.

      • En las estadísticas perinatales se excluyen todos aquellos de menos de 500 gr.


Edad de la gestación: la duración de la gestación se mide desde el primer día del último periodo menstrual normal. Se expresa en días completos o en semanas completas. Así, los acontecimientos que ocurren del 280 a los 286 días completos después del comienzo del último periodo menstrual normal se considera que ocurren en la semana 40ª de la gestación. Según este concepto se clasifican en:


      • Nacido a término: nacidos desde la semana 37ª a menos de la 42ª completa (259 a 293 días).

      • Nacido pretérmino: nacidos de menos de 37ª semanas completas (menos de 259 días).

      • Nacido postérmino: nacidos más allá de la semana 42 completa (más de 294 días).


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